死亡病历讨论 2

■ 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后给予阿托伐他汀治疗，并制定了较为详尽的服药剂 量、疗程，术后复发率低，效果较显著。因阿托伐他汀除了具有调节脂肪代谢功 能外，还具有促进神经血管单元形成和抗炎作用，可以促进血肿的吸收。对血肿 量较少的病人，单纯阿托伐他汀治疗即可使血肿逐步减少甚至消失，术后病人按 疗程服用阿托伐他汀，则可明显减少术后复发 ，避免了多次钻孔手术或是复发后 的开颅手术的相关风险 。
■ 生化：葡萄糖 13.97mmol/L，钾 2.68mmol/L，钠 141mmol/L。
■ 心肌酶谱：肌红蛋白 389.7ng/ml，肌钙蛋白I 0.32ng/ml，肌酸激酶同工酶 2.1ng/ml。Pro-BNP 7826pg/ml。
2017-12-24
入院诊断
■ 右侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿 ■ 2型糖尿病
■ 低钾血症
■ 窦性心律不齐 ■ 完全性右束支传导阻滞 ■ 褥疮 ■ 肺炎？
诊断依据
■ 患者无明确头部外伤史，既往糖尿病病史，患者长期卧床。 ■ 患者出现意识水平下降，无明显颅内压增高表现，查体患者发热，肺部可闻及湿 啰音。 ■ 辅助检查：头部CT：右侧额颞顶枕颅板下低密度影，枕叶部位可见高密度影。心 电图：窦性心律不齐、完全性右束支传导阻滞。血常规示白细胞、中心粒细胞比 例及计数、CRP升高。葡萄糖 13.97mmol/L，钾 2.68mmol/L。心肌酶谱中肌红蛋 白 、肌钙蛋白I 升高，Pro-BNP升高。
死亡病例讨论
病史汇报
■ 王XX，男，79岁，患者因“意识水平下降4小时”于2017-12-24 11:07入院。 ■ 现病史：患者4小时前家人发现患者呼之不应，伴有发热，无恶心、呕吐，无肢 体抽搐，无大小便失禁，由120送至我院，急诊行头部CT后以“慢性硬膜下血肿” 收入院。 ■ 既往史 ：“糖尿病”病史30年，使用长效胰岛素 12IU ih（具体药物不详），平 素血糖10mmol/L，否认“高血压、冠心病 ”病史，否认外伤史，否认食物、药 物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，数年前（具体年限不详）在局麻下行 “颈痈切除术”，无输血史，预防接种有头部外伤病史，暴力较大，形成机制多为颅骨骨折致脑膜中动脉、 静脉窦破裂所致，有明显的颅内压增高和生命体征改变，影像学检查典型者为双凸透镜型， 边缘整齐，密度均匀，少数再出血者可密度不均， 硬膜下血肿：多有头部外伤史，多为减速性损伤，出血来源多为桥静脉或皮层小静脉，影 像学检查典型者为新月形，厚度较薄，可因反复出血或脑脊液混入致密度不均，大量硬膜 下血肿可引起弥漫性占位效应， 脑组织受压，中线移位，3天内为急性期，3天-3周为亚急 性期，超过3周为慢性期。 慢性硬膜下血肿好发生于中老年人，平均年龄63岁，有或没有头部外伤史，很多慢性硬膜 下血肿很可能起源于急性出血，随后积血演化为炎症反应，几天之后，纤维细胞侵入血肿 凝块，在脏器和壁层形成包膜。随后伴有新生毛细血管的生长，纤维蛋白的酶解和血肿块 的液化，纤维蛋白降解产物和新的血凝块再结合并抑制凝血。患者可变现为轻微头痛、精 神错乱、言语障碍或短暂性脑缺血发作样症状；老年患者由于脑组织重量减少，硬膜下间 隙增多，因此血肿厚度常更大。典型的慢性硬膜下血肿为“酱油色”陈旧不凝血。
2017-12-29
2017-12-29
2017-12-29
死亡原因
■ 脑干衰竭 右侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿 2型糖尿病 低钾血症 低钠血症 窦性心律 不齐 完全性右束支传导阻滞 褥疮 双侧肺炎 胸腔积液
讨论
■ 慢性硬膜下血肿好发于中老年人，平均年龄63岁，有或没有头部外伤史，很多慢 性硬膜下血肿很可能起源于急性出血，随后积血演化为炎症反应，几天之后，纤 维母细胞瘤侵入血肿凝块，在脏器和壁层形成包膜。随后伴有新生毛细血管的生 长，纤维蛋白的酶解和血肿块的液化，纤维蛋白降解产物和新的血凝块再结合并 抑制凝血。患者可变现为轻微头痛、精神错乱、言语障碍或短暂性脑缺血发作样 症状；老年患者由于脑组织重量减少，硬膜下间隙增多，因此血肿厚度常更大。 典型的慢性硬膜下血肿为“酱油色”陈旧不凝血。 ■ 手术适应症：
1.有症状者：局灶功能障碍、精神状态改变；
2.血肿最大厚度超过1cm； 3.CT或MRI扫描血肿进行性增大。
讨论
■ 治疗过程中，患者一般条件极差，营养极差，心肺功能差，手术耐受性差，患者 家属治疗期间不能积极配合治疗，最终患者因多器官功能衰竭、脑干衰竭死亡。
慢性硬膜下血肿标准治疗方案讨论
■ 小钻孔（锥颅）与单骨孔术后复发率差异显著，单骨孔与双骨孔术后并发症发生 率差异显著，后者并发症发生率明显大于前者。单骨孔手术由于其术后并发症及 复发率低的特点，可以作为CSDH首选的外科治疗手段。
病史汇报
■ 个人史：生于原籍，长期居于此地，无外地久居史，不吸烟，既往饮酒40年 ，约 1两/天 ，已戒酒3年 。 ■ 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 ■ 查体：T 37.6℃ P 86次/分 R 20次/分 Bp 90/58mmHg，一般状态极差，营养不良， 形体消瘦，皮肤菲薄、松弛，肩胛骨下角、腰骶部、臀部、两足背、左外踝多处 压疮，肉芽灰暗，浅昏迷，刺痛不睁眼、可发声、肢体可定位，GCS 8分，双侧 瞳孔等大同圆，瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗， 可闻及湿啰音，生理反射减弱，双侧巴氏征未引出。双上肢轻度凹陷性水肿 。
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诊疗计划
■ 神经外科护理常规，Ⅰ级护理，禁止饮食，吸氧，心电监护，血糖监测； ■ 给予抗炎、营养神经、抑酸、补钾、支持治疗；
■ 建议行手术治疗；
■ 进一步完善相关检查，请相关科室会诊。
■ 根据患者头部CT表现具备手术指征，但患者一般条件极差，营养极差，考虑患者 可能不能耐受手术，需患者一般状态改善后再考虑行手术治疗。 ■ 12-25 心内科会诊，会诊意见：监测血压、心率，维持生命体征平稳 ，维持血压。 ■ 12-26 患者血压降低，给予升压药物治疗；患者出现憋喘，咳痰困难，建议行气 管切开，患者家属拒绝并签字。 ■ 12-29 胸部CT 左肺上叶及双肺下叶炎性病变，双侧胸腔积液并段性不张。
刘帅, 王晓峰, 朱峰,等. 高压氧联合阿托伐他汀在慢性硬膜下血肿钻孔手术后的应用[J]. 中国临床神经外科杂志, 2017(11). LIU Guodong; WANG Shouli; LI Huihua; Clinical analysis of three surgical methods for the treatment of chronic subdural hematomaJ]. 2017, 16(1):58-60.
胸外科会诊，会诊意见 ：同意贵科目前诊治，病人年龄较大，一般情况差， 建议保守治疗，必要时复查胸部CT，随诊。
■ 12-29 患者生化：白蛋白 22.2g/L，给予患者输注白蛋白治疗 。 ■ 01-07 07:30患者在升压药物维持下血压80/40mmHg，血氧饱和度下降至70%， 家属放弃进一步抢救并签字，患者于08:09心电图呈直线，未触及大动脉搏动， 双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，无自主呼吸，宣布临床死亡。
辅助检查
■ 头部CT：右侧额颞顶枕颅板下低密度影，枕叶部位可见高密度影，右侧脑实质受 压，中线明显移位。 ■ 心电图：窦性心律不齐、完全性右束支传导阻滞、QRS波群低电压。 ■ 血常规：白细胞 13.74×109/L，中性粒细胞比率 92.74%，中性粒细胞 12.74×109/L，红细胞 4.24×1012/L，血红蛋白 128g/L，CRP 197mg/L。 ■ 凝血：D-二聚体 2.6mg/L。