12心脏骤停后综合征治疗进展
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对心脏骤停的患者实施体外心肺复苏模式与传 统心肺复苏方式相比，更能提高患者短期和长期的 存活时间和生活质量。
但目前对ECPR的临床研究证据仍不充分，因此 新近心肺复苏指南并没有将ECPR纳入常规运用范畴。
循环支持
血流动力学优化早期目标
CVP达到8～12 mmHg， 平均动脉压（MAP）为65～90 mmHg， SCVO2＞70%， 血红蛋白＞8g/dl， 乳酸盐＜2 mmol/l 尿量＞0.5ml/kg/h（在亚低温治疗时可能 有所升高） 氧供指数＞600mL · min-1 · m-2
–PCI联合亚低温治疗与单独PCI治疗相比，患者 的死亡率减低了40%，神经系统的预后也显著 改善。
对于ROSC后的STEMI患者如果持续昏迷则 提示可能具有冠脉的多支血管病变，在PCI基础 上应给予通气，主动脉内球囊反搏术（IABP）及 血管升压药物治疗。
• 心电图检查没有ST段抬高并不能排除冠状动 脉闭塞，因此对于院外心脏骤停ROSC后的 患者推荐使用冠脉造影。
–是导致患者死亡的独立危险因素。
PCAS至少包括四个组成部分
–心脏骤停后脑损伤， –心脏骤停后心功能障碍， –缺血—再灌注损伤 –持续存在的诱发病变。
成人生命链
心搏骤停后脑损伤
脑血管自动调节 受损、脑水肿(有 限）、缺血后神 经变性
病理生理
昏迷、惊厥、肌 阵挛、认知障碍、 持续性植物状态 与脑死亡，继发 性帕金森病，还 包括脑皮质卒中， 脊髓卒中
病理生理
临床表现
治疗
系统性缺血再灌注损伤
SIRS、血管调节 受损、血液凝固 性增加、肾上腺 抑制、组织氧输 送和利用受损、 对感染的耐受性 下降
进行性组织低氧 /缺血、低血压、 心血管性虚脱、 发热、高血糖、 多器官衰竭、感 染
早期血流动力学 最优化、静脉输 液、血管加压剂、 高容量血液滤过、 控制体温、控制 血糖、使用抗生 素治疗感染
心脏骤停后综合征 治疗进展
内江市第一人民医院 急诊急救部 王宗林
ROSC率已显著提高（40%~60%）。
心脏骤停患者的院内死亡率并未减低，即使恢复自主 循环的患者的死亡率仍高达67%。
• 心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest
syndrome，PCAS）
–心脏骤停自主循环恢复后异常的病理生理学状 态。
重症监护
监测项目
O动脉导管
O脉搏血氧饱和度
一
O连续心电监护
般
O中心静脉压
监 测
重
O中心静脉血氧饱和度
症
O体温（膀胱、食道）
O尿量
监
O动脉血气分析
测
O血清乳酸盐
O血糖、电解质、血细胞
O胸片
血流动力学
O超声心动图
监测
O心输出量（无创/肺动脉导管）
脑监测
O脑电图 O CT或MRI
最佳MBP：与心搏骤停的持续时间有关 脑灌注压=MBP-颅内压 MBP在65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归[1]
治疗性低体温、 早期血流动力学 最优化、气道保 护及机械通气、 控制抽搐、控制 氧合（SPO294%96%）、支持治 疗
临床表现
治疗
心搏骤停后心肌功能不全
整体性运动机能 减退（心肌顿 抑）、急性冠脉 综合征（ACS）
心输出量下降、 低血压、心律失 常、心血管性虚 脱
AMI血管成形、 早期血流动力学 最优化、静脉输 液、正性肌力药、 主动脉球囊反搏、 左心辅助装置、 体外膜氧合
• 治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗 的基本规范
• 还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意 义的特殊措施，强调治疗的时间敏感性
心脏骤停后管理的最初目的
优化心肺功能和重要器官的灌注。
转运患者到能进行综合性心脏骤停后治疗(急性冠脉介 入治疗、神经学治疗、目标导向治疗和低温治疗)的医 院或重症监护室。
resuscitation. Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004, 24(3):269-271
亚低温治疗
亚低温治疗是目前唯一证实对脑保 护有效的措施。
对院内任何心脏骤停ROSC后昏迷 的患者均应亚低温治疗。
尽早予以32℃～34℃的亚低温治疗， 时间应持续12~24 h。
[1]吴騑等. 乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究. 中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-271 [2]Wang W, et al. Changes of tumor necrosis factor-α and the effects of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral
Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35.
溶栓治疗
对于因肺动脉栓塞引发的心脏骤停患者可能有效， 但目前尚无证据证实或否认其在其他原因引起心跳 骤停患者中的作用。
Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 –3013.
治疗（1）
体外膜肺氧合（ECMO）
2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征
脑灌注压 CPP= MAP-ICP
提高MAP的水平能够减轻心脏骤停后的 大脑缺氧和无复流现象
[1] Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35
治பைடு நூலகம்（2）
心脏骤停后低血压的一线干预措施是 通过静脉补液以改善右心室充盈压。
静脉补液未能达到预期的血液动力学 目标的情况下可以考虑使用血管活性药物， 并尽快行超声心动图检测。
如果心脏射血分数（EF）在心脏骤停 后72 h后仍持续降低，同时EF＜45%提示患 者预后不良
• 循环支持设备：
– 主动脉内球囊反搏装置。 – 经皮心肺转流术 – 体外膜式人工氧合法 – 经胸廓辅助人工心脏
血管内导管降温
Medivance Artic Sun Thermo Suit System
亚低温机制：
①降低脑的代谢水平，减低氧耗，改善并 恢复能量供给
②抑制氧自由基产生，减轻氧化应激损伤 ③下调炎症介质的产生和炎症细胞的集聚， 减轻炎症损伤
④减低神经细胞及心肌细胞凋亡。
亚低温治疗
诱导：静脉注射预冷的液体（0.9%的盐水 或者林格氏液30 ml/kg）或传统的冰袋包裹法。 另外，需要加用神经肌肉阻滞镇静以防止寒战的 发生，并能促进初期降温。
–不主张预防性应用抗心律失常药物。
• 经皮冠脉介入治疗及溶栓
–急性冠脉综合征是诱发心脏骤停的最常见原因
–最短时间内对患者进行12导联心电图检测，明 确是否有急性ST段抬高的出现。
–对ACS或STEMI的患者，应尽早给予PCI或溶栓 的治疗手段进行治疗，不能因患者处于昏迷状 态或应用亚低温治疗而延误。
病理生理
临床表现
治疗
持续性病理状态
心血管病（AMI /ACS)；肺疾病 （COPD，哮喘); 脑血管意外;肺栓 塞;中毒；感染; 低血容量（出血、 脱水）
随病因而异
病理生理
临床表现
根据病人情况和 伴随的心搏骤停 后综合征进行疾 病特异性介入治 疗
治疗
治疗
• 治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停 后综合征的各种病理生理学异常
治疗（1）
维持6~8mL/Kg预测体重的VT及吸气 平台压≤30mmH2O可以减少呼吸机相关 性肺损伤107。因为低VT（6 mL/kg）通气 与肺不张发生率的增高相关，因此就要考虑 使用PEEP及其他的 “肺复张策略”程序。
控制通气10 ～12次/min，维持PaO2： 40～45 mmHg 或PETCO2 ：35～40 mmHg）
心脏骤停的病因治疗及预防再发。
心脏骤停后管理的后续目的
控制体温以提高存活率和神经功能恢复。 识别、治疗急性冠脉综合征(ACS)。 优化机械通气以减少肺损伤。 支持器官功能，减少多器官损伤。 客观评价恢复的预后。 对存活患者进行康复治疗。
治疗（1）
1. 一般治疗措施及监护 2. 呼吸支持 3. 循环支持 4. 亚低温治疗 5. 控制血糖 6.神经系统保护性用药及其预后判断
• 心脏骤停后的心律失常的治疗
–一般采用传统的抗心律失常药物和电疗法，同 时需要防治电解质平衡紊乱。
–在室性心律失常发生时考虑使用胺碘酮。
–在抗心律失常药物使用过程中应避免加重心脏 骤停患者低血压和心肌收缩力下降。
–对于因心律失常而导致心脏骤停的患者在适当 的时候可以考虑安置心脏起搏器和植入型心律 转复除颤器
维持阶段：具有连续体温反馈功能的体内 或体外降温装置以维持目标体温，并避免体温显 著波动。
复温：一般推荐0.25℃～0.50℃/h的缓慢 复温。
替奈普酶治疗并不能改善患者30 d的生存率，同 时对于患者的ROSC，24 h生存率，出院率和神经系统预 后也无明显影响。
更为重要的是，替奈普酶治疗组患者颅内出血的 发生率显著增加。
肝素在CPR过程中不允许被使用，糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂及抗血小板药物在急诊PCI治疗中同样需要避 免使用。
CVP：一般控制在8-12cmH2O为宜 某些持续性病理状况可能导到致CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再 灌注可引起血管内血容量的不足
早 给予何种液体(晶体或胶体)，证据尚不充分
期
平均动脉压
血
流
中心静脉压
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
化
血红蛋白浓度与血细胞比容
SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认
. of a defect in systemic oxygen utilization. Chest. 1992;102:1787–1793
尿量：一般维持在0.5 mL·kg-1·h-1 亚低疗法：1mL·kg-1·h-1(尿量) 乳酸盐清除率：受惊厥、大量运动、肝功能障碍及亚低温影响
早
期
平均动脉压
血
中心静脉压
流
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
血红蛋白浓度与血细胞比容
化
HGB：理想浓度尚未确定 挪威发表的心搏骤停处理草案中建议HGB是90-100 g／L
早
期
平均动脉压
血
中心静脉压
流
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
血红蛋白浓度与血细胞比容
化
治呼疗吸（支1）持
在缺血再灌注阶段，吸入氧 分数（FiO2）的水平既要能够满 足氧供的需求，同时要避免过度 通气所导致的自由基损害作用。
静脉氧过多现象：CPR后尽管组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度
却有升高，在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见[1]
机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损
早
期
平均动脉压
血
中心静脉压
流
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
血红蛋白浓度与血细胞比容
化
[1]Rivers EP, et al, Alexander ME, Nowak RM. Venous hyperoxia after cardiac arrest: characterization
自主循环恢复后，应该尽可 能减低FiO2，以维持动脉血氧饱 和度≥94%的水平即可。
[1]Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 –3013.
早
期
平均动脉压
血
中心静脉压
流
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
血红蛋白浓度与血细胞比容
化
[1]Sunde K, et al. Draegni T, Steen PA. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73:29 –39.
但目前对ECPR的临床研究证据仍不充分，因此 新近心肺复苏指南并没有将ECPR纳入常规运用范畴。
循环支持
血流动力学优化早期目标
CVP达到8～12 mmHg， 平均动脉压（MAP）为65～90 mmHg， SCVO2＞70%， 血红蛋白＞8g/dl， 乳酸盐＜2 mmol/l 尿量＞0.5ml/kg/h（在亚低温治疗时可能 有所升高） 氧供指数＞600mL · min-1 · m-2
–PCI联合亚低温治疗与单独PCI治疗相比，患者 的死亡率减低了40%，神经系统的预后也显著 改善。
对于ROSC后的STEMI患者如果持续昏迷则 提示可能具有冠脉的多支血管病变，在PCI基础 上应给予通气，主动脉内球囊反搏术（IABP）及 血管升压药物治疗。
• 心电图检查没有ST段抬高并不能排除冠状动 脉闭塞，因此对于院外心脏骤停ROSC后的 患者推荐使用冠脉造影。
–是导致患者死亡的独立危险因素。
PCAS至少包括四个组成部分
–心脏骤停后脑损伤， –心脏骤停后心功能障碍， –缺血—再灌注损伤 –持续存在的诱发病变。
成人生命链
心搏骤停后脑损伤
脑血管自动调节 受损、脑水肿(有 限）、缺血后神 经变性
病理生理
昏迷、惊厥、肌 阵挛、认知障碍、 持续性植物状态 与脑死亡，继发 性帕金森病，还 包括脑皮质卒中， 脊髓卒中
病理生理
临床表现
治疗
系统性缺血再灌注损伤
SIRS、血管调节 受损、血液凝固 性增加、肾上腺 抑制、组织氧输 送和利用受损、 对感染的耐受性 下降
进行性组织低氧 /缺血、低血压、 心血管性虚脱、 发热、高血糖、 多器官衰竭、感 染
早期血流动力学 最优化、静脉输 液、血管加压剂、 高容量血液滤过、 控制体温、控制 血糖、使用抗生 素治疗感染
心脏骤停后综合征 治疗进展
内江市第一人民医院 急诊急救部 王宗林
ROSC率已显著提高（40%~60%）。
心脏骤停患者的院内死亡率并未减低，即使恢复自主 循环的患者的死亡率仍高达67%。
• 心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest
syndrome，PCAS）
–心脏骤停自主循环恢复后异常的病理生理学状 态。
重症监护
监测项目
O动脉导管
O脉搏血氧饱和度
一
O连续心电监护
般
O中心静脉压
监 测
重
O中心静脉血氧饱和度
症
O体温（膀胱、食道）
O尿量
监
O动脉血气分析
测
O血清乳酸盐
O血糖、电解质、血细胞
O胸片
血流动力学
O超声心动图
监测
O心输出量（无创/肺动脉导管）
脑监测
O脑电图 O CT或MRI
最佳MBP：与心搏骤停的持续时间有关 脑灌注压=MBP-颅内压 MBP在65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归[1]
治疗性低体温、 早期血流动力学 最优化、气道保 护及机械通气、 控制抽搐、控制 氧合（SPO294%96%）、支持治 疗
临床表现
治疗
心搏骤停后心肌功能不全
整体性运动机能 减退（心肌顿 抑）、急性冠脉 综合征（ACS）
心输出量下降、 低血压、心律失 常、心血管性虚 脱
AMI血管成形、 早期血流动力学 最优化、静脉输 液、正性肌力药、 主动脉球囊反搏、 左心辅助装置、 体外膜氧合
• 治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗 的基本规范
• 还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意 义的特殊措施，强调治疗的时间敏感性
心脏骤停后管理的最初目的
优化心肺功能和重要器官的灌注。
转运患者到能进行综合性心脏骤停后治疗(急性冠脉介 入治疗、神经学治疗、目标导向治疗和低温治疗)的医 院或重症监护室。
resuscitation. Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004, 24(3):269-271
亚低温治疗
亚低温治疗是目前唯一证实对脑保 护有效的措施。
对院内任何心脏骤停ROSC后昏迷 的患者均应亚低温治疗。
尽早予以32℃～34℃的亚低温治疗， 时间应持续12~24 h。
[1]吴騑等. 乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究. 中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-271 [2]Wang W, et al. Changes of tumor necrosis factor-α and the effects of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral
Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35.
溶栓治疗
对于因肺动脉栓塞引发的心脏骤停患者可能有效， 但目前尚无证据证实或否认其在其他原因引起心跳 骤停患者中的作用。
Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 –3013.
治疗（1）
体外膜肺氧合（ECMO）
2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征
脑灌注压 CPP= MAP-ICP
提高MAP的水平能够减轻心脏骤停后的 大脑缺氧和无复流现象
[1] Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35
治பைடு நூலகம்（2）
心脏骤停后低血压的一线干预措施是 通过静脉补液以改善右心室充盈压。
静脉补液未能达到预期的血液动力学 目标的情况下可以考虑使用血管活性药物， 并尽快行超声心动图检测。
如果心脏射血分数（EF）在心脏骤停 后72 h后仍持续降低，同时EF＜45%提示患 者预后不良
• 循环支持设备：
– 主动脉内球囊反搏装置。 – 经皮心肺转流术 – 体外膜式人工氧合法 – 经胸廓辅助人工心脏
血管内导管降温
Medivance Artic Sun Thermo Suit System
亚低温机制：
①降低脑的代谢水平，减低氧耗，改善并 恢复能量供给
②抑制氧自由基产生，减轻氧化应激损伤 ③下调炎症介质的产生和炎症细胞的集聚， 减轻炎症损伤
④减低神经细胞及心肌细胞凋亡。
亚低温治疗
诱导：静脉注射预冷的液体（0.9%的盐水 或者林格氏液30 ml/kg）或传统的冰袋包裹法。 另外，需要加用神经肌肉阻滞镇静以防止寒战的 发生，并能促进初期降温。
–不主张预防性应用抗心律失常药物。
• 经皮冠脉介入治疗及溶栓
–急性冠脉综合征是诱发心脏骤停的最常见原因
–最短时间内对患者进行12导联心电图检测，明 确是否有急性ST段抬高的出现。
–对ACS或STEMI的患者，应尽早给予PCI或溶栓 的治疗手段进行治疗，不能因患者处于昏迷状 态或应用亚低温治疗而延误。
病理生理
临床表现
治疗
持续性病理状态
心血管病（AMI /ACS)；肺疾病 （COPD，哮喘); 脑血管意外;肺栓 塞;中毒；感染; 低血容量（出血、 脱水）
随病因而异
病理生理
临床表现
根据病人情况和 伴随的心搏骤停 后综合征进行疾 病特异性介入治 疗
治疗
治疗
• 治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停 后综合征的各种病理生理学异常
治疗（1）
维持6~8mL/Kg预测体重的VT及吸气 平台压≤30mmH2O可以减少呼吸机相关 性肺损伤107。因为低VT（6 mL/kg）通气 与肺不张发生率的增高相关，因此就要考虑 使用PEEP及其他的 “肺复张策略”程序。
控制通气10 ～12次/min，维持PaO2： 40～45 mmHg 或PETCO2 ：35～40 mmHg）
心脏骤停的病因治疗及预防再发。
心脏骤停后管理的后续目的
控制体温以提高存活率和神经功能恢复。 识别、治疗急性冠脉综合征(ACS)。 优化机械通气以减少肺损伤。 支持器官功能，减少多器官损伤。 客观评价恢复的预后。 对存活患者进行康复治疗。
治疗（1）
1. 一般治疗措施及监护 2. 呼吸支持 3. 循环支持 4. 亚低温治疗 5. 控制血糖 6.神经系统保护性用药及其预后判断
• 心脏骤停后的心律失常的治疗
–一般采用传统的抗心律失常药物和电疗法，同 时需要防治电解质平衡紊乱。
–在室性心律失常发生时考虑使用胺碘酮。
–在抗心律失常药物使用过程中应避免加重心脏 骤停患者低血压和心肌收缩力下降。
–对于因心律失常而导致心脏骤停的患者在适当 的时候可以考虑安置心脏起搏器和植入型心律 转复除颤器
维持阶段：具有连续体温反馈功能的体内 或体外降温装置以维持目标体温，并避免体温显 著波动。
复温：一般推荐0.25℃～0.50℃/h的缓慢 复温。
替奈普酶治疗并不能改善患者30 d的生存率，同 时对于患者的ROSC，24 h生存率，出院率和神经系统预 后也无明显影响。
更为重要的是，替奈普酶治疗组患者颅内出血的 发生率显著增加。
肝素在CPR过程中不允许被使用，糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂及抗血小板药物在急诊PCI治疗中同样需要避 免使用。
CVP：一般控制在8-12cmH2O为宜 某些持续性病理状况可能导到致CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再 灌注可引起血管内血容量的不足
早 给予何种液体(晶体或胶体)，证据尚不充分
期
平均动脉压
血
流
中心静脉压
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
化
血红蛋白浓度与血细胞比容
SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认
. of a defect in systemic oxygen utilization. Chest. 1992;102:1787–1793
尿量：一般维持在0.5 mL·kg-1·h-1 亚低疗法：1mL·kg-1·h-1(尿量) 乳酸盐清除率：受惊厥、大量运动、肝功能障碍及亚低温影响
早
期
平均动脉压
血
中心静脉压
流
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
血红蛋白浓度与血细胞比容
化
HGB：理想浓度尚未确定 挪威发表的心搏骤停处理草案中建议HGB是90-100 g／L
早
期
平均动脉压
血
中心静脉压
流
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
血红蛋白浓度与血细胞比容
化
治呼疗吸（支1）持
在缺血再灌注阶段，吸入氧 分数（FiO2）的水平既要能够满 足氧供的需求，同时要避免过度 通气所导致的自由基损害作用。
静脉氧过多现象：CPR后尽管组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度
却有升高，在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见[1]
机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损
早
期
平均动脉压
血
中心静脉压
流
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
血红蛋白浓度与血细胞比容
化
[1]Rivers EP, et al, Alexander ME, Nowak RM. Venous hyperoxia after cardiac arrest: characterization
自主循环恢复后，应该尽可 能减低FiO2，以维持动脉血氧饱 和度≥94%的水平即可。
[1]Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 –3013.
早
期
平均动脉压
血
中心静脉压
流
动
静脉血氧饱和度
力
学
尿量与乳酸盐清除率
优
血红蛋白浓度与血细胞比容
化
[1]Sunde K, et al. Draegni T, Steen PA. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73:29 –39.