不同定位方法在气胸患者双腔管定位中的效果比较

不同定位方法在气胸患者双腔管定位中的效果比较
刘志永;李荣江;丁翠青;姚长青;严香菊;王忠义
【摘要】目的比较3种定位方法在气胸患者双腔支气管导管(double-lumen endotracheal tube,DLT)定位中的应用效果.方法选择需行左侧DLT插管的气胸手术患者152例,随机分为支气管气囊测压法(position by bronchial cuff pressure,PP)组、传统听诊法(position by stethoscopy,PS)组和纤维支气管镜定位法(position by fiber optic bronchoscopy,PF)组,分别使用PP法、PS法和PF 法对DLT进行定位.另选择非气胸胸科手术患者48例为非气胸(non pneumothorax,NP)组,使用传统听诊法定位.比较各组位置准确率、定位耗时和插管并发症.结果 PP组位置准确率高于PS组,PF组位置准确率高于PS组和NP组(P ＜0.05).PS组、PF组和NP组定位耗时长于PP组,PS组和PF组定位耗时长于NP组(P＜0.05).4组气管隆突和支气管黏膜损伤、术后声嘶、咽痛等并发症差异均无统计学意义(P＞0.05).结论气胸可能会降低PS法的定位成功率并增加定位耗时,左支气管PP法比PF法或PS法更具有临床实用性.
【期刊名称】《河北医科大学学报》
【年(卷),期】2016(037)004
【总页数】3页(P459-461)
【关键词】气胸;插管法,气管内;定位标记
【作者】刘志永;李荣江;丁翠青;姚长青;严香菊;王忠义
【作者单位】哈励逊国际和平医院麻醉科,河北衡水053000;衡水卫生学校解剖学教研室,河北衡水053000;哈励逊国际和平医院疼痛科,河北衡水053000;哈励逊国
际和平医院麻醉科,河北衡水053000;哈励逊国际和平医院疼痛科,河北衡水053000;哈励逊国际和平医院麻醉科,河北衡水053000
【正文语种】中文
【中图分类】R561.4
气胸是胸外科较为常见的手术病种，其手术比例逐年增高。

双腔支气管导管(double-lumen endotracheal tube,DLT)是气胸手术常用的气道工具，其在肺隔离、单肺通气方面存在较大优势，而其定位技术是实现其功能的重要环节，但常用方法存在耗时较多、准确率欠佳等不足。

气胸患者多存在功能残气量降低或肺功能受损，因而氧储备和缺氧耐受性较差，故对DLT插管及定位耗时较其他患者更为严格。

本研究旨在探索更为适合气胸患者的DLT定位方法，现报告如下。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

随着临床外科对单肺通气技术的需求增加，单肺通气技术也随之发展，目前应用较为广泛的为DLT插管技术和支气管封堵器技术。

2种技术在临床应用中各有优缺点，由于DLT相对单腔气管导管质地硬，直径较为粗大，增加了插管难度且易造成一定的气道损伤，术后可能会出现声嘶、咽喉疼痛等气管插管并发症；加之术中压迫、摩擦以及大量液体转移等因素可造成气道水肿，对术后继续呼吸支持而需更换为单腔气管导管的患者更易遭受二次损伤，甚至可出现气道丢失等紧急事件；同时DLT插管技术亦不适用于气道存在解剖结构异常和困难气道患者[7-8]，且因导管型号过少而对于气管支气管直径过细或年龄过小的患者出现无相应型号导管可用的情况；而支气管封堵器的出现部分解决了这些问题[9-10]，使困难气道患者在清醒下经口或经鼻插管亦可实现肺隔离，甚至可对某一肺叶实施单独隔离。

支气管封堵器对患者的刺激和损伤均较DLT轻，降低了围术期出现不良事件的概率[11]。

但支气管封堵器并不适用于肺内损伤不明、大出血或需反复吸引等的患者[11]，因
此对需紧急行肺隔离患者，DLT依然具有明显优势。

气胸多见于肺大泡破裂及胸外伤患者。

治疗常为传统开胸、腋下小切口开胸、电视胸腔镜手术等，其多使用DLT实现单肺通气和肺萎陷。

目前已出现多种定位方法
如FOB直视定位、听诊定位、导管阻力定位法、旁路CO2波形定位法等。

尽管FOB直视定位仍为定位技术的“金标准”，但因其存在操作过于复杂、耗时较长、费用较为昂贵等弊端，在临床并未得到广泛应用。

然而气胸或胸外伤本身可能会影响传统听诊法定位的准确性并增加定位耗时，本研究中，NP组和PS组均采用PS 法定位，定位耗时分别为(76.33±13.72) s和(111.16±12.98) s，位置准确率分别
为70.8%和50.0%，而导管位置不良则多为导管插入过深，其原因可能是由于肺
膨胀不全、胸廓内声音传导以及肺组织受损而产生的声学改变导致了对导管位置产生误判，同时亦增加了定位耗时并降低了定位准确率。

PP法的基本原理为气囊在
不同直径的管腔内移动时其压力会产生相应的变化从而为判断导管位置提供了间接的依据[12]，同时也可在术中对导管位置实现不间断的监测。

虽然此方法对气管-
支气管解剖结构异常的患者存在一定的应用局限性[2]，但其定位时间显著短于PF 法和PS法，且其定位准确率仅略低于PF法，但仍明显高于PS法，这对需紧急
实现单肺通气的临床情形则更具有重要意义。

由于PP法定位时其气囊是充气状态，导管移动时可能会对气管-支气管黏膜造成损伤，虽然在本研究中与其他各组相比，隆突、支气管黏膜损伤及术后咽痛、声嘶的发生率差异无统计学意义，但因受到伦理学限制，本研究并未对支气管套囊下的黏膜进行观测，其损伤情况尚有待进一步观察。

左侧DLT临床应用较为广泛。

孙传玉等[13]研究发现，左侧DLT的实际定位准确率为70.0%，远高于右侧DLT的57.4%，其中右上肺支气管开口堵塞是右侧DLT 定位失败的最主要原因。

与左侧DLT不同，右侧DLT的定位需使导管侧开口与右上肺支气管开口相吻合，然而由于个体差异，同时支气管气囊与开口距离是固定的，
因此可增加右侧DLT的定位耗时，并增高定位失败率。

而因右主支气管较短，以及右支气管气囊宽度较小，因此右侧支气管导管更易受到体位变动或手术牵拉的影响而发生移位。

韩亚升等[14]研究发现由仰卧位变换为侧卧位后，左侧DLT位移发生率为30.0%，显著低于右侧DLT的47.5%。

基于以上原因，同时左侧DLT具有较大的安全范围[15]，故左侧DLT已成为管型选择的首选。

因此，本研究采用左侧DLT，具有较高的临床代表性和实用性。

综上所述，FOB技术虽为当前定位技术的“金标准”，但其自身存在局限性，因此寻求成本更为低廉、安全迅捷、可靠的非可视定位方法仍然具有重要价值。

在气胸或其他胸外伤患者中，PS法的定位耗时和失败率均相应增加，而基于气管-支气管解剖结构原理的PP法对定位左侧DLT具有超短的定位耗时以及较高的定位准确率，在临床应用中具有较高的实用价值。

【相关文献】
[1] 尧银光,吴炜,羊丽丽,等.左支气管内径值对双腔支气管导管型号选择的指导作用[J].中国基层医药,2014,21(3):326-328.
[2] 刘志永，丁翠青.气囊测压法在左侧双腔支气管导管定位中的应用[J].中国煤炭工业医学杂
志,2013,16(12):1943-1945.
[3] 朱艳萍,潘红,孙艳阳,等.一次性压力传感器在人工气道气囊压力监测中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(12):1123-1125.
[4] 王明全,颜渊.双腔支气管导管听诊定位与纤支镜定位的插管深度差异[J].齐齐哈尔医学院学
报,2013,34(3):382-383.
[5] 黄平,陈冰勇,罗珂,等.左侧双腔支气管插管定位3种盲插管方法效果比较[J].广西医
学,2014,36(4):471-473.
[6] Klein U,Karzai W,Bloos F,et al. Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia: a prospective study[J]. Anesthesiology,1998,88(2):346-350.
[7] 郭春明,马楚洲,余良鑫.Coopdech支气管封堵器与双腔支气管导管在儿童单肺通气中的应用比较[J].中华医学杂志,2014,94(21):1651-1653.
[8] Eldawlatly A,Turkistani A,Shelley B,et al. Anesthesia for thoracic surgery: a survey of middle eastern practice[J]. Saudi J Anaesth,2012,6(3):192-196.
[9] Globokar MD,Novak-Jankovic V. Difficult airway and one lung ventilation[J]. Acta Clin Croat,2012,51(3):477-82.
[10] Garcia-Guasch R,Flo A,de Castro PL. Coopdech bronchial blocker is useful in abnormalities of the tracheobronchial tree[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2010,24(4):735-736.
[11] 张娜,刘洪珍,杨承祥,等.支气管堵塞器与双腔支气管导管在胸腔镜手术中的应用比较[J].广东医学,2012,33(8):1163-1165.
[12] 刘志永,丁翠青,姚长青,等.左侧双腔支气管导管移位时其支气管气囊压力变化比较[J].河北医科大学学报,2015,36(4):424-427.
[13] 孙传玉,王月兰,李宗民.双腔支气管导管位置异常原因分析[J].临床麻醉学杂志,2013,29(3):256-258.
[14] 韩亚升,张生茂,任志坚.体位改变对双腔支气管导管位置的影响作用[J].内蒙古医学杂
志,2013,45(6):721-722.
[15] Fortier G,Coté D,Bergeron C,et al. New landmarks improve the positioning of the left Broncho-Cath double-lumen tube-comparison with the classic technique[J]. Can J Anaesth,2001,48(8):790-794.。