牙外伤评估表

牙外伤评估表
牙外伤评估表
评估项目一：患者的基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 联系方式：
评估项目二：伤害发生前的信息
1. 伤害发生的时间：
2. 伤害发生的地点：
3. 伤害原因：
4. 是否有其他伴随的身体伤害：
评估项目三：伤害的具体情况
1. 受伤部位：（请在下列选项中选择适用的内容）
a. 上颌前牙
b. 下颌前牙
c. 上颌后牙
d. 下颌后牙
e. 其他，请注明：______
2. 受伤程度：（请在下列选项中选择适用的内容）
a. 轻度：表现为牙齿轻微移位或颗粒，没有明显的骨折
b. 中度：表现为牙齿明显移位或骨折
c. 重度：表现为牙齿严重移位或颗粒，骨折明显
d. 其他，请注明：______
3. 是否有出血：（请在下列选项中选择适用的内容）
a. 有
b. 无
4. 受伤时的症状：（请在下列选项中选择适用的内容）
a. 疼痛
b. 肿胀
c. 牙齿松动
d. 颜色改变
e. 其他，请注明：______
评估项目四：伤害的检查结果
1. 牙齿的状态：（请在下列选项中选择适用的内容）
a. 完整
b. 缺损
c. 断裂
d. 移位
e. 其他，请注明：______
2. 牙齿及周围组织的异常：（请在下列选项中选择适用的内容）
a. 牙齿松动
b. 牙齿移位
c. 牙齿骨折
d. 牙龈出血或肿胀
e. 其他，请注明：______
3. X射线检查结果：（请在下列选项中选择适用的内容）
a. 正常
b. 骨折
c. 牙齿移位或颗粒
d. 其他，请注明：______
评估项目五：治疗计划和建议
1. 针对受伤部位和程度的治疗方案：
（请在下面列出具体的治疗措施和时间安排）
2. 饮食建议：
（请根据患者的伤情和治疗需要，提供饮食建议）
3. 口腔卫生指导：
（请根据患者的伤情和治疗需要，提供口腔卫生指导）
4. 需要注意的事项：
（请根据患者的伤情和治疗需要，列出需要特别注意的事项）评估项目六：随访计划
1. 随访日期：
2. 随访内容：
（请在下面列出具体的随访内容，例如复查X射线，观察牙
齿恢复情况等）
以上是牙外伤评估表的内容，根据具体情况填写相关信息，以
便医生针对患者的伤情制定相应的治疗计划和建议。

请患者和陪
护人员认真填写，并按照医生的指导进行相应的治疗和随访。

如有紧急情况，请立即就医并告知医生相关情况。