十二指肠乳头肿瘤的诊断与外科治疗
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表１ ／ 例 术前活检与术后病理结果的关系
术前活检病理 术后病理 腺癌 腺瘤局部癌变 腺瘤 慢性炎性反应 例数 腺癌 ８ ３ １ １ １ ０ ２ ４ ６ １ ０ ０ 腺瘤 ２ ７ ７ ８ ０ 慢性炎性反应 １ ０ ３ ２ ２
Hale Waihona Puke 趋势。现对第二军医大学东方肝胆外科医院 ２ ０ ０ ５ 年１月至２ ０ １ ０年１ ２月期间收治的１ ０ ６例行手术治 旨在探讨如何 疗的 Ｐ Ｖ 患者的临床资料加以分析， 提高 Ｐ Ｖ 的早期诊断和治疗效果。 １ 资料与方法 １ ． １ 一般资料 收集第二军医大学东方肝胆外科医院 ２ ０ ０ ５年 １月至２ ０ １ ０年１ ２月间因十二指肠乳头占位性病变 肿瘤较大明显累及胆管和胰腺， 行手术切除患者 （ 难以鉴别肿瘤是否起源于十二指肠乳头， 此种患者 予以剔除） 共计１ 其中 ９ ０ ６ 例， ６ 例行根治性胰十二 指肠切除术 （ ， Ｐ Ｄ） １ ０ 例行十二指肠乳头局部切除 术。经术后病理组织学检查确诊的 Ｃ Ｐ Ｖ 患者共 ９ ４ 例（ 含１ ， 其中男 ５ 女 １ 例腺瘤局部癌变患者 ） １ 例、 年龄３ 中位年龄 ５ 腺瘤 １ ４ ３例 ， ４ ７ ８岁， ４ 岁； ０ 例， ～ 其中男５例、 女５例， 年龄４ 中位年龄 ５ ６ ３岁， ５ ３ ． ６ ～ 岁； 慢性炎性反应伴低级别上皮内瘤变患者２例， 均 为男性， 分别为４ ２岁和４ ６岁。 １ ． ２ 术前诊断 本组病例临床主要表现： 进行性黄疸 ９ ４ 例次 （ ， 上腹部疼痛 ３ ， 黑便 ８ 例 ８ ８ ． ７ ％） ６ 例次 （ ３ ４ ． ０ ％） 次（ ， 腹胀 ６ 例次 （ 。 全组病例术前均 ７ ． ５ ％） ５ ． ７ ％） 常规行腹部超声 （ ） ， Ｕ Ｓ ９ ８ 例行十二指肠镜检查及 病理活检， １ ８ 例在经内镜逆行胰胆管造影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ） 减黄同时行十二指肠乳头组织活检， 每例患者十二 指肠乳头活检组织取材数量一般为 ３ 最少 １ ４ 个， ～ 个， 最多６个， 平均３ ． ６个。术前活检病理结果见表 。术前行 Ｃ 磁共振成像 （ ） 或 １ Ｔ 检查者 ８ ７ 例， ＭＲ Ｉ 磁共振胰胆管成像 （ 检查 ８ 超声内镜 ＭＲ Ｃ Ｐ） ３ 例，
表２ 术后病理结果的关系 ／ 例 两种手术方式与术前活检、
腺癌ａ 手术方式 胰十二指肠 切除术 ９ ６ ４ ７ ０ ９ ２ ２ ３ ４ ８ ４ ６ １ ５ ２ ０ ２ 例数 术前 术后 术前 术后 术前 术后 腺瘤 慢性炎症
局部切除术 １ ０
ａ 为包含腺瘤局部癌变 注：
海南省人民医院肝胆胰、 器官移植外科 ５ ７ ０ ３ １ １ 作者单位： 海口， （ 顾宗廷） ； 第二军医大学东方肝胆外科医院胆道二 ２ ０ ０ ４ ３ ８ 上海， 科（ 张永杰） 张永杰， ： Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ａ ｃ ａ ｄ ｅ ｍ ｉ ｃ ａ ｅ ｒ ｏ ｔ ｍ ａ ｉ ｌ ． ｃ ｏ ｍ 通信作者： ＠ｈ ｐ ｐ
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单位， 统计至患者死亡或末次随访日。 使用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ９ ． ０统计软件 Ｋ ａ ｌ ａ ｎ Ｍ ｅ ｉ ｅ ｒ法分析计算生存率。 ｐ ２ 结果 ２ ． １ 术后病理结果 术后病理结果见表１ 。 本组中 ９ 其 ４ 例为腺癌， 中１ 腺瘤癌变发生率为 １例为腺瘤局部癌变， ５ ２ ． ４ ％ （ ／ ） 。按肿瘤分化程度分： 高分化腺癌１ 中 １ １ ２ １ ２例， 低分化腺癌 ３ 例。 按照肿瘤 Ｕ 分化腺癌７ ９例， Ｉ Ｃ Ｃ 第７ 版 ｐ １期３ １ 例， ２期５ １ 例， ３ Ｔ 分期： Ｔ Ｔ Ｔ ｐ ｐ ｐ 期１ ０ 例， Ｔ ４ 期 ２ 例。 根治组中有 ４ ４ 例切除的淋 ｐ 巴结中发现转移， 淋巴转移 率 ４ 其中 ｐ 、 ５ ． ８ ％， １ Ｔ 、 ２ ３和 ｐ ４ 期淋巴结转移率分别为１ ５ ． ４ ％、 Ｔ Ｔ Ｔ ｐ ｐ ６ ２ ． ７ ％、 ８ ０ ％和１ ０ ０ ％。 对于根治组中 ９ ２例 Ｃ Ｐ Ｖ 患者， 区域淋巴结中 １ ， 其 ３ 组转移率最高 （ ２ ９ ． ３ ％） ， 次为 １ ４组（ １ ９ ． ６ ％） １ ２组及８ 组（ １ ０ ． ９ ％和 。术后病理结果显示有 １ ６ ． ５ ％） ０ 例为十二指肠乳 头腺瘤， 其中管状腺瘤 ６ 例， 乳头状腺瘤 ４ 例， 均伴 有不同程度异型增生。另有２例为十二指肠乳头慢 性炎性反应伴低级别上皮内瘤变。 ２ ． ２ 手术并发症及处理 本组无术中及住院期间死亡病例。 根治术后 发生率为 １ 包括胃排空延 发生并发症１ ７例， ７ ． ７ ％， 迟（ ， 胰瘘８ 例次 （ ， 术后 Ｄ Ｇ Ｅ） １ ０例次（ １ ０ ％） ８ ． ３ ％） 腹腔出 血 ６ 例 次 （ ， 腹部切口感染２例次 ６ ． ３ ％） （ ， 术后发生肺部感染 １ 例次 （ 。Ｄ ２ ． １ ％） １ ． ０ ％） Ｇ Ｅ 患者经持续胃肠减压、 肠内外营养支持、 红霉素及 促胃动力药物处理， 均在 ３～５ 周内痊愈出院， 无１ 例行再次手术； 胰瘘患者经腹腔双套管持续引流结 均痊愈出院； 合静脉输注生长抑素后， ６ 例腹腔出血 的患者于 手 术 当 天 急 诊 行 剖 腹 探 查 术， 予止血处 理， 痊愈出院； 腹部切口感染的患者经每日或隔日 肺部感染的患者给予抗感染、 雾 换药后痊愈出院； 化吸入等治疗后痊愈出院。 接受十二指肠乳头局 部切除术的患者均恢复良好， 术后１周内痊愈出院。 ２ ． ３ 术后生存时间 术后随访失访率为 ５ ％。 根治术后 Ｃ Ｐ Ｖ 患者 的１年生存率为８ １ ． ７ ％， ３年生存率为５ ５ ． ６ ％， ５年 生存率为４ 中位生存期为 ４ 术后生 ５ ． ２ ％， ４ ． ３ 个月， 且该患者至今未复发。行局 存时间最长为７ ５个月， 部切除的 Ｃ 且无 Ｐ Ｖ 患者术后５ 年生存率为 １ ０ ０ ％， １例复发。 ３ 讨论 有研究表明， Ｃ Ｐ Ｖ 的手术切除率和预后优于其
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国际消化病杂志 ， ， ， ， ２ ０ １ ５年 １ ２月 第 ３ ５卷 第 ６期 Ｉ ｎ ｔ ＪＤ ｉ ｉ ｓ Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ５ ２ ０ １ ５ Ｖ ｏ ｌ ． ３ ５ Ｎ ｏ ． ６ ｇＤ
· 临床研究 · 十二指肠乳头肿瘤的诊断与外科治疗
顾宗廷 张永杰 ： ／ Ｄ Ｏ Ｉ １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ ５ ３ ４ Ｘ． ２ ０ １ ５ ． ０ ６ ． ０ １ ７ ｊ 临床罕见， 但十二指肠 Ｐ Ｖ） 十二指肠乳头肿瘤（ 在壶腹部周围癌中发病率仅次于胰 乳头癌（ Ｃ Ｐ Ｖ）
１ ． ４ 随访及统计学分析 术后用书信或电话随访， 截至 ２ ０ １ １年１ ２ 月。 术后生存时间从手术治疗当月起计算， 以月为时间
国际消化病杂志 ， ， ， ， ２ ０ １ ５年 １ ２月 第 ３ ５卷 第 ６期 Ｉ ｎ ｔ ＪＤ ｉ ｉ ｓ Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ５ ２ ０ １ ５ Ｖ ｏ ｌ ． ３ ５ Ｎ ｏ ． ６ ｇＤ
［］ 头癌， 约占胃肠道恶性肿瘤的 ５ 且有逐年升高 ％１ ，
（ ） 检查 ２ Ｅ Ｕ Ｓ ５ 例， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 检查 １ ８ 例。 各诊断方法 的 敏 感 度 为： Ｕ Ｓ３ ０ ％， Ｃ Ｔ３ ５ ％， ＭＲ Ｉ 或 ＭＲ Ｃ Ｐ 十二 指 肠 镜 ７ 内镜下活检 ７ １ ％， ２ ％， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ７ ５ ％， ５ ５ ％， Ｅ Ｕ Ｓ９ ２ ％。全组病例术前常规行血清糖类抗 原１ （ ） 、 癌胚抗原 （ 检查， 阳性率分 ９ ９ Ｃ Ａ １ ９ ９ Ｃ Ｅ Ａ） 别为 ４ １ ． ５ ％、 ８ ． ５ ％。
１ ． ３ 手术方式 本组９ 其 ６例患者行根治性胰十二指肠切除术， 中２ ， ４例行保留幽门的胰十二指肠切除术 （ Ｐ Ｐ Ｐ Ｄ） 均对区域淋巴结实施清扫。 区域淋巴清扫的范围 肝总动 包括胆管切缘水平以下的肝十二指肠韧带、 脉旁及腹腔干 肠系膜上动脉右侧的胰周淋巴结缔 组织（ 组 、 组 ， 未常规清扫后腹膜 １ ２ ８ 、 １ ３ 组、 １ ４ 组） 淋巴结 （ 。均 按 Ｃ 端 １ ６ 组） ｈ ｉ ｌ ｄ方式顺次行胰肠（ 侧） 、 胆肠（ 端侧） 和胃肠 （ 结肠前胃后壁输入袢对胃 吻合。其余１ 小弯） ０例患者行十二指肠乳头局部切 除术， 未清扫区域淋巴结。 本研究组织标本均由本 术后病理分期依据国 院２名病理科医生作出诊断， 际抗癌联盟 （ 第 ７ 版标准。 两种手术方式与 Ｕ Ｉ Ｃ Ｃ） 术后病理的关系见表２ 。
术前活检病理 术后病理 腺癌 腺瘤局部癌变 腺瘤 慢性炎性反应 例数 腺癌 ８ ３ １ １ １ ０ ２ ４ ６ １ ０ ０ 腺瘤 ２ ７ ７ ８ ０ 慢性炎性反应 １ ０ ３ ２ ２
Hale Waihona Puke 趋势。现对第二军医大学东方肝胆外科医院 ２ ０ ０ ５ 年１月至２ ０ １ ０年１ ２月期间收治的１ ０ ６例行手术治 旨在探讨如何 疗的 Ｐ Ｖ 患者的临床资料加以分析， 提高 Ｐ Ｖ 的早期诊断和治疗效果。 １ 资料与方法 １ ． １ 一般资料 收集第二军医大学东方肝胆外科医院 ２ ０ ０ ５年 １月至２ ０ １ ０年１ ２月间因十二指肠乳头占位性病变 肿瘤较大明显累及胆管和胰腺， 行手术切除患者 （ 难以鉴别肿瘤是否起源于十二指肠乳头， 此种患者 予以剔除） 共计１ 其中 ９ ０ ６ 例， ６ 例行根治性胰十二 指肠切除术 （ ， Ｐ Ｄ） １ ０ 例行十二指肠乳头局部切除 术。经术后病理组织学检查确诊的 Ｃ Ｐ Ｖ 患者共 ９ ４ 例（ 含１ ， 其中男 ５ 女 １ 例腺瘤局部癌变患者 ） １ 例、 年龄３ 中位年龄 ５ 腺瘤 １ ４ ３例 ， ４ ７ ８岁， ４ 岁； ０ 例， ～ 其中男５例、 女５例， 年龄４ 中位年龄 ５ ６ ３岁， ５ ３ ． ６ ～ 岁； 慢性炎性反应伴低级别上皮内瘤变患者２例， 均 为男性， 分别为４ ２岁和４ ６岁。 １ ． ２ 术前诊断 本组病例临床主要表现： 进行性黄疸 ９ ４ 例次 （ ， 上腹部疼痛 ３ ， 黑便 ８ 例 ８ ８ ． ７ ％） ６ 例次 （ ３ ４ ． ０ ％） 次（ ， 腹胀 ６ 例次 （ 。 全组病例术前均 ７ ． ５ ％） ５ ． ７ ％） 常规行腹部超声 （ ） ， Ｕ Ｓ ９ ８ 例行十二指肠镜检查及 病理活检， １ ８ 例在经内镜逆行胰胆管造影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ） 减黄同时行十二指肠乳头组织活检， 每例患者十二 指肠乳头活检组织取材数量一般为 ３ 最少 １ ４ 个， ～ 个， 最多６个， 平均３ ． ６个。术前活检病理结果见表 。术前行 Ｃ 磁共振成像 （ ） 或 １ Ｔ 检查者 ８ ７ 例， ＭＲ Ｉ 磁共振胰胆管成像 （ 检查 ８ 超声内镜 ＭＲ Ｃ Ｐ） ３ 例，
表２ 术后病理结果的关系 ／ 例 两种手术方式与术前活检、
腺癌ａ 手术方式 胰十二指肠 切除术 ９ ６ ４ ７ ０ ９ ２ ２ ３ ４ ８ ４ ６ １ ５ ２ ０ ２ 例数 术前 术后 术前 术后 术前 术后 腺瘤 慢性炎症
局部切除术 １ ０
ａ 为包含腺瘤局部癌变 注：
海南省人民医院肝胆胰、 器官移植外科 ５ ７ ０ ３ １ １ 作者单位： 海口， （ 顾宗廷） ； 第二军医大学东方肝胆外科医院胆道二 ２ ０ ０ ４ ３ ８ 上海， 科（ 张永杰） 张永杰， ： Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ａ ｃ ａ ｄ ｅ ｍ ｉ ｃ ａ ｅ ｒ ｏ ｔ ｍ ａ ｉ ｌ ． ｃ ｏ ｍ 通信作者： ＠ｈ ｐ ｐ
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单位， 统计至患者死亡或末次随访日。 使用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ９ ． ０统计软件 Ｋ ａ ｌ ａ ｎ Ｍ ｅ ｉ ｅ ｒ法分析计算生存率。 ｐ ２ 结果 ２ ． １ 术后病理结果 术后病理结果见表１ 。 本组中 ９ 其 ４ 例为腺癌， 中１ 腺瘤癌变发生率为 １例为腺瘤局部癌变， ５ ２ ． ４ ％ （ ／ ） 。按肿瘤分化程度分： 高分化腺癌１ 中 １ １ ２ １ ２例， 低分化腺癌 ３ 例。 按照肿瘤 Ｕ 分化腺癌７ ９例， Ｉ Ｃ Ｃ 第７ 版 ｐ １期３ １ 例， ２期５ １ 例， ３ Ｔ 分期： Ｔ Ｔ Ｔ ｐ ｐ ｐ 期１ ０ 例， Ｔ ４ 期 ２ 例。 根治组中有 ４ ４ 例切除的淋 ｐ 巴结中发现转移， 淋巴转移 率 ４ 其中 ｐ 、 ５ ． ８ ％， １ Ｔ 、 ２ ３和 ｐ ４ 期淋巴结转移率分别为１ ５ ． ４ ％、 Ｔ Ｔ Ｔ ｐ ｐ ６ ２ ． ７ ％、 ８ ０ ％和１ ０ ０ ％。 对于根治组中 ９ ２例 Ｃ Ｐ Ｖ 患者， 区域淋巴结中 １ ， 其 ３ 组转移率最高 （ ２ ９ ． ３ ％） ， 次为 １ ４组（ １ ９ ． ６ ％） １ ２组及８ 组（ １ ０ ． ９ ％和 。术后病理结果显示有 １ ６ ． ５ ％） ０ 例为十二指肠乳 头腺瘤， 其中管状腺瘤 ６ 例， 乳头状腺瘤 ４ 例， 均伴 有不同程度异型增生。另有２例为十二指肠乳头慢 性炎性反应伴低级别上皮内瘤变。 ２ ． ２ 手术并发症及处理 本组无术中及住院期间死亡病例。 根治术后 发生率为 １ 包括胃排空延 发生并发症１ ７例， ７ ． ７ ％， 迟（ ， 胰瘘８ 例次 （ ， 术后 Ｄ Ｇ Ｅ） １ ０例次（ １ ０ ％） ８ ． ３ ％） 腹腔出 血 ６ 例 次 （ ， 腹部切口感染２例次 ６ ． ３ ％） （ ， 术后发生肺部感染 １ 例次 （ 。Ｄ ２ ． １ ％） １ ． ０ ％） Ｇ Ｅ 患者经持续胃肠减压、 肠内外营养支持、 红霉素及 促胃动力药物处理， 均在 ３～５ 周内痊愈出院， 无１ 例行再次手术； 胰瘘患者经腹腔双套管持续引流结 均痊愈出院； 合静脉输注生长抑素后， ６ 例腹腔出血 的患者于 手 术 当 天 急 诊 行 剖 腹 探 查 术， 予止血处 理， 痊愈出院； 腹部切口感染的患者经每日或隔日 肺部感染的患者给予抗感染、 雾 换药后痊愈出院； 化吸入等治疗后痊愈出院。 接受十二指肠乳头局 部切除术的患者均恢复良好， 术后１周内痊愈出院。 ２ ． ３ 术后生存时间 术后随访失访率为 ５ ％。 根治术后 Ｃ Ｐ Ｖ 患者 的１年生存率为８ １ ． ７ ％， ３年生存率为５ ５ ． ６ ％， ５年 生存率为４ 中位生存期为 ４ 术后生 ５ ． ２ ％， ４ ． ３ 个月， 且该患者至今未复发。行局 存时间最长为７ ５个月， 部切除的 Ｃ 且无 Ｐ Ｖ 患者术后５ 年生存率为 １ ０ ０ ％， １例复发。 ３ 讨论 有研究表明， Ｃ Ｐ Ｖ 的手术切除率和预后优于其
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国际消化病杂志 ， ， ， ， ２ ０ １ ５年 １ ２月 第 ３ ５卷 第 ６期 Ｉ ｎ ｔ ＪＤ ｉ ｉ ｓ Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ５ ２ ０ １ ５ Ｖ ｏ ｌ ． ３ ５ Ｎ ｏ ． ６ ｇＤ
· 临床研究 · 十二指肠乳头肿瘤的诊断与外科治疗
顾宗廷 张永杰 ： ／ Ｄ Ｏ Ｉ １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ ５ ３ ４ Ｘ． ２ ０ １ ５ ． ０ ６ ． ０ １ ７ ｊ 临床罕见， 但十二指肠 Ｐ Ｖ） 十二指肠乳头肿瘤（ 在壶腹部周围癌中发病率仅次于胰 乳头癌（ Ｃ Ｐ Ｖ）
１ ． ４ 随访及统计学分析 术后用书信或电话随访， 截至 ２ ０ １ １年１ ２ 月。 术后生存时间从手术治疗当月起计算， 以月为时间
国际消化病杂志 ， ， ， ， ２ ０ １ ５年 １ ２月 第 ３ ５卷 第 ６期 Ｉ ｎ ｔ ＪＤ ｉ ｉ ｓ Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ５ ２ ０ １ ５ Ｖ ｏ ｌ ． ３ ５ Ｎ ｏ ． ６ ｇＤ
［］ 头癌， 约占胃肠道恶性肿瘤的 ５ 且有逐年升高 ％１ ，
（ ） 检查 ２ Ｅ Ｕ Ｓ ５ 例， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 检查 １ ８ 例。 各诊断方法 的 敏 感 度 为： Ｕ Ｓ３ ０ ％， Ｃ Ｔ３ ５ ％， ＭＲ Ｉ 或 ＭＲ Ｃ Ｐ 十二 指 肠 镜 ７ 内镜下活检 ７ １ ％， ２ ％， Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ７ ５ ％， ５ ５ ％， Ｅ Ｕ Ｓ９ ２ ％。全组病例术前常规行血清糖类抗 原１ （ ） 、 癌胚抗原 （ 检查， 阳性率分 ９ ９ Ｃ Ａ １ ９ ９ Ｃ Ｅ Ａ） 别为 ４ １ ． ５ ％、 ８ ． ５ ％。
１ ． ３ 手术方式 本组９ 其 ６例患者行根治性胰十二指肠切除术， 中２ ， ４例行保留幽门的胰十二指肠切除术 （ Ｐ Ｐ Ｐ Ｄ） 均对区域淋巴结实施清扫。 区域淋巴清扫的范围 肝总动 包括胆管切缘水平以下的肝十二指肠韧带、 脉旁及腹腔干 肠系膜上动脉右侧的胰周淋巴结缔 组织（ 组 、 组 ， 未常规清扫后腹膜 １ ２ ８ 、 １ ３ 组、 １ ４ 组） 淋巴结 （ 。均 按 Ｃ 端 １ ６ 组） ｈ ｉ ｌ ｄ方式顺次行胰肠（ 侧） 、 胆肠（ 端侧） 和胃肠 （ 结肠前胃后壁输入袢对胃 吻合。其余１ 小弯） ０例患者行十二指肠乳头局部切 除术， 未清扫区域淋巴结。 本研究组织标本均由本 术后病理分期依据国 院２名病理科医生作出诊断， 际抗癌联盟 （ 第 ７ 版标准。 两种手术方式与 Ｕ Ｉ Ｃ Ｃ） 术后病理的关系见表２ 。