医疗保险代办申请书模板(3篇)

第1篇
尊敬的医疗保险代办机构：
您好！
我谨以此申请书，正式向贵机构申请代办医疗保险事宜。

本人（或单位）现将有关情况说明如下，敬请贵机构予以审核并办理。

一、申请人基本信息
1. 姓名：（申请人姓名）
2. 性别：（申请人性别）
3. 年龄：（申请人年龄）
4. 身份证号码：（申请人身份证号码）
5. 联系电话：（申请人联系电话）
6. 住址：（申请人住址）
二、代办医疗保险原因
1. 申请人因工作繁忙，无暇亲自办理医疗保险事宜。

2. 申请人因居住地距离医疗保险经办机构较远，不便亲自前往办理。

3. 申请人因其他特殊情况，无法亲自办理医疗保险事宜。

三、代办医疗保险所需资料
1. 申请人身份证原件及复印件。

2. 申请人户口簿原件及复印件。

3. 申请人近期一寸彩色照片2张。

4. 申请人工作单位出具的工作证明（如有）。

5. 申请人居住证明（如有）。

6. 申请人其他相关证明材料。

四、代办医疗保险内容
1. 代办医疗保险参保登记。

2. 代办医疗保险缴费。

3. 代办医疗保险待遇享受。

4. 代办医疗保险信息变更。

5. 代办医疗保险咨询及其他相关事宜。

五、代办医疗保险承诺
1. 申请人承诺所提供资料真实、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 申请人承诺在代办过程中积极配合贵机构的工作，提供必要的协助。

3. 申请人承诺在医疗保险待遇享受过程中，按照相关政策规定使用医疗保险，不得有违规行为。

六、代办医疗保险期限
1. 本代办申请自递交之日起，有效期为一年。

2. 如需续办，申请人可在有效期满前一个月内向贵机构提出续办申请。

七、其他事项
1. 申请人如有其他特殊需求，请及时与贵机构联系，以便提供更加贴心的服务。

2. 本申请书一式两份，申请人及贵机构各执一份。

敬请贵机构在收到本申请书后，尽快予以审核，并尽快为申请人办理医疗保险代办事宜。

在此，申请人衷心感谢贵机构在办理过程中给予的关心与支持。

申请人：（签名）
日期：____年____月____日
附件：
1. 申请人身份证复印件
2. 申请人户口簿复印件
3. 申请人近期一寸彩色照片2张
4. 申请人工作单位出具的工作证明（如有）
5. 申请人居住证明（如有）
6. 申请人其他相关证明材料
注：以上模板仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行调整。

第2篇
尊敬的医疗保险代办机构：
我（以下称申请人）因个人原因，无法亲自前往贵机构办理医疗保险相关事宜，特此委托以下人员（以下称代办人）代为办理。

为确保代办事宜顺利进行，现将有关事项陈述如下：
一、申请人基本信息
1. 姓名：（申请人姓名）
2. 性别：（申请人性别）
3. 身份证号码：（申请人身份证号码）
4. 联系电话：（申请人联系电话）
5. 住址：（申请人住址）
二、代办人基本信息
1. 姓名：（代办人姓名）
2. 性别：（代办人性别）
3. 身份证号码：（代办人身份证号码）
4. 联系电话：（代办人联系电话）
5. 住址：（代办人住址）
三、代办事项
1. 事项名称：医疗保险参保、续保、报销、变更等事宜
2. 事项内容：具体办理事项包括但不限于以下内容：
（1）医疗保险参保登记
（2）医疗保险续保手续
（3）医疗保险报销申请
（4）医疗保险信息变更
（5）其他与医疗保险相关事宜
四、委托原因
1. 申请人因工作原因，无法亲自前往贵机构办理相关事宜；
2. 申请人因家庭原因，需要照顾家人，无法亲自前往贵机构办理相关事宜；
3. 申请人因身体原因，行动不便，无法亲自前往贵机构办理相关事宜；
4. 其他原因。

五、委托期限
1. 委托期限：自本申请书签订之日起至（委托期限截止日期）止；
2. 如需延长委托期限，申请人可提前书面通知贵机构，经贵机构同意后，可适当
延长委托期限。

六、授权范围
1. 代办人有权代表申请人办理医疗保险相关事宜；
2. 代办人有权查阅、复制、修改申请人医疗保险相关资料；
3. 代办人有权签署与医疗保险相关的一切文件。

七、责任承担
1. 申请人保证本申请书内容的真实性、合法性，如有虚假，愿承担一切法律责任；
2. 代办人应严格按照申请人授权范围办理相关事宜，如因代办人过错导致申请人
权益受损，代办人应承担相应责任；
3. 如因不可抗力因素导致代办事宜无法完成，申请人及代办人均不承担任何责任。

八、其他事项
1. 本申请书一式两份，申请人、代办人各执一份；
2. 本申请书自双方签字（或盖章）之日起生效；
3. 如有未尽事宜，可由双方协商解决。

申请人：（签字或盖章）
日期：____年____月____日
代办人：（签字或盖章）
日期：____年____月____日
附件：
1. 申请人身份证复印件
2. 代办人身份证复印件
3. 其他相关证明材料
特此申请！
【结束语】
感谢贵机构对申请人医疗保险代办事宜的关注与支持，相信在双方共同努力下，代办事宜能够顺利完成。

祝贵机构业务繁荣，发展壮大！
申请人：（签字或盖章）
日期：____年____月____日
第3篇
尊敬的医疗保险代办机构：
您好！
我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），现因（具体原因，如：工作繁忙、居住地偏远、健康状况等）无法亲自办理医疗保险相关事宜，特此申请代办。

以下是我对医疗保险代办的相关信息及请求，恳请贵机构予以审核并协助办理。

一、申请人基本信息
1. 姓名：（申请人姓名）
2. 性别：（男/女）
3. 出生日期：（出生年月日）
4. 身份证号码：（身份证号码）
5. 联系电话：（联系电话）
6. 住址：（住址）
二、代办原因及需求
1. 代办原因：（具体原因，如：工作繁忙、居住地偏远、健康状况等）
2. 代办需求：
（1）代办医疗保险参保登记手续；
（2）代办医疗保险缴费手续；
（3）代办医疗保险待遇享受手续；
（4）代办医疗保险报销手续；
（5）代办医疗保险其他相关事宜。

三、代办人信息
1. 代办人姓名：（代办人姓名）
2. 性别：（男/女）
3. 身份证号码：（身份证号码）
4. 联系电话：（联系电话）
5. 与申请人关系：（与申请人关系，如：配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）
四、委托事项及承诺
1. 我（申请人姓名）因（具体原因）无法亲自办理医疗保险相关事宜，特委托（代办人姓名）代办；
2. 我保证提供的信息真实、准确、完整；
3. 我同意代办人代表我办理医疗保险相关事宜；
4. 我承诺代办人代办过程中产生的费用由我承担；
5. 我承诺在代办过程中，如因代办人原因导致失误，由我承担相应责任。

五、相关证明材料
1. 申请人身份证复印件；
2. 申请人户口簿复印件；
3. 申请人工作证明或居住证明；
4. 代办人身份证复印件；
5. 其他相关证明材料。

六、其他事项
1. 请贵机构在收到本申请书后，及时审核并给予回复；
2. 如有疑问，请及时与我联系；
3. 我将积极配合贵机构办理相关事宜。

特此申请，敬请批准！
申请人：（申请人签名）
申请日期：（申请日期）
附件：
1. 申请人身份证复印件
2. 申请人户口簿复印件
3. 申请人工作证明或居住证明
4. 代办人身份证复印件
5. 其他相关证明材料
注：本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

在提交申请时，请确保所有信息准确无误。

祝您顺利办理医疗保险相关事宜！。