学生健康档案表

父亲姓名
手机号码：_
母亲姓名：
手机号码：__
其它联络人：__
联系电话：__
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、你孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病□肾病□糖尿病
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、你孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾病 类 别
发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 肾病□ 糖尿病
□ 癫痫□ 脑炎□ 高血压
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□药物或食物过敏史____________________
□过敏药物及食物名称：_________________
□残障者请注明部位及级别：_______________________
家长签字：班主任签字：
石门楼中学
料
班级___________姓名性别____民族_____
出生年月日：___年月日
身分证号码：_________________________
籍贯：省___市_______县
通讯地址：___________________________________
家庭电话：
父亲姓名：手机号码：_
母亲姓名：手机号码：__
其它联络人：__联系电话：__
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它─请注明疾病名称___________________
_______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□手术史
手术名称：__________________________
______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□ 药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称：_________________
□ 残障者请注明部位及级别：_______________________
家长签字：班主任签字：
石门楼中学学生健康档案表
学
生
基
本
资
料
班级___________姓名
性别____民族_____
出生年月日：___年月日
身分证号码：_________________________
籍贯：省___市_______县
通讯地址：___________________________________
家庭电话：
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它─请注明疾病名称___________________
_____年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□手术史
手术名称：__________________________