住院病历表格

住院病历
住院号：
姓名：年龄：性别：男□ 女□
婚否：是□否□民族：职业：
现住址：
入院时间：记录时间：
病史陈述者：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：平素健康状况：良好（）一般（）较差（）
曾患疾病及传染病史（）
预防接种史（）
过敏史: 无（）有（）过敏原（）临床表现（）
外伤史（）手术史：）
其他：
系统回顾
呼吸系统：咳嗽口咳痰口呼吸困难□时间（）咯血口发热□体温（）
盗汗口
循环系统：心悸口气促口发绀口心前区疼痛口晕厥口水肿口高血压□ 动脉硬化口心脏疾病口风湿热病史口
消化系统：腹胀口腹痛口暧气口反酸口呕血口便血口黄疸口腹泻口
食欲改变口
个人史：出生地（）事何种工作（
）地方病地区（）
冶游史（）烟（是否）约（）年，平均（）支/ 日戒烟
嗜酒（无偶有经常）约（）年，平均（）两/ 日
）
）
）
）
温度与湿度：正常冷干湿
）
）
弹性：正常减退
泌尿系统：尿频口尿急口尿痛口排尿不畅口尿色洗肉水样□酱油色口水肿口肾毒性药物史□ 化学毒物中毒或接触史口下疳口淋病口梅毒□
血液系统：头晕口乏力口皮肤黏膜淤血□ 紫癜口血肿口鼻出血□ 牙龈出血口骨骼痛□ 放射物接触史□
内分泌系统：畏寒口怕热口多汗口食欲异常口烦渴口多饮口多尿口头痛口视力障碍口肌肉震颤口第二性征改变史口
神经系统：头痛口失眠口意识障碍口晕厥口痉挛口瘫痪口视力障碍口感觉运动障碍□ 性格改变口记忆力智力改变口
运动系统：关节肿痛口运动障碍口肢体麻木口痉挛口萎缩口瘫痪史□
其他（
婚育史：结婚年龄（）配偶情况（
月经史和生育史：初潮（）岁每次持续（）天末次月经日期（
绝经年龄（）岁周期（）
经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）
妊娠（）次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎难产及病情：（有
/ 无）子（）个女（）个
其他：
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在（）患病（）已故（）死因（）
母：健在（）患病（）已故（）死因（）
兄弟姐妹（）
子女及其他（）
其他：
体格检查
生命体征：体温_C脉搏__次/分呼吸__次/分血压/ mmHg体重__kg
一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他
：
表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否皮肤黏膜:色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹：无有
皮下出血：无毛发分布：正常（类型及分布
有（类型及分布多毛稀疏脱
落（部位
）
水肿：无 有（部位及程度 肝掌：
无 其他： 淋巴结 : 全身浅表淋巴结： 头部： 蜘蛛痣：无 有（部位
无肿大 肿大（部位及特征
头颅 大小： 正常 大 小
畸形： 无 有（尖颅
方颅 变形颅）
其他异常：压痛 包块 凹陷（部位
）
眼
眉毛稀疏 （无 有） 脱落（ 无 有） 倒睫 （无 有
眼睑： 正常 水肿 下垂 痉宿 结膜 ：正常 充血 水肿 出血
角膜： 正常 异常（左 右）
巩膜 ：无黄染 有黄染
眼球： 正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左
右）
瞳孔： 等圆 等大 不等
左___ mm ， 右 ____ mm
对光反射：正常
迟钝（左 右
）消失（左 右）
近视力：视力表 阅读视力（左
右）
其他：
耳 耳廓：正常 畸形
耳前瘘管 其他：
（左 右 ）
外耳道分泌物： 无
有 （ 左 右 性质
）
乳突压痛：无
有 （左 右 ） 听力粗试障碍： 无 有（左 右 ）
鼻 外形：正常 异常（
） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ）
鼻窦压痛 无 有 （部位
）
口腔 口唇：红润 发绀
苍白 疱疹 皲裂
黏膜：正常 异常 （苍白 出血点）
腮腺导管开口：正常
异常 （肿胀 分泌物
）
舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ） 齿龈：齐 缺齿+ 龋齿
+义齿 +
扁桃体：无肿大 肿大（左 I °II °III °右 I °II °III °脓性分泌物） 咽：（无充血 充血 淋
巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑 颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右 ） 颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性） 颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右）
甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度 ）
质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音
胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷（左 右 ） 心前区膨胀 胸骨叩痛
乳房：正常对称 异常：左 右 （男乳女化
包块 压痛 乳头分泌
物） 肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：
左 右（增强
减弱
）
肋间隙 正常 增宽 变窄（部位
）
触诊：语颤 正常 异常：左 右 （增强 减弱）
胸膜摩擦感 无 有
（部位：
）
皮下捻发音 无 有 （部位：
）
叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音（部位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右 __________ 肋间，左 __________ 肋间
锁骨中线：右 ________ 肋间，左 __________ 肋间
腋中线：右_______ 肋间，左__________ 肋间
移动度：右________ cm左 ___________ c m
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常（性质、部位描写：）啰音无有干湿：鼾音哨笛音
湿音：粗中细湿啰音捻发音（部位图）语音传导正常异常：减弱增强（部位：）
胸膜摩擦音无有（部位：）视诊：心前区隆起无有
心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm )
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有（部位时期）
心包摩擦感无有
叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）
左侧
右侧
肋间
II
III
IV
V 左锁骨中线距前正中线cm
听诊：心率_____ 次/分心律（齐不齐绝对不齐）
心音S1 正常增强减弱分裂
S2正常增强减弱分裂
S3无有S4无有A2 P2
额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音无有（部位时期
强度性质传导）
心包摩擦音（无有）
周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动
脉搏短绌奇脉交替脉其他
腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围cm ）舟状尖腹
胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）
脐（正常凸起分泌物）腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝
其他异常：无有
触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：）压痛无有（部位：）
反跳痛无有（部位：）液波震颤（无有）
振水音（无有）腹部包块无有（部位）
特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下cm 剑突下cm
特征：
胆囊：未触及可触及：大小cm 硬度
压痛无有Murphy 征
脾：未触及可触及：肋下cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点：无有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩
小消失）肝上界位于右锁骨中线肋间
移动性浊音
阴性阳性肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）气过水声（无有）血管杂音无有（部位：）肝门直肠：正常异常：
生殖器：正常异常：
骨骼肌肉：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque 征（左右）下肢静脉曲张柱状指趾无有（部位及特征：）
神经系统：腹壁反射（正常；o）肌张力（正常T ；）
肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）
肱二头肌反射左（正常J O T）右（正常J O T）
膝腱反射左（正常J O T）右（正常J O T）
跟腱反射左（正常J O T）右（正常J O T）
（符号T表示亢进O表示消失J表示减弱）
Hoffmann 征（左右）Babinski 征（左右）
Oppe nheim征（左右）Kernig 征（左右）
Brudzinski 征（左右）
其他：
专科情况：
实验室及其他检查结果
（重要的化学、X 线、心电图及其他有关检查）
病历摘要
入院诊断病
史记载者病
史审阅者
记录时间。