湖北大学校医院体检表
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湖北大学校医院体检表
姓名 专业 民族 既往史
性别 学号 血型
出生日期
贴
一
户籍地 省 市(县)
寸
照
联系电话
片
吸 烟 吸烟年限： 年 吸烟量： 支/日
家族史
饮白酒 饮酒年限： 年 频率： 次/日 量： 两/次
身份证号 □□□□□□-□□□□□□□□-□□□-□
以 上 由 本 人详 细 填 写 全 部 内 容
左 视力
右 五
官 辨色
科 听力 左
左 矫正 视力
右
左 矫正 度数
右
嗅觉
米右
米 口吃
医生签字
其他
身高
外 脊柱
科
其他
cm 体重 关节
kg 皮肤 四肢吸道
心脏及血管 科
腹部器官 肝脏
其它 编号:
化验检查
mmHg 脉搏 脾脏
胸部透视
体检结论
次/分 医生签字
负责医师签字
（盖章）
体检医院(盖章)
备注
请双面打印！
体检日期 20 年
月
日
姓名 专业 民族 既往史
性别 学号 血型
出生日期
贴
一
户籍地 省 市(县)
寸
照
联系电话
片
吸 烟 吸烟年限： 年 吸烟量： 支/日
家族史
饮白酒 饮酒年限： 年 频率： 次/日 量： 两/次
身份证号 □□□□□□-□□□□□□□□-□□□-□
以 上 由 本 人详 细 填 写 全 部 内 容
左 视力
右 五
官 辨色
科 听力 左
左 矫正 视力
右
左 矫正 度数
右
嗅觉
米右
米 口吃
医生签字
其他
身高
外 脊柱
科
其他
cm 体重 关节
kg 皮肤 四肢吸道
心脏及血管 科
腹部器官 肝脏
其它 编号:
化验检查
mmHg 脉搏 脾脏
胸部透视
体检结论
次/分 医生签字
负责医师签字
（盖章）
体检医院(盖章)
备注
请双面打印！
体检日期 20 年
月
日