松果体区肿瘤脑室—腹腔分流并伽玛刀手术治疗模式下围手术期的观察与护理

松果体区肿瘤脑室—腹腔分流并伽玛刀手术治疗模式下围手术期的观察与护理
作者：贺红梅
来源：《健康必读·下旬刊》2012年第11期
【中图分类号】R739.41【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0258-02
【摘要】目的：总结松果体区肿瘤脑室-腹腔分流并伽玛刀联合治疗模式下的围手术期护理的经验，探讨利于降低并发症的护理措施。

方法：通过总结分析我科2010-2011年收治的28例采用了肿瘤脑室-腹腔分流并伽玛刀手术治疗的松果体区肿瘤患者在围手术期的临床护理。

结论：术前对易出现的心理问题进行干预和沟通，术后加强病情观察，制定行之有效的护理措施，及时发现并发症，尤其是脑积水的护理，可减少病死率和致残率，提高手术成功率，最大限度地提高患者的生活质量。

【关键词】松果体区肿瘤；脑积水；颅高压；脑室-腹腔分流；伽玛刀
松果体区肿瘤（pineal region tumor）位于颅腔正中，脑干的上端，与中脑背盖区、四叠体、双侧丘脑枕部关系密切。

松果体区肿瘤的解剖位置决定其合并脑积水的发生率极高，有时达80%～100%[1]近年来，随着影像定位不断精确，用伽玛刀治疗松果体区肿瘤，对改善临床症状、恢复、控制肿瘤生长疗效显著。

但大剂量的伽玛射线照射会引起的周围脑组织出现放射反应性水肿，进一步使颅内压增高。

因此，采用先行脑室-腹腔分流术再进行伽玛刀治疗的方法治疗松果体区肿瘤，取得了比较好的效果。

而在围手术期加强术前、术后的护理，对提高治疗效果起重要作用，现将护理体会总结如下：
1临床资料
1.1一般资料本组28例，男12例，女16例；年龄4～19岁，平均11.2岁，病程1周～2年。

所有病例均表现有不同程度颅内压增高征象，另有帕瑞诺氏综合征（Parinaud）10例，复视3例，发育迟缓2例，意识障碍3例（其中嗜睡2例，昏迷1例），性早熟1例，癫痫6例，多次多尿7例，双耳听力下降1例。

1.2治疗均采用先行脑室-腹腔分流术，再行伽玛刀治疗松果体区肿瘤。

2术前护理
2.1心理护理一般的病人及家庭对手术缺乏了解，容易产生紧张、恐惧、焦虑心理，须进行耐心细致的解释，消除他们的恐惧和疑虑。

告知患者及家属有关脑室-腹腔分流术的理论及病因机制，让其了解脑室-腹腔分流手术操作安全。

同时做好有关伽玛刀知识的介绍，向其说
明伽玛刀具有安全、有效、微创、并发症少的特点。

术中希望情绪稳定，配合治疗保持正确体位，使其主动认真配合，保证治疗的顺利进行。

2.2病人准备了解患者术前的头颅CT/MRI及心、肝、肺、肾功能检查，是否有重要器官的疾病。

术前做好头颈部、胸部、腹部的皮肤准备：术前1天理全发、洗澡，清除头部、胸腹部皮肤皮脂；术前禁食、禁饮8h；术前1天使用抗生素。

给患者创造一个良好的病区环境，保证病室安全、整洁、舒适、安静，保证病人充足睡眠，可给予患者镇静药。

3术后护理
3.1脑室-腹腔分流手术后的护理
3.1.1神经外科护理常规：做好基础护理，口腔护理，皮肤护理。

保持大、小便通畅。

观察伤口渗血、渗液情况。

给予一些清淡、易消化的流质、半流质饮食，少食多餐，逐渐过渡到正常饮食。

3.1.2并发症的观察和护理
3.1.2.1颅内感染一般认为是术野皮肤感染或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行性感染[2]。

分流术切口多，皮下隧道长，各种感染机会多，故术前应做好头颈部、胸部、腹部皮肤准
备，术后观察切口的渗血、渗液情况，保持切口敷料的清洁、干燥，随时更换污染敷料。

注意体温的变化及脑脊液常规、生化、细菌培养等[3]。

3.1.2.2分流管阻塞分流管脑室端阻塞多为脑脊液内蛋白含量过高或术后脑室缩小，近端插入脑实质内引起。

腹腔端阻塞常与大网膜包绕、分流管扭曲等有关。

患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状时，教会患者按时按压贮液囊，2～3次/d，10下/次，以保持分流管通畅。

同时做好心理疏导，解释贮液囊的作用、机理及按压贮液囊的重要性，避免恐惧心理。

分流管阻塞多发生于手术1年后，故出院时嘱患者按时按压贮液囊，如出现颅内压增高症状及时就诊，按时复查。

3.1.2.3脑积水护理：松果体区肿瘤位于中线部位，易堵塞中脑导水管，形成梗阻性脑积水致颅压高，在短期内出现进行性头痛、呕吐、意识改变甚至呼吸停止，因此入院后应密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，如患者出现脉搏缓慢、血压升高、脉压增大[1]，结合影像学检查可确定有脑积水和颅压高，根据医嘱行降颅压处理，除使用脱水剂外多数患者应行脑室外引流或脑室镜下三脑室底脚间池造瘘，以解除脑积水，缓解颅压。

本组28例患者，15例即在床边行脑室外引流，3例在术前行神经内镜下脑室脚间池造瘘加脑室外引流术，通过脑室外引流降低了颅压；大多数松果体区肿瘤术后应行持续脑室外引流7～10d，综上所述，做好术后脑室外引流护理对手术效果及减轻患者术后反应有事半功倍的作用。

3.1.2.4消化道反应护理多于术后8h出现腹部不适、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，与脑脊液对腹膜刺激有关，一般1周后症状消失。

应及时观察，详细解释原因，安慰患者，告知无需药物及其他治疗可自行缓解[7]。

嘱其进营养丰富、易消化饮食，取半卧位，适当活动。

3.1.2.5过度分流护理脑脊液分流过快，颅内压迅速降低，脑室逐步缩小，脑组织因重力作用而移位，硬膜下腔隙增大，脑脊液填充而表现为硬膜下积液表现颅内压增高症状。

术前选择分流管时应注意选择有控制阀、选择不同压力分流管，术后患者应卧床休息，必要时采取头低位。

3.2伽玛刀治疗后护理患者脑室-腹腔分流术后，生命体征稳定，无明显并发症发生，即可行伽玛刀治疗，护理如下：
3.2.1手术完取下头架用无菌纱布、绷带包扎伤口。

伤口处疼痛明显者予止痛处理。

嘱病人在治疗结束后24h取下头部包扎的敷料。

3.2.2严密观察生命体征，观察有无恶心、呕吐、头痛等症状为主的急性反应，如出现头痛剧烈、意识障碍等应及时报告医生处理。

3.2.3术后指导应耐心向病人解释伽玛刀治疗不是一种立竿见影的手段，说明伽玛刀治疗远期疗效是肯定的，使患者及家属了解如何观察疾病转归。

术后3～12个月随访，复查头颅CT/MRI。

术后加强观察，及早发现并发症，采取一系列行之有效的护理措施，使患者的临床症状得到改善，能够减少病死率和致残率，提高手术成功率，最大限度地提高患者的生活质量。

参考文献
[1]Kang JK， Cho BK， Choi JU， et al1 Experience with pineal region tumors[J] Childs Nerv
[2]刘玉光，朱树干，张应林，等. 脑室—腹腔分流术后并发症及其防治[J] . 中华外科杂志，1995；33（7）：439～
[3]宋志俊，焦建民，吴文增.侧脑室-腹腔分流治疗脑积水30例分析[J].华北国防医药，2006；18（5）：357～
[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.376～。