髌骨体格检查中的卧位查体

髌骨体格检查中的卧位查体
卧位查体在髌股关节体格检查中有重要价值。

1疼痛部位触诊
触诊是检查膝前痛最可靠的检査方式。

首先由近端向远端触诊伸膝装置。

依次触及股四头肌髌骨近端止点、髌骨上级、髌骨、髌骨下极、胫骨结节、关节间隙等部位。

股四头肌肌腱处的压痛往往提示股四头肌肌腱炎，在触诊股四头肌近端止点时，如果感觉触点柔软，我们应考虑股四头肌病变。

尽管概率很小，但如果触及髌骨上极压痛，我们应怀疑骨软骨病的可能性。

如果在触诊股四头肌时发现缝隙感，我们应怀疑肌肉断裂的可能性。

如果在髌骨部位触及压痛，我们需考虑髌骨骨折及二分髌骨的可能性。

继续触诊髌骨下极，如果发现触诊部位出现压痛、肿胀、发热等体征提示髌骨肌腱疾病（也称跳跃膝）。

儿童髌骨下极压痛可能提示为一种名为 Sinding－ Larsen－ Johansson病的骨软骨病。

髌韧带的压痛或肿胀提示髌韧带疾病或者髌腱滑囊炎。

儿童和青少年患者的胫骨结节处压痛主要见于胫骨粗隆软骨病、急性髌韧带损伤以及其附着处的撕脱伤。

然后检查关节间隙。

首先，可以通过触诊髌韧带内外侧检查Hofa 脂肪垫。

脂肪垫炎症可以造成压痛。

触诊内外侧支持带，髌骨力线不良患者常有外侧支持带压痛；内侧支持带压痛，特别是内侧髌股韧带（MPFL）及止点压痛常常提示髌骨脱位。

有时也可感到内侧支持带的缺失，但这项体征并不敏感。

在髌骨内侧与股骨收肌结节间滑动手指可以触及髌内侧滑膜皱襞。

当做外侧麦氏实验时，内侧滑膜皱襞疼痛
会加剧，而做内侧麦氏实验时，疼痛会减轻或消失。

检查髌骨内外侧关节面时，我们需要倾斜髌骨，弯曲手指来触诊。

压痛往往预示着关节损伤，正常人群中髌股关节面触诊也会引起疼痛，触诊对侧进行对比。

触诊膝关节周围组织很有意义，它们有时也可引起髌前疼痛。

比如通过触诊鹅足止点，胫骨结节，内外侧关节线，远端股骨骺等位置来诊断鹅足滑囊炎，髂胫束附着点病变，半月板撕裂，儿童生长痛等疾病。

2关节积液
首先应排除膝关节关节腔内积液，膝关节积液的检查可以通过浮髌实验进行，患腿膝关节伸直，放松四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节积液积聚于髌骨后方，另一手示指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。

浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。

正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过50ml时，浮髌实验为阳性，提示关节内有中等量积液。

如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌实验也是阴性。

3髌股关节活动度
髌骨关节活动度的检查包括髌骨研磨试验、髌骨倾斜试验、髌骨内（外）推试验、外推恐惧试验、改良的外推恐惧试验、股骨前倾角、股骨外旋等。

髌骨研磨试验：取患者仰卧位伸膝，检查者用手按压髌骨使髌骨沿髌骨关节面上下活动，出现摩擦音或疼痛为阳性，阳性提示髌骨软化。

髌骨倾斜试验：检查者的拇指和其余四指分别放在患者的髌骨外缘和内缘，感觉髌骨内外缘的高度，通过对比髌骨内、外侧边缘的高度来判断髌骨的倾斜程度。

患者屈膝15°，检査者让患者的髌骨外侧抬高，倾斜15°为正常，如果不能抬高为阳性，提示外侧支持带紧张。

髌骨内（外）推试验：髌骨外推试验可以用于评估髌骨向外侧的活动度，同样可以向内侧推动髌骨，检査髌骨向内侧移动的程度。

患者取仰卧位，膝关节完全伸直（也有专家建议将膝关节置于轻度屈膝位，即为屈膝20°～30°），股四头肌放松。

检査者的拇指置于髌骨内缘，将髌骨轻轻地向内（外）推。

记录髌骨内移（外移）的程度
外推恐惧试验：是在髌骨外推实验的基础上，在1936年由Fairbank提出，作为评估髌骨脱位的方法。

在外推髌骨时，如果患者表现出明显的不适和恐惧感，主动收缩股四头肌对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝，牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。

患者取仰卧位，膝关节完全伸直，股四头肌放松。

检査者将拇指置于髌骨内侧缘，轻轻地向外侧推髌骨，观察患者的反应。

正常情况下，髌骨外推
过程中应当不会引起疼痛，而且即使在检查过程中出现疼痛，并不意味着髌骨外推恐惧试验阳性。

如果患者表现出明显的恐惧或者患者表示害怕髌骨会脱位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。

•改良的外推恐惧试验：Tanner提出，将髌骨向外下方推移比经典的外侧推移对于提示内侧限制结构的缺损更加敏感。

•股骨前倾角：人体股骨颈的中轴线与股骨内外髁中点间的连线形成的夹角即为前倾角，又称扭转角，正常范围在12°～15°之间。

如果髋关节的内旋角度超过外旋角度30°以上，则提示股骨前倾角过大。

•胫骨外旋：患者屈曲膝关节90°，测量双踝平面与股骨纵轴的夹角，即为胫骨外旋的角度。

完整的髌股关节检査还应该评估膝关节周围肌肉的松紧度，因为周围的肌肉组织可以增加髌股关节压力，也是髌股关节异常中的一项促进因素。

肌肉紧张的确定最终能有助于直接进行的物理治疗。

胭窝角度的测量有助于诊断胭绳肌紧张。

髋关节屈曲90°，膝关节尽量伸展，测量膝关节角度。

患者取俯卧位弯曲膝盖来评估股四头肌松紧度。

髂腰肌、股直肌紧张度用托马斯测试来评估。

患者取侧卧位进行Ober试验测试髂胫束（ITB）紧张度。

如果患者髂胫束紧张，则膝关节很难超越水平线。

一个全面的髋关节和膝关节活动度测试将有助于建立一个有针对性的康复计划，改善髌股关节问题的预后。

4总结
总的来说，在影像学越来越发达的今天，体格检査仍是诊断与治疗髌股关节疾病的基础，是任何辅助手段所不能替代的。

只有充分的结合我们采集的病史、体格检査和现代影像学手段，才能更加准确的评估髌股关节的情况，为接下来的治疗与康复锻炼打下良好的基础。