肾上腺相关检查及临床意义(王志高)

卡托普利试验
适应症：原发性醛固酮增多症疑似患者无法耐受盐水 试验者。
方法：坐或站1小时后口服25mg/50mg卡托普利片。之 后继续保持坐位2小时直至检查结束。
抽血：服药前：血浆肾素活性；醛固酮；皮质醇； 服药后1小时：血浆肾素活性；醛固酮；皮质醇； 服药后2小时：血浆肾素活性；醛固酮；皮质醇。 结果分析：正常人卡托普利抑制后醛固酮常下降大于
。
二、血浆ACTH测定
ACTH是促进肾上腺合成和分泌皮质醇的垂体激素。 其分泌本身有昼夜节律，表现为晨８时最高，以后逐渐 下降，午夜最低的节律。ACTH虽不由肾上腺皮质产生， 但它是反映肾上腺皮质功能的很好指标，对肾上腺疾病 的诊断具有重要意义。
[正常值]
放免法： 8时：5.1 pmol／L～18.9 pmol／ L 16时：4.7 pmol／ L一16.2 pmol／L 0时 ：0 pmol／L一10.2 pmol／L
盐皮质激素 球状带 醛固酮
原醛
皮质区
糖皮质激素 束状带 皮质醇
Cushing
髓质区
性激素
网状带
脱氢雄酮 雌二醇
性征异常
儿茶酚胺激素
嗜铬细胞
肾上腺去 甲肾上腺
嗜铬细胞瘤
肾上腺分泌激素种类及作用
盐皮质激素：调节电解质与水盐代谢
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糖皮质激素：主要代表为可的松和氢化可 L的ore松m ip,s调um d节olo糖r sit 、amet脂con肪sect、etur和蛋白质的代谢 性激素：雄激素（脱氧雄酮）、雌二醇及 L少ore量m ip糖sum皮dolo激r si素t am,et但con分sect泌etur量少,生理意义不大. 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺激素: 肾Lore上m ip腺sum素dol和or si去t am甲et co肾nsec上tetu腺r 素
注意事项
循环中游离皮质醇较少，多数与皮质醇结合蛋白 (CBG)结合，CBG浓度的改变可以导致皮质醇的浓度改 变．
妊娠或口服避孕药时，由于血浆CBG水平增高，可 致血清皮质醇增高，临床无皮质醇增高表现，而严重 肝病和肾病综合征患者，因血清CBG减少致血皮质醇 浓度减低，临床无皮质醇减低表现．
苯妥英钠、水杨酸盐等能竞争性地与CBG结合，引 起血清皮质醇浓度下降
肾素是肾小球旁器产生的一种酶，可催化血管紧张素原 转化为血管紧张素1(Ag 1)。肾素的分泌受体液容量和电解 质的影响，在细胞外液容量降低、肾动脉压降低或肾小管内 钠离子浓度降低时，兴奋肾素分泌，反之抑制肾素分泌。
临床意义
(1)原发性醛固酮增多症PRA降低，立位时无分泌增加反应。 (2)高血压病、Batter综合征、肾性高血压、妊娠、肝硬化腹 水、肾素瘤等血PRA水平增高．
2．尿游离皮质醇(UFC)测定
体内的游离型和结合型皮质激素及它们的代谢产物90 ％以上从尿中排泄，未被蛋白白结合的部分包括葡萄糖醛 酸苷、硫酸酯和游离皮质醇都从尿排出．UFC测定对诊断高 皮质醇血症的患者有灵敏度高的优点．此组患者UFC与正常 人值几乎没有重叠，仅1％～2％可能有重叠，尿UFC排出与 血皮质醇呈正比。
(3)11—β羟化酶缺乏、17—α羟化酶缺乏、Liddle综合征 ，肾脏疾病、高钠饮食等PRA降低。
(4)某些药物如避孕药、雌激素、利尿剂等可至继发PRA增 高，盐皮质激素，甘草、心得安、甲基多巴、可乐定等可 抑制PRA，因此测定PRA前应停用这些药物。
3．血浆血管紧张素Ⅱ (AgⅡ)的测定
血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的重 要环节。AgⅡ是Ag1在肺经转化酶作用转变而来的。AgⅡ 有强烈的收缩血管作用，可使血压增高，同时兴奋醛固 酮的分泌。
手术、外伤、发热等应激时皮质醇浓度增高，应 激消除后恢复正常。
临床意义
(1)正常人的皮质醇值各点均在正常范围，表 现为早晨高、夜晚低的正常节律。 (2)单纯性肥胖者皮质醇水平可以正常，部分 患者晨8时血皮质醇水平升高，需借助小剂量 地塞米松试验鉴别． (3)库欣综合症的晨8时皮质醇明显升高，昼夜 节律消失，甚至下午和夜间皮质醇水平高于 晨8时． (4)肾上腺皮质功能减退症者，晨8时皮质醇浓 度明显减低，昼夜节律不明显或消失。
(3)肾上腺皮质功能减退者醛固酮分泌减少。
(4)选择性醛固酮减少者多由醛固酮合成酶缺陷或肾脏疾 病引起。
(5)口服避孕药或雌激素、利尿剂等可致血管紧张素原升 高、肾素活性增加和醛固酮分泌增多；使用心得安、甘 草、可乐定、利血平、甲基多巴、生胃酮等药物可抑制 醛固酮分泌。
2．血浆肾素活性(PRA)的测定
临床意义
(1)库欣病患者ACTH水平轻至中度增高或在正常高限 (22pmo[／L一88pmol／L),昼夜节律消失。库欣综合征患 者ACTH水平减低或正常，昼夜节律消失。
(2)异位ACTH综合征者， ACTH水平明显升高，可达220pmol ／1。
(3)垂体前叶机能低下患者ACTH减低，亦可正常(小于7.7 pmol／1)。
[方法] ：今日8AM到次晨8AM所有24小时尿标本，留尿时浓盐酸10ml防腐 ，同时使尿PH值在3.0以下。
[临床意义]嗜铬细胞瘤患者尿VMA水平增高，单项升高的诊断符合率约70 ％。
[注意事项]测定前48小时及留尿期间不宜进食有荧光反应的食物，如： 四环素、氯丙嗪、水杨酸、核黄素。应避免饮茶、咖啡、香蕉、桔子、 可可、巧克力、雪茄及外源性儿茶酚胺等以免影响结果。
临床意义
(1)原发性醛固酮增多症表现为血浆醛固酮明显增 高，增生性原醛立位时醛固酮明显增加。说明增生型 患者醛固酮对肾素血管紧张素反应增强，而醛固酮瘤 者．立位时增加不明显，甚至下降。
临床意义
(2)继发性醛固酮增多症如肾性高血压、Bartter综合征 、充血性心衰、肾病综合征、肝硬化腹水和肾素瘤等均 可引起继发性醛固酮增多，与原发性醛固酮增多症鉴别 有赖于血浆肾素活性和血管紧张素‖水平的测定。
3．尿17—羟类固醇(17—OH)和17—酮类固醇 (17—KS) 测定
17-OH为皮质醇和可的松的代谢产物，测定17-OH 可评价皮质醇和皮质素的分泌情况。17-KS在男性2/3 来自肾上腺，1/3来自睾丸，女性全部来自肾上腺。测 定17-KS主要反映肾上腺皮质功能。
[正常值]
17-OH 男 12.9-38.2umol/24h
30%；而原醛患者血醛固酮不受抑制。注意此试验可 能会有一定的假阴性。部分特发性醛固酮增生者，血 醛固酮水平可受抑制.
二、地塞米松抑制试验
1、隔夜地塞米松抑制试验 睡前(晚12：00左右)口服地 塞米松1mg，服药后禁食至第二天上午8：00，抽血测 血浆皮质醇。正常人及肥胖者，血浆皮质醇可抑制到
(3)测定前停用降压药物，禁食咖啡、巧克力、香焦、茶等影响测定的
二、24小时尿VMA的测定
[原理] ：香草扁桃酸(vanillylmandelic acid，VMA)是肾上腺素和去甲 肾上腺素的最终代谢产物，测定VMA可以反映体内儿茶酚胺的代谢水平 ，对肾上腺髓质功能亢进及伴有儿茶酚胺分泌增多的疾病有辅助诊断价 值。
[正常值]
成人 55umol／24h～345 umol／24h
临床意义
(1)UFC不受皮质醇结合蛋白（CBG）的影响，可以间接反 映血浆皮质醇水平． (2)库欣综合征UFC常明显增高，且不被小剂量地塞米松抑 制． (3)肾上腺皮质功能减退者UFC可明显减低，或接近正常． (4)单纯性肥胖的部分患者UFC可增高甚至明显升高，须做 地塞米松抑制试验鉴别。 (5)先天性肾上腺皮质增生者UFC减低。
[临床意义] 同“PRA测定”。
第二 肾上腺髓质激素的测定
一、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的测定
肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺统称要来自肾 上腺髓质，而去甲肾上腺素主要来自交感神经节后神经元轴突，来自肾 上腺者不到10％。
50μg/L以下，皮质醇增多症则不被抑制。用于鉴别 单纯性肥胖和皮质醇增多症。
2、小剂量地塞米松抑制试验 试验前日留24h尿测17-羟 类固醇，试验第1-2天分别每6h服地塞米松0.5mg，或 0.75mg，每8h1次，每天留24h尿测17-羟类固醇。正常 人或肥胖者，17-羟类固醇排出量明显减少，可下降至 2.5mg以下或为对照值的50%以下，而皮质醇增多症患 者则不受抑制。用于鉴别单纯性肥胖和皮质醇增多症 。
某些药物如氯丙嗪，氨基水杨酸、左旋多巴、酒精、甲基多巴可使测 定值升高，利血平，胍乙啶、神经性阻滞剂可使测定值减低
第三 部分功能检查 一、卡托普利试验
原理：正常生理情况下，卡托普利可通过抑制血管紧 张素I(AT-I)向AT-II的转换，而抑制醛固酮的分泌， 增加肾素水平，但对有自主分泌醛固酮的原醛症患者 ，卡托普利对醛固酮无明显抑制作用，因此，该方法 可用于区分原醛症和原发性高血压。方法：受试者早 上起来后取坐位或站立位至少1小时，后抽取皮质醇 、肾素、血管紧张素、醛固酮，然后服用卡托普利 25mg，然后患者取坐位1小时再抽血上述激素。临床 意义：正常人血浆醛固酮被抑制大于30%,肾素活性升 高；原醛症、醛固酮瘤患者血醛固酮仍保持在高水平 ，肾素活性处于抑制状态。（少数特醛症患者血浆醛 固酮可有下降）注意事项：在试验过程中可能出现血 压降低，密切监测血压变化。晚上卧床休息至早上7 时，起床后取坐位1小时至8时，护士抽血后口服卡托 普利25mg，然后继续再坐位1小时至9时，后再抽血。
女 12.1-30.8umol/24h
17-KS 男 16.3-40.3umol/24h
女 14.9-37.5umol/24h
临床意义
（1）17-OH和17-KGS主要来自皮质醇和11-去氧皮质醇， 由于特异性差，目前在诊断库欣综合征及皮质功能底下 时多直接测定血皮质醇和尿游离皮质醇。 （2）男性化型先天性肾上腺皮质增生17-KS和17-KGS水 平增高，17-OH多下降。 （3）皮质激素替代治疗的监测指标。 17-OH可测定皮质 醇的代谢产物，可作为皮质激素替代治疗的监测指标。
(4)艾狄森病者ACTH水平明显增高(可达160pmol／L)。
(5)单纯性肥胖： ACTH水平多正常，昼夜节律可出现紊乱 。
(6)先天性肾上腺皮质增生，P450C11、P450C21缺乏者ACTH 可明显升高。
三、盐皮质激素及肾素、血管紧张素的测定
1．血醛固酮测定
醛固酮是体内最主要的盐皮质激素。血醛固酮的 水平主要受肾素—血管紧张素系统和电解质的影响， 而ACTH对醛固酮的分泌影响较小。
3.大剂量地塞米松抑制试验 （过夜法）
原理：地塞米松是合成的强作用糖皮质激素， 正常情况下可抑制下丘脑CRH和垂体ACTH的分 泌，使尿及血皮质醇减少。用于鉴别由垂体瘤 所致皮质醇增多症还是由肾上腺瘤或癌以及异 位肿瘤所致的皮质醇增多症。
方法：试验日早上8时抽血，晚上12时口服地 塞米松8mg，次日晨8时抽血查ACTH和皮质醇。
[临床意义]
嗜铬细胞瘤患者血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平比正常人高5倍 以上，但结果正常或轻度偏高不能排除嗜铬细胞瘤的诊断。腔静脉插管 分段取血测肾上腺素和去甲肾上腺素有助于诊断。
[注意事项]
(1)抽血时宜放松、取半卧位，留置静脉导管，避免焦虑、静脉穿刺等 因素对结果的影 响。
(2)采得之血样须随即放入预冷的含还原剂的试管中，迅速分离血浆， 深低温保存。
肾上腺相关检查及临床意义
正常解剖
右侧呈三角形，左侧呈半月形，为 金黄色，约4-5克，长4-6cm，宽23cm，厚0.3-0.6cm，有完整的包膜.
动脉：每侧有三支动脉，分别为膈 下动脉、腹主动脉及肾动脉的分支
静脉：汇合成中心静脉，只有一支 右侧入下腔静脉，左侧入肾静脉。
肾上腺的组织学及生理功能
第一 肾上腺皮质激素的测定
一、皮质醇及其代谢产物的测定
1．血浆皮质醇测定
皮质醇是由肾上腺皮质束状带分泌的，呈 脉冲式分泌。正常情况下，皮质醇的分泌每日 有8个一10个高峰，这些分泌峰多集中在早晨 ，形成了皮质醇分泌的昼夜节律:早晨浓度高 ，夜间浓度低。因此，宜连续多次测定才能反 映肾上腺皮质的分泌功能．目前临床上多选择 晨8时-下午4时-0时分别采血测定．