中山演出经纪机构变更注销申请表

中山市演出经纪机构变更、注销申请表单位名称
法人/主要负责人联系电话
许可证发证日期
许可证有效期
变更事项拟变更的信息
□变更单位名称
□变更法人/主要负责人
□变更住所/地址
□变更经济类型
□变更注册资本
□拟注销
注销原因：
声明
本人（单位）根据《营业性演出管理》及《营业性演出管理条例实施细则》的相关规定，申请对以上所选事项进行变更。

本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

法人/主要负责人（签章）：
年月日
领证人（签收）电话
领取新证
时间。