湖北省中医院吴斌——芪苈强心典型病例 ppt课件

入院两周后检查结果
2019/8/4
2019/8/4
目前合并用药
患者出院后定期随访出现低血压、全身乏力、 恶心呕吐等消化系统症状，因此目前用药为 • 雅施达片 4mg po Qd（已停服） • 倍他乐克片 6.25mg po Bid （已停服） • 地高辛片 0.125mg po Qd （已停服） • 螺内酯片 20mg po Qd （已停服） • 速尿片 20mg po Qd （已停服） • 芪苈强心胶囊 4粒 po Tid
人口学资料
• 患者，张秀兰，女，72岁，体重60kg。 • 心衰年限3年，心功能Ⅲ~Ⅳ级 • HR100bpm BP 128/85mmHg • BNP 3644μg/L LVEF % （入院时平车推入
未查，治疗后42 %） • 心界扩大 肝颈静脉返流征 （-）双下肢水
肿 • 合并房颤、冠心病，无心血管家族史。
15U/L AST 21U/L
• 心脏超声：左室射血分数 42% 左室舒张功能减低 左心增大
• 胸片：心影增大，余无明显异常
用药3个月后EF升至42%
2019/8/4
用药3月后中医症候变化
• 精神良好，神志清楚，面色红润，呼吸平 稳，姿态随意自然协调，下肢不肿，自诉 无心慌胸闷，纳可，二便可，舌质淡红， 舌体稍胖大，苔薄白，脉略细。
• 现病史：患者2012年1月27日受凉后出现发热、头痛、头 晕，服板蓝根后，症状稍有缓解，清晨5时左右，无明显 诱因出现胸闷、气喘，伴心慌，无咳嗽咳痰胸痛等不适， 入我院急诊查BP150/96mmHg，HR140bpm，结合病史考虑 急性左心衰竭，予多索茶碱0.3、托拉塞米10mg、丹红 40ml静滴，速尿40mg、西地兰0.2、地塞米松20mg静推治 疗后收入院。
芪苈强心用药3月后症状评价
• Lee氏评分 • 呼吸困难：轻度劳力型呼吸困难---1分 • 气短：无气短---0分 • 乏力：可进行日常工作及活动---1分 • 肺部啰音：无---0分 • 浮肿：无---0分 • 肝大：无---0分 • 颈静脉：无异常---0分 • 胸片：无异常---0分 • 总评分2分，疾病分级：轻度 • 实验室结果复查： • 白细胞计数5.97*10`9/L 中性粒比值49.44% 肌钙蛋白Ⅰ 0.05ng/mL ALT
•
本病例表明：在常规使用西药治疗的基础上同时加服
芪苈强心胶囊治疗慢性充血性心力衰竭能更有效地改善心
力衰竭患者的心功能、缓解临床征候、提高LVEF，从而更
有效地提高患者的生活质量，而且未发现与芪苈强心胶囊
相关的不良反应，是目前治疗慢性心力衰竭安全有效的中
药制剂，值得临床推广。
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• “益气温阳，活血通络，利水消肿”的治则组成芪苈强心
胶囊，，对慢性心衰患者心慌气短不能平卧、尿少水肿的 症状有显著的疗效。芪苈强心胶囊既能增强心肌收缩力， 增加心排血量，增加肾血流量，利尿消肿，改善血流动力 学，缓解心力衰竭症状，具有传统强心、利尿、扩血管作 用，又能明显抑制肾素一血管紧张素一醛固酮(RAAS)系统， 降低血管紧张素Ⅱ、抑制醛固酮升高，明显阻抑室壁厚度 的增加，减少心脏指数及减轻心室重构，从而改善心力衰 竭的生物学基础，既体现出西医联合用药的治疗特点，又 能显示出中药复方多环节、多途径、多靶点的治疗优势。 且安全性好，不良反应少。
“我的病例我分享”
临床典型病例征集心力衰竭治来自体会专家姓名：吴斌湖北省中医院
目录（根据观察表建议项目，可自行删减）
人口学资料 烟酒、过敏史、家族史 既往病史、现病史 目前合并用药 症状评价 各种检查 临床诊断 治疗经过 治疗结果：症状评价、各种检查 治疗体会
胞计数6.33*10`9/L 中性粒比值69.1% 血小板计数 156*10`9/L • 肝功能：ALT 56U/L AST 50U/L • 肾功能：Bun 6.6mmol/L Cr 78umol/L • 胸片：肺部感染，右侧胸腔积液，心影增大 • 生化标志物：NT-proBNP 3644pg/ml 肌钙蛋白Ⅰ 0.1ng/mL
不适，单纯抗心衰药物无法解决。2、副作用使药物应
用受限：如服用β受体阻滞剂容易疲倦、使用ACEI容易
出现咳嗽、应用利尿剂导致电解质紊乱等副作用，上
述情况常导致药物使用受限。3、存在较多用药禁区：
如伴有肾功能不全或低血压时，ACEI药受到用药限制
；伴支气管哮喘或有严重的房室传导阻滞者，β- 受体
阻滞剂受到限制。4、对于合并利尿剂抵抗、低血压状
为短期的强心、利尿、扩血管可以迅速缓解呼吸
困难、水肿等症状，提高心功能；而长期ACEI、β
受体阻滞剂治疗则有利于降低心衰的病死率。
•
虽然，西医治疗心衰已取得可喜的进展，但依旧
存在许多问题，亟待解决。归纳如下：1、不能完全改
善症状：心衰患者除气促、肢肿等症状外，常伴有心
悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、纳差、腹胀、怕冷等
入院查体
• T 36.5℃，P 100次/分，R 24次/分，Bp 128/85 mmHg。神清， 精神差，双侧扁桃 体不大，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未 及肿大，双肺可闻及湿啰音。心界向左下 扩大，HR100次/分，律不齐，心尖部闻及 II/6Gsm，吹风样，柔和，无传导。腹软， 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双 肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿，四 肢无活动障碍，病理征未引出。
烟酒、过敏史、家族史
• 否认吸烟、饮酒史 • 否认药物、食物过敏史 • 否认家族心血管病史
既往病史、现病史
• 既往史：有心脏病史（具体不详），曾于2010年6月于武 汉广州军区陆军总医院行双腔起搏器植入史，之后出现房 颤，曾发作急性左心衰2次，有冠心病史，否认高血压、 糖尿病病史，否认其他病史。
态、心律失常等，西药治疗效果差。
2019/8/4
•
纵观目前心力衰竭中医药研究，中医
药治疗在以下几方面存在一定优势。1、整
体思维，平衡脏腑阴阳。2、因人制宜，注
重个体差异。3、改善临床症状，提高生活
质量。4、 增强体质，预防心衰复发。5、
减少药毒，降低患者死亡。6 讲究配伍，化
解西药困惑。分期论治，多手段改善预后
用药半年后EF升至48%
芪苈强心胶囊用药体会
•
随着近代对心力衰竭机制研究的不断深入，
心力衰竭的西医治疗已经从短期纠正血流动力学
异常，逐步转变为长期地调控神经体液乃至试图
逆转心肌异常着手，强心、利尿、扩血管这一经
典心衰常规治疗已更新为“ACEI、利尿剂、β受体
阻滞剂的联合应用，并用或不用地高辛。目前认
，早期介入，解决心衰合并症。
2019/8/4
• 心气虚乏、运血无力是充血性心衰发生的中医病机之本
，络脉瘀阻是其中心环节，津液不循脉络运行渗出脉外而 为水湿之邪发为水肿，瘀血水饮阻滞络脉，日久结聚成形 导致心络络息成积是其发展加重的结果，指出其与西医学 近年提出的早期神经内分泌系统激活引起血流动力学改变 ，进而导致心室重塑是心衰发生发展的基本机制的新概念 相吻合，具有理论创新性。芪苈强心胶囊其中黄芪益气利 水，附子温阳化气以治心气虚乏、心阳衰微之本，用为君 药；丹参利血活血，葶苈子泄肺利水，人参补气通络，针 对气阳虚乏、络脉瘀阻、水湿停聚三大基本病理变化，共 为臣药；红花活血化瘀，泽泻利水消肿，香加皮强心利尿 ，玉竹养心阴以防利水伤正，陈皮畅气机以防壅补滞气， 皆用为佐药；桂枝辛温通络，温阳化气，兼引诸药人络， 用为使药。纵观全方，以益气温阳为治络、强心之本，辅 以活血通络，使气旺、血行、络通，阻断血瘀络阻的病理 中201心9/8/环4 节，兼用利水消肿药以治其标。
2019/8/4
芪苈强心胶囊用药前症状评价
• 根据Lee氏评分结果如下 • 呼吸困难：休息时即有呼吸困难，有夜间阵发性呼吸困难与端坐呼吸-
--4分 • 气短：不活动亦感气短---3分 • 乏力：精神气力严重疲乏，难以坚持日常活动---4分 • 肺部啰音：双肺满布干啰音与湿啰音---3分 • 浮肿：双下肢浮肿（+）---1分 • 肝大：无---0分 • 颈静脉：无异常---0分 • 胸片：肺水肿并右侧胸腔积液---3分 • 总评分18分，疾病分级：重度
NT-proBNP入院高达3644
临床诊断
• 中医诊断：喘证 正虚喘脱
• 西医诊断：1、冠心病 起搏器植入术后 心 房纤颤 急性左心衰竭
•
2、肺部感染
治疗经过
• 入院后完善相关检查，予以抗感染、解 痉平喘、强心利尿、控制心室率、抗血小 板、改善循环、营养心肌及芪苈强心胶囊 等对症支持治疗后，患者症状缓解，Lee氏 评分下降90%，实验室检查指标改善。
• 芪苈强心胶囊用药前中医症候
• 精神不振，两目乏神，面色晦暗无华 ，倦怠乏力，少气懒言，呼吸困难， 短促急迫，但坐而不得平卧，下肢浮 肿，按之凹痕易平复，自觉心慌胸闷 ，纳差，二便可，舌质暗，胖大舌， 苔厚，脉细。
芪苈强心胶囊用药前各种检查
• ECG：Q-T间期 550ms • 血常规：血红蛋白123g/L 红细胞计数3.75*10`12/L 白细