如何合理应用抗菌药物

内科(儿科)预防用药可能有效者
新生儿预防淋菌或衣原体眼炎
流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患
者有密切接触者 卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3， 骨髓及某些肝移植患者
内科(儿科)预防用药可能有效者
霍乱密切接触者
百日咳7岁以下密切接触者 新生儿可能感染B组溶血链球菌者
临床上常采用的不合理预防用药的一些情况
发热 上感
其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等 昏迷 休克 慢支
中毒 激素应用
心力衰竭
肿瘤
粒减(各种原因引起)
上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易 导致耐药菌感染
内科(及儿科)预防用药原则
预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有
相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无 功 在一段时间内预防感染可能有效；如长期 用药预防常不能达到目的
超级细菌
由于“超级细菌”难以治疗，对付它最好办
法是防御。 合理用药是根本 ，对付“超级细菌”的治本 之策还是减少对抗生素的滥用。 抗生素的分级管理，通过限制不同级别医师 处方权，实现分级管理，限制使用。
不合理用药产生的原因
产生不合理用药的原因，归结为：无知、缺德 医务人员对临床医学知识的缺乏导致其对患者病情
超级细菌
这种病菌的可怕之处是它对普通杀菌药物---抗生素
的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。 出现超级细菌是细菌和人类长期不断斗争的结果 。 我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。真正 需要使用抗生素的病人人数不到20%，80%以上属 于滥用抗生素。 一些专家甚至认为，一旦真正意义 上的“超级细菌”爆发，中国将有可能成为“超级 细菌”的重灾区。
合理用药的概念
其基本要素包括：安全性，作为诊断、预防、
治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理 作用而具有两重性，即有效性和不安全性， 包括毒副作用，不良反应等； 有效性，“药到病除”是药物的治疗目的； 经济性，尽可能少的药费支出换取尽可能大 的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源， 减轻患者及社会的经济负担。
二线抗菌药物
哌拉西林
三线抗菌 药物
头孢菌素类
头孢丙烯、头孢曲松、头孢 头孢匹罗、头孢 克肟、头孢米诺、头孢他啶、 吡肟、头孢唑南 头孢地尼、拉氧头孢、头孢 替唑、头孢美唑、头孢噻肟、 头孢哌酮、头孢孟多 头孢地 嗪 头孢哌酮舒巴坦、派拉西林 舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 亚胺培南西司他 丁 美罗培南 帕尼培南倍他米 隆
其他B-内酰 胺类酶抑制 剂
抗菌药物的分类
分类 氨基糖苷类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌药物
丁胺卡那、庆大霉素、 奈替米星、妥布霉素、 阿米卡星、链霉素 依替米星、大观霉素、 异帕米星、卡那霉素、 巴龙霉素 氯霉素、甲砜霉素 红霉素、琥乙红霉素、 吉他霉素、乙酰吉他 霉素、罗红霉素、克 拉霉素、阿奇霉素 红霉素、琥乙红霉素、 吉他霉素、乙酰吉他 霉素、罗红霉素、克 拉霉素、阿奇霉素
难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良 反应，其中40％系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物 致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢 菌素每年浪费RMB7亿 超级细菌的产生
超级细菌
超级细菌是什么 ？超级细菌是数种超级耐药
内科(及儿科)预防用药原则
原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可
能有效； 如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺 陷病人，预防用药应尽可能少用或不用； 可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验， 并及早给予经验治疗
内科(儿科)预防用药可能有效者
流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼
使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别 高达97％)，联合用抗菌药者占41％ 国内门诊普通感冒患者中约75％患者使 用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95％
不合理用药表现形式
不恰当选用药品：选用药品不当，不依据患
者病情以及患者的个体状况选用药物； 超适应症用药：药物没有的适应症却选用药 物来治疗。如伐昔洛韦对疱疹病毒有效，却 被用来治疗尖锐湿疣；
抗菌药物的分类
分类
青霉素类
一线抗菌药物
青霉素、青霉素V钾、苯唑 西林、氯唑西林、氨苄青 霉素、卞星青霉素、呋布 西林、阿莫西林、美洛西 林、萘夫西林、阿洛西林 头孢氨苄、头孢替安、头 孢羟氨苄、头孢西丁、头 孢唑啉、头孢拉定、头孢 克洛、头孢呋辛、头孢匹 胺、头孢硫脒 阿莫西林克拉维酸钾、阿 莫西林舒巴坦、美洛西林 舒巴坦
的药，以更好的控制感染
可能有效的抗菌药物联合应用(1)
病原菌 草绿色链球菌 肠球菌属 可能有效的抗菌药物联合 青霉素+链球菌(或庆大霉 素) 氨苄西林+庆大霉素;万古+ 链(或庆大) 备注 用于心内膜 炎患者 用于血流感 染及心内膜 炎 同上
酰胺类 糖肽类
大环内酯类
抗菌药物的分类
分类 一线抗菌药物 多西环素 磺胺甲恶唑、 甲氧苄啶 氧氟沙星、 诺氟沙星、 左氧氟沙星 二线抗菌药物 米诺环素 三线抗菌药物 替加环素
四环素类 四环素、 磺胺类
喹诺酮类 环丙沙星、
氟罗沙星、 依诺沙星、 洛美沙星、 加替沙星、 司帕沙星、 莫西沙星
帕珠沙星
抗菌药物的分类
联合用药的条件
抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重
感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良 好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐 药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协 同或累加 两药具相似的药代动力学特性
联合用药的适应证
病原未查明的严重感染
单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)
儿)；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定 接触含HIV血或体液(接触尿液不需) 风湿热复发－风心儿童，风湿热或链球菌 咽峡炎儿童及成人
内科(儿科)预防用药可能有效者
流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)
中密切接触者及家庭儿童 结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结 素试验新近阳转者

联合用药的相互作用： A+B=协同，即作用加强。 A+C=拮抗，即效果降低。 B+D=协同或无关。 C+D=累加，即作用互补。




A+D=累加或无关。
C+B=累加或协同。

抗菌药物协同的机制
两药的作用机制相同－如SMZ-TMP 两药的作用机制不同
青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶 β内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸， 舒巴坦，三唑巴坦) 抑制不同的耐药菌群－如抗结核药
如何合理应用抗菌药物
綦江县人民医药械科 蒙世文
抗菌药物的概念
抗菌药物：是指具有杀菌或抑菌活性的药物
包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪
唑类、喹诺酮类等化学合成药物。 由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得 到的某些产物，或用化学半合成法制造的相 同或类似的物质，也可化学全合成。 抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀 灭作用。
(一)抗菌药物的临床应用基本原则
4. 抗菌药物需避免应用或严加控制的情况
预防用药、局部用药、联合用药、病毒 性感染、发热原因未查明者等 5. 适当的给药方案、剂量和疗程 6. 综合性治疗措施
(二)药物敏感试验
1. 琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测
抑菌圈大小画分S,I,R 2. 稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量 稀释法 3. E测定法(Epsilometer test)－测MIC值 判断标准：通常根据NCCLS判断结果 4. 自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统， Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性监 测
1＋1>2
1+1=2 1+1=1
拮抗作用
1+1<1
联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免 拮抗作用
抗菌药物分类及相互作用

A 繁殖期杀菌药：β－内酰胺类 （青霉素类，头孢菌素类，头霉 素类，硫霉素类等），万古霉素 类。 B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹 诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。 C 快速抑菌药：氯霉素类，大环 内酯类（红霉素），四环素类， 林可霉素类。 D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨 酸。
实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭
疽
内科(儿科)预防用药可能有效者
菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(<5岁) 肝硬化腹水预防腹膜炎
脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺
脑 复发性急性中耳炎 疟疾－进入疫区者
(四)抗菌药物的联合治疗
抗菌药物联Leabharlann 应用的结果协同作用相加作用 无关作用
(一)抗菌药物的临床应用基本原则
1.
2. 3.
尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不 良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退 等患者
性细菌，这类细菌携带一个特殊的抗药性基 因叫新德里金属蛋白酶—1（NDM－1），几 乎可以抵御所有抗生素，故称为超级细菌 此次发现的带NDM－1基因的超级细菌正是 在印度的新德里首先被分离到，故该细菌的 抗药基因命名为新德里金属蛋白酶—1 目前这种超级细菌已在印度、巴基斯坦、英 国、日本等近10个国家发现
抗菌药物临床应用的现状
各种病原微生物所致感染性疾病遍布临
床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌 药物是临床最广泛应用的药物之一。 目前已用于临床的抗菌药品种200余种， 抗菌药过多使用及滥用普遍。 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处 方的21－57％
抗菌药物临床应用的现状
2001年全国178家医院统计，住院病人中
不合理用药表现形式
联合用药或多药并用：单一抗菌药物可以控
制的感染采用2种甚至更多种抗菌药物联用； 疗效不确切的辅助药物同时应用； 用法、用量、给药途径不当：不依据患者个 体状况超剂量、超长时间静脉使用药物； 不合理的给药操作：如不按照药物的时辰药 理学特点给药
不合理应用抗菌药的后果
治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、
合理用药的概念
世界卫生组织（WHO）1985年在内罗毕召开
的合理用药专家会议上，把合理用药定义为 “患者接受的药物适合他们的临床需要，药 物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药 价对患者及其社区最为低廉”。
合理用药的概念
20世纪90年代以来，国际药学界学者达成共
识，给合理用药赋予了更科学、完整的定义： 以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础， 安全、有效、经济、适当地使用药物。
无法作出准确判断，从而盲目选用药品； 医务人员缺乏药品知识，盲目依据医药代表的宣传 资料来选用药品； 医务人员缺乏医德，单纯追求药品利润（个体、民 营医院追求药品销售利润，公立医院医生追求药品 的个人回扣），从而选用有利润、回扣的药品。
合理应用抗菌药物切入点
抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物敏感试验 抗菌药物的预防性应用 抗菌药物的联合治疗 抗菌药的投药法 不同生理情况抗菌药物的应用 不同病理情况抗菌药物的应用
药敏试验的临床意义
高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超
过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等 于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓 缩部位的感染可能有效 耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的 血浓度，通常治疗无效
(三)抗菌药物的预防应用
分类 呋喃类 一线抗菌药物 呋喃妥因、呋喃唑酮 二线抗菌药物 三线抗菌药物
硝咪唑类 甲硝唑、苯酰甲硝唑、 奥硝唑 替硝唑 抗真菌药 制霉菌素、克霉唑、 氟康唑、 联苯苄唑、特比奈酚、 咪康唑 酮康唑、氟胞嘧啶 伊曲康唑、 两性霉素B
合理用药的概念
合理用药：是指根据疾病种类、患者状况和
药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或 调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治 和治愈疾病的措施。按合理的时间间隔完成 正确的疗程，达到预期的治疗目标。