罕见病医疗救助申请表

罕见病医疗救助申请表
编号：罕见病医疗救助申请表
患者：
所在城市：
所患疾病：
申请救助金额：
申请时间：
审批结果：____________________
目录
一、项目介绍 (2)
二、救助原则 (3)
三、申请所需材料 (3)
四、罕见病医疗救助项目申请审批流程 (3)
五、重要说明 (3)
六、最终解释权 (3)
七、救助申请表（附） (3)
罕见病医疗救助项目 (4)
知情同意书 (4)
我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。

(4)
一、项目介绍
罕见病医疗救助项目是由罕见病中心发起，针对罕见病群体开展的救助项目，
该项目仅针对确诊罕见病患者进行紧急性、必要性的救助。

二、救助原则
1、申请人为确诊罕见病患者；
2、项目为紧急救助、必要性救助；
3、出现下列情形之一者，终止救助：
1）违规使用救助金；
2）经审查，故意虚报病情、或隐瞒家庭成员及经济收入者；
3）由非本人或非法定监护人代报申请的；
4）其他不属于本救助基金所支付的情形；
三、申请所需材料
1、申请人需在认真阅读并认同《罕见病医疗救助申请说明》后完整填写《罕见病医疗救
助申请表》，连同以下材料一起提交给 ;
2、罕见病医疗救助申请表；
3、患者身份证复印件；
4、所患疾病医院诊断证明；
5、家庭故事；
四、罕见病医疗救助项目申请审批流程
1、申请人填写申请表和知情同意书向提出申请；
2、将罕见病医疗救助项目申请表完整填写并附上表中所需资料上传发至邮箱
3、所筹的救助款将分一次或多次汇给所在治疗医院或受助家庭，具体形式由受助方沟通；
4、完整的申请资料以快递寄至；
五、重要说明
1、申请救助的患者须由正规医院医生书面确诊为罕见病；
2、患者的年龄小于18周岁的或无民事能力或限制民事能力的，由其法定监护人（一般
为父母）作为申请人。

申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责；
3、本申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助；
4、项目所资助的患者医疗方案及风险，均与罕见病中心无关；
5、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，罕见病中心将追索其所获得的
全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；
6、所有得到医疗资助的患者以及患者监护人均有责任和义务配合罕见病中心用于
公益日的宣传活动，并同意使用照片等资料；
六、最终解释权
以上所有条款最终解释权属罕见病中心，《罕见病医疗救助申请表》由罕见病中心（制定。

七、救助申请表（附）
罕见病医疗救助项目
知情同意书
本人自愿申请罕见病医疗救助项目，并对以下各项知情同意。

一、本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助；
二、申请救助的患者须由正规医院医生书面确诊为罕见病；
三、该项目仅针对确诊罕见病患者因罕见病导致的紧急性、必要性的救助；如患者还患有
罕见病之外的其他病症，则产生的费用不在本救助项目资助范围；
四、在确定患者不再需要此项救助的情况下，筹得的救助款如有余款，余款将转给其他需
要救助的罕见病患者使用。

五、项目所资助的患者医疗方案及风险，与罕见病中心无关；
六、所有得到医疗救助的患者或患儿监护人均有责任和义务配合罕见病中心及相应
服务组织用于公益日的的宣传和采访活动，并同意以上机构使用照片、治疗信息等资料；
七、保证提交资料的真实性，对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，罕见
病中心将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；
八、罕见病医疗救助项目由罕见病中心制作并拥有最终解释权。

我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。

患者本人签字：（成年患者）
患者监护人签字：与患者关系：
2020年11 月
24日
罕见病医疗救助申请表
身份证明
诊断证明
家庭故事
审批意见
银行账号信息
●开户姓名：
开户银行：
银行账号：
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