经尿道前列腺切除术后尿道狭窄的研究进展

经尿道前列腺切除术后尿道狭窄的研究进展
李旭鹏1
韩鹏飞2
付思远1
樊体武2*
（1长治医学院，山西长治
046000）
（2长治医学院附属和平医院，山西长治
046000）
【摘要】经尿道前列腺切除（transurethral resection of prostate ，TURP ）术后尿道狭窄既是该术式主要的晚期并发症之一，同时也是45岁以上患者医源性尿道狭窄的重要原因。

针对TURP 术后尿道狭窄的发病原因，专家学者们提出了各种假设（包括器械性损伤、感染、电流泄漏、冲洗液温度等），但确切病因仍存在争议。

TURP 术后尿道狭窄的种类多种多样，相应的治疗方法也有所不同，具体有尿道扩张、内窥镜直视下狭窄切开术以及各种开放成形术等。

目前对经尿道前列腺切除术后的尿道狭窄的研究仍不够完善，如何选择最适宜的治疗方法成为临床研究热议的话题。

【关键词】良性前列腺增生经尿道前列腺电切术
尿道狭窄原因
治疗
Research progress of urethral stricture after transurethral resection of prostate
Li Xupeng 1，Han Pengfei 2，Fu Siyuan 1，et al.1The Changzhi Medical College ，Changzhi ，Shanxi 046000；2The Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College ，Changzhi ，Shanxi 046000
【Abstract 】Urethral stenosis after Transurethral Resection of Prostate （TURP ）is not only one of the main late complications of this procedure ，but also the main cause of iatrogenic urethral stricture in patients over 45years old.Regarding the causes of urethral stricture after TURP ，experts and scholars have proposed various hypotheses （including mechanical urethra damage ，infection ，electric current leakage ，irrigation fluid temperature ，etc.），but the exact cause is still controversial.There are many types of urethral stricture after TURP ，and the corresponding treatment methods are also different.Specifically ，there are urethral dilatation ，endoscopic stricture incision and various open plastic surgery.At present ，the study of urethral stricture after transurethral resection of the prostate is not perfect.How to choose the most appropriate treatment has become a hot topic in clinical research.
【Key Words 】Benign prostatic hyperplasia Transurethral resection of prostate Urethral stricture Reason Treatment
中图分类号：R4
文献标识码：B
文章编号：1672-1721（2021）10-1455-03
DOI ：10.19435/j.1672-1721.2021.10.063
前列腺增生症是泌尿外科的常见病、多发病。

近年来，前列腺增生症在老年人群中的发病率，随着我国进入老龄化社会而逐年增高。

经尿道前列腺切除术开展了近百年，已经成为治疗由良性前列腺增生引起的下尿路梗阻症状的金标准。

经尿道前列腺切除（TURP ）术分为单极TURP （M-TURP ）和双极TURP （B-TURP ）两种，两者具有相似的疗效。

但是，无论哪种术式，尿道狭窄均为主要的晚期并发症之一。

长期尿道狭窄影响患者排尿，严重者可发展为肾盂输尿管积水、肾萎缩，最终导致肾衰竭，且存在治愈后复发率高的情况，严重影响老年患者的生活质量。

本文将从流行病学、病因和治疗方法三方面对其研究进展进行综述。

1
流行病学
尽管M-TURP 技术已经非常成熟，但其术后并发症发生率仍相当高，术后早期并发症包括出血、经尿道电切综合征以及尿路感染（重者败血症）等。

而晚期并发症则包括尿道狭窄、膀胱颈部挛缩、尿失禁和逆行射精等。

针对M-TURP 术后尿道狭
窄发生率的高低，目前尚无定论。

Rassweiler 等人在综合了大量的学术研究和临床试验研究结果后发现，M-TURP 术后尿道狭窄的发生率为2.2%~9.8%，而膀胱颈部挛缩为0.3%~9.2%。

B-TURP 围术期虽然使用生理盐水冲洗，避免了稀释性低钠血症的发生，但由于B-TURP 的每个双极切除系统在技术设计上略有不同，其电流输出也相应改变。

在Michielsen 和Coomans 等人的研究中，B-TURP 后尿道狭窄发生率为3.3%，与M-TURP 相比无显著统计学差异[1]。

在Tang 等人的回顾性研究中，采用M-TURP 与B-TURP 治疗良性前列腺增生患者，结果M-TURP 组（909例）术后尿道狭窄36例，而B-TURP 组（948例）则为38例[2]。

2
病因
TURP 术后尿道狭窄的确切病因仍存在争议，目前考虑狭窄的形成与器械性损伤、感染、电流泄漏、冲洗液温度等因素有关。

2.1
器械性损伤
TURP 术中，因为镜鞘对尿道黏膜形成
的机械性压力，压迫尿道黏膜充血，甚至缺血、坏死，导致术后尿道狭窄。

手术中随着电切镜的旋转和出入，前端的陶瓷鞘缘和回流网眼会对尿道黏膜产生直接损伤。

还有镜身在切除过程
*
通讯作者：樊体武
作者简介：李旭鹏，男，硕士，
住院医师。

中的摆动范围也是造成黏膜损伤的危险因素。

另外，一些研究表明，镜鞘和尿道口径不匹配也会造成黏膜损伤。

Mamoulakis 等人在TURP手术末尾退镜时观察到球根部尿道损伤和海绵体尿道的多处环形狭窄[3]。

在Erturhan等人的研究中，使用大口径切除镜（27F）行TURP时，第一次进镜时就造成了球膜部尿道的不完全断裂，导致了最终的尿道狭窄[4]。

在Günes等人的研究中，发现使用26F切除镜的患者术后尿道狭窄的发生率（11.4%）明显高于24F（2.9%），差异具有统计学意义（P=0.018）[5]。

Mundy和Andrich等人提出的尿道狭窄形成理论认为，尿道黏膜在机械性压力损伤后出现局部炎症和缺血症状，从而导致上皮组织纤维化，并向中央融合，最终会造成尿道狭窄[6]。

我国的大部分前列腺电切机器从西方国家进口，其镜鞘口径并不适合我国男性群体，以致于尿道黏膜损伤的情况在临床中更容易发生。

2.2电流泄漏无论是M-TURP或B-TURP，金属镜鞘与电源电极均可形成闭合电路，而与金属镜鞘直接接触的尿道黏膜很容易因为电流泄漏而遭受电热伤。

当切割回路断开或金属镜鞘的护套有绝缘缺陷时，以及切环上残留的碳化物质使得电切回路和护套直接接触时，可能发生电流泄漏。

此外，术中使用的润滑剂凝胶的质量也很重要，其导电性低于尿道黏膜，当润滑膜较薄或已移位时，电流很可能通过镜鞘直接损伤尿道黏膜。

B-TURP和M-TURP的电流返回电极的模式不同，B-TURP 手术需要在导电溶液中进行，因此电切镜本身可作为返回电极。

在Komura等人的研究中，136例患者随机分成2组，分别进行M-TURP和B-TURP手术，术后随访36个月，结果发现前列腺体积>70mL的患者，M-TURP尿道狭窄的发生率明显低于B-TURP。

B-TURP的另一个缺点是切除电流较高，通常为270W，而M-TURP一般为175W[1]。

Komura等人发现，电流量和TURP术后尿道狭窄的发生率相关。

因此，TURP术中应避免使用高电流。

2.3尿道感染根据临床经验，术前慢性前列腺炎、术中创伤大量出血以及术后长时间留置尿管等因素是引起术后继发感染进而引起尿道狭窄的主要原因。

在Doluoglu等人的回顾性研究中，917例良性前列腺增生患者，术后38例患者因尿道狭窄和膀胱颈挛缩而需要再次手术干预，其中前列腺炎症患者明显多于非炎症患者[7]。

Doluoglu认为，前列腺炎症是影响TURP术后尿道狭窄或膀胱颈挛缩发生的独立诱因[7]。

还有人猜想细菌感染可能诱导尿道黏膜鳞状上皮化生[6]。

2.4冲洗液温度Park等人的研究中，分别用36℃冲洗液和20℃冲洗液对TURP患者术中术后进行冲洗，平均随访6个月，36℃冲洗液组尿道狭窄的发生率为6.3%，而20℃冲洗液组的发生率则为21.3%。

由此认为较冷的冲洗液可能导致尿道黏膜血管收缩而增加尿道狭窄形成的风险。

2.5其他因素
2.5.1术后尿管留置：相关研究结果提示长时间或大号尿管留置，会引起尿道黏膜缺血坏死，可能与术后尿道狭窄的发生相关。

2.5.2手术时间：手术时间延长不仅意味着尿道黏膜以及黏膜下组织暴露在电流环境中的时间延长，同时也意味着镜鞘的转动次数增多，从而增加尿道受到机械性摩擦或损伤的风险。

2.5.3前列腺体积：Komura等人认为较大的前列腺体积需要更长的切除时间，进而增加术后尿道狭窄发生风险。

3治疗
TURP术后尿道狭窄的具体手术治疗方式：包括尿道扩张、内窥镜直视下狭窄切开术以及各种开放成形术等。

现介绍如下：
3.1尿道扩张尿道狭窄扩张的方法是在直视或在导丝引导下撕裂和撑开尿道海绵体周围形成的瘢痕或纤维结构，虽然局部狭窄状况在尿道黏膜重新愈合的情况下有所改善，但是强行将狭窄的尿道纵向撑开，将会形成新的创伤，可引起撑开节段局部尿道周围瘢痕形成，甚至造成永久性狭窄。

在Steenkamp等人的研究中，平均随访12个月，狭窄长度<2cm 行尿道扩张术后的复发率约为40%，狭窄长度2~4cm的患者术后复发率约为50%，而>4cm者则复发率高达80%[8]。

因此该术式在临床中的应用逐渐减少。

3.2经尿道内窥镜直视下狭窄切开术经尿道内窥镜直视下狭窄切开术（DVIU）的方法是使用双极电刀、冷刀或钬激光等在内窥镜辅助下，扩张和切除局部瘢痕性狭窄，达到扩大尿道管腔直径的目的。

有报道称行DVIU术后尿道狭窄复发率可高达50%-60%[与尿道扩张术尿道再狭窄发生率比较，两者差异无统计学意义（P>0.05）]，认为与切口边缘再次出现瘢痕增生有关，并且再次行DVIU不能降低复发率。

另外，DVIU对于首发的厚壁尿道球部狭窄，手术效果相对较好。

首次DVIU的成功率在9%~60%之间不等，但并不适用于>1cm的尿道狭窄。

3.3开放尿道成形术对于尿道狭窄严重且易复发，同时不适合进行尿道扩张或DVIU的患者，可考虑行开放尿道成形术。

具体手术方式如下：
3.3.1尿道端端吻合术对于尿道狭窄长度较短患者，采用端端无张力吻合术治疗，术后效果满意，远期成功率接近90%。

尿道端端吻合术的方法是在充分游离远近端正常尿道后，定位并切除瘢痕尿道部分，利用斜口吻合或连续“W”形吻合重建通畅尿道。

在Santucci和Eltahawy等人的研究中，尿道球部狭窄长度<2cm者该术式成功率达95%~98.8%之间，并认为在行DVIU手术失败后再行尿道端端吻合术仍然可以取得较好的疗效[9]。

在哈木拉提等人的研究中，尿道端端吻合术治疗尿道狭窄，成功率可达到92.0%，并提出该手术方式适应证为尿道狭窄长度<5cm者，否则无法实现尿道狭窄的无张力吻合[10]。

尿道端端吻合术治疗尿道狭窄成功与否的关键在于是否能够实现尿道的无张力吻合，推荐狭窄长度<2cm患者为适应
症，若超过此长度，吻合张力较高，易出现吻合口愈合不佳、尿液外渗、阴茎下弯、性功能障碍等并发症，即应改行其他手术。

3.3.2游离组织移植尿道成形术游离组织最为常用的是口腔黏膜，包括颊黏膜和舌黏膜，结肠黏膜、膀胱黏膜阴茎皮瓣以及大腿或下腹皮肤移植等组织也偶有使用。

与尿道黏膜相似，从切口创面能迅速获取营养，具有良好的弹性、坚韧性和抗挛缩性，易于获取，无毛发生长等是口腔黏膜的优点。

其中颊黏膜取自口腔内表面，舌黏膜取自舌下表面。

游离组织移植尿道成形术的方法是在不切除狭窄尿道周围的瘢痕组织的前提下，狭窄尿道局部切开后可以直接与游离组织吻合。

与尿道端端吻合术不同，由于可以减轻断端吻合口张力，该手术方式治疗尿道狭窄时，推荐的尿道狭窄长度可以>2cm，但不超过6cm。

在Kulkarni、Barbagli和Mangera等三项研究中，采用口腔黏膜治疗尿道狭窄患者成功率为82.43%~90%。

Kulkarni等人采用颊黏膜移植尿道成形术治疗165例TURP术后阴茎尿道狭窄患者，颊黏膜移植物平均长度为6.25cm（4~ 8cm），宽度为1.5cm（1.3~1.8cm），136例患者获得满意疗效[11]。

Barbagli等人采用该方法治疗214例尿道狭窄患者，其中183例获得满意疗效，治疗的尿道狭窄长度介于1.3~6.8cm之间[12]。

3.3.3会阴尿道造口术在Kulkarni等人的研究中，发现在TURP术后的尿道狭窄患者中，有11.2%为全尿道狭窄患者，狭窄长度平均达到16.75cm，且大部分是高龄患者[11]。

这些患者更愿意接受会阴尿道造口术，而不是长期反复的尿道扩张。

该技术简单有效地解决了尿道狭窄问题。

在Barbagli 等人的研究中，采用会阴尿道造口术治疗173例TURP术后尿道狭窄患者，术后虽然有52例需要二次干预，但是135例患者手术效果满意，会阴尿道造口术明显改善了生活质量[13]。

尿道狭窄的诊断结合患者病史、临床表现、影像学检查即可明确，其中金标准是尿道造影或膀胱尿道镜检查。

但是，TURP术中如何保护尿道黏膜的完整性，术后如何预防和治疗尿道狭窄，仍存在争议，尚无统一标准。

根据对文献的回顾和总结，我们认为具体治疗方案应根据狭窄周围瘢痕形成的部位、长度、严重程度以及既往手术史等情况进行个体化制定。

目前TURP术后尿道狭窄手术治疗，尤其是尿道扩张术和经尿道内窥镜下狭窄切开术的复发率较高。

当尿道狭窄段长度<2cm 时，应行尿道端端吻合术，但要确保吻合口无张力。

游离组织移植尿道成形术临床疗效较好，其中以口腔黏膜较为常用，但考虑取材局限性，当狭窄长度较大时不适用。

随着组织工程技术的发展以及日趋成熟，未来可能提供临床上适合的尿道替代组织。

对于重度或长期狭窄的高龄患者，会阴尿道造口术则可能是最好的选择。

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