新生儿休克的诊断与治疗-文档资料

新生儿休克中注意的问题
6.肝素：对疑有DIC的患儿可应用微小剂量，20～
40IU/kg，皮下注射，每12小时一次，或1IU/(kg· h)
静脉滴注；重度休克，已有明显微循环障碍及DIC
征象者肝素剂量可增加至0.25～0.5mg/kg，溶于
素。 无尿情况下，泰能是最佳选择
2.支持治疗：严密监护，实时记录患儿重要指标变化。(如神志、 面色、心音强弱、呼吸节奏、四肢温度、毛细血 管再充盈，经皮氧饱和度等）注意保温、供氧， 保持呼吸道通畅。
新生儿休克治疗
1.扩容
(1)扩容原则：休克病人第一阶段不要姑息，否则发展到中晚期， 抢救成功率就会明显降低。10-20ml/kg 半小时进入，第一次为 0.9%盐水(如果不除外感染引起，加用抗生素），第二次可以 给5%碳酸氢钠3-4ml/kg稀释成1.4%碳酸氢钠，半小时进入， 第三次可给胶体液，如血浆10ml/kg或白蛋白1g/kg，1～2小时 内输入，直到血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量增加。
Term infants 足月儿
年龄 收缩压 (mmHg) 舒张压(mmHg) 平均 (mmHg)
1 hour 12 hour Day 1 (Asleep) Day 1 (Awake) Day 3 (Asleep) Day 3 (Awake) Day 6 (Asleep) Day 6 (Awake)
新生儿休克治疗
3.血管活性药物： 时机：血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中
毒的基础上应用
新生儿休克治疗
1.儿茶酚胺类：
①多巴胺：
机制：主要兴奋β-受体，中小剂量可使心排血量增
加外周阻力不变或降低，大剂量可使外周阻力增 加。 剂量：5～10µ g/(kg· min)
新生儿休克治疗
②多巴酚丁胺： 机制：多巴胺的同工异构体，主要作用为增加心肌
(4)新生儿持续肺动脉高压 (5)代谢性心肌损害：低血糖、低血钙 (6)低体温与硬肿症
新生儿休克病因
[2]低血容量性休克
(1)产时失血: 前置胎盘、胎儿-胎盘、胎儿-母
亲、胎儿-胎儿间输血 (2)新生儿出血：肺出血、消化道出血 (3)脱水：
新生儿休克病因
【3】感染性休克：败血症、宫内或生后病毒感染 其他：神经源性休克：如分娩损伤 药物源性休克：血管扩张药应用不当
新生儿休克发病机制
发病机制：
新生儿休克是由多种原因引起急性微循环功能不 全，导致重要生命器官灌注不足及多脏器功能障碍。引
起微循环功能不全的病因中低血容量性休克，心源性休
克，窒息性休克的发生机制都比较明确，感染性休克的 发生机制比较复杂，简述如下：
新生儿休克发病机制
感染性休克发病机制：微循环障碍 一般分为代偿期和失代偿期
新生儿休克中注意的问题
5.糖皮质激素
[1] 糖皮质激素受体数目减少
[2]血浆皮质醇浓度增加
新生儿休克中注意的问题
肾上腺皮质激素 有抗炎、抗过敏作用，并能 解除血管痉挛、减低外周阻力、改善微循环等。
在感染性休克、过敏性休克等可有效控制病情 进展，目前主张小剂量替代疗法：地塞米松
0.5mg/(kg· d)，分2次，连用5～7天。
收缩力，对外周血管无作用。
剂量：5～15µ g/ (kg· min) 。
新生儿休克治疗
③异丙肾上腺素：
机制：心率缓慢时可应用 剂量：0.1µ g/(kg· min)
目的：维持心率在120～160次/min。
新生儿休克治疗
4.钠洛酮：
机制：吗啡受体拮抗剂，拮抗β-内啡肽介导的休克，

使血压升高。 剂量： 0.01-0.03mg/kg IV 必要时30分钟重 复
新生儿休克临床表现
临床表现分期
休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。 新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和 不可逆期(晚期)。
新生儿休克临床表现
1.早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期。此期 主要是血管收缩的表现如皮肤苍白，肢端发凉上 肢达肘部，下肢达膝部。心率增快安静时超过160 次/min 。股动脉博动减弱。脑缺氧表现如反应低 下（嗜睡），肢体肌张力降低。
新生儿休克治疗
注意：
心源性休克：适当限制液体量，改善心功能为主。 感染性休克：液体体内重新分配，注意限制液量。
扩 容 有 效：血压回升，心率平稳，皮肤灌注良
好，尿量＞1ml/(kg· h)
新生儿休克治疗
2、纠酸原则： 时机：改善通气、充分补液后， pH＞7.25不必再补碱 药物：1.4%碳酸氢钠 监测手段：血气分析
[1]心源性休克：最常见于围产期缺氧所致缺血 性心肌损害。 [2]感染性休克：受母亲疾病、产程、宫内感染 等多种因素的影响。 [3]低血容量性休克：主要见于胎盘出血、胎-胎 输血、胃肠道出血和产伤引起的出血
新生儿休克病因
[1]心源性休克：
(1)缺氧性心肌损害：窒息
(2) 严重心律失常
(3)先天性心脏病
新生儿休克诊断
临床表现：在休克的不同阶段有所不同。
早期：微循环痉挛 中期：微循环淤血
晚期：MOF/DIC
新生儿休克诊断
4.实验室检查 (1)血常规检查：连续、动态观察 (2)应在抗生素应用前抽血行血培养 (3)动脉血气分析：新生儿休克时行毛细血管血气 分析不可靠 (4)如怀疑DIC，应行凝血检查
新生儿休克临床表现
检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，＞2s为 异常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，
对早期诊断休克有重要意义。
新生儿休克临床表现
2.中期：休克的失代偿阶段又称微循环淤血期。由于血流淤 滞，回心血量减少，有效循环血量降低。心率减慢至120次 /min,股动脉很难摸到。
新生儿休克临床表现
（1）血压下降，足月儿＜50mmHg，早产
儿＜40mmHg，脉压减小。 （2）股动脉搏动弱，甚至摸不到。
新生儿休克临床表现
临床表现---症状：脏器灌注不良所致症状
（1）心音低钝，心率增快＞160次/分或心率减慢
＜100次/分。 （2）呼吸增快，安静时超过40次/分，出现三凹 征（胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷） ，有时肺部可听到啰音。 （3）反应低下，嗜睡或错睡，或先激惹后转为抑 制，肌张力减弱。 （4）低体温，皮肤硬肿。 （5）尿量减少，每小时＜1ml/kg。
(1)代偿期：又称微循环痉挛期，在细菌及其毒素的
作用下，机体交感神经系统兴奋，血管收缩。
新生儿休克发病机制
(2)失代偿期：微循环淤血期，是休克的失代偿阶 段。大量血液淤滞于微循环中。血管内压升高， 血管通透性增加，血浆渗出，血容量 降低，有效 循环量降低。
新生儿休克临床表现
临床表现---症状
主要表现心排出量不足、氧供应不足、末梢循环不
良、脏器灌注不良以及机体的代偿反应。
新生儿休克临床表现
临床表现---症状：微循环障碍表现
（1）皮肤颜色苍白或发花。
（2）肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，指
端与肛门的温度差≥6℃。 （3）皮肤毛细血管再充盈时间（CRT）延 长，足跟部≥5秒，前臂内侧≥3秒。
新生儿休克临床表现
临床表现---症状：心排出量减少所致症状
53 50 55+/-11 55+/-9 59+/-9 63+/-13 58+/-12 62+/-12
新生儿休克诊断
一旦怀疑休克要及时监测血压，如足月儿收缩压＜
50mmHg早产儿收缩压＜40mmHg，则可能为低血
压。不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指 标。
新生儿休克诊断
3.尿量： 24h以后的新生儿，正常尿量约2ml/(kg· h)。 在生后数小时，单独尿量不是确定休克的可靠指标 尿量小于0.5～1ml/(kg· d)应考虑肾灌注不足。
新生儿休克诊断
(5)常规摄胸片。 (6)如怀疑颅内出血应行头颅超声或CT检查。 (7)超声心动图检查评价心脏的结构及功能。 (8)怀疑心律失常应行心电图检查。 (9)必要时行中心静脉压测定。
新生儿休克治疗
治疗原则：
扩容纠酸缩血管 激素肝素纳洛酮 呼吸支持要积极
新生儿休克治疗
1.去除病因：明确病因，抗休克措施才更有效。扩容夜里加抗生
新生儿休克临床表现
临床表现---体征：新生儿休克评分表
新生儿休克临床表现
临床表现---体征：各种不同类型休克的特点
（1）低血容量性休克：有血容量丢失的病史，如呕吐、
腹泻、失血等。可见皮肤苍白、脱水征、中民主静脉压下 降。失血引起者有贫血、血细胞比容下降。 （2）感染性休克：有明确的严重感染原发病和有关化验 指标，感染中毒症状明显，或高热、或体温不升、酸中毒 明显、血乳酸明显升高、中心静脉压升高。 （3）心源性休克：有心脏原发病，常有心功能不全的表 现如心脏扩大、肝大、呼吸困难，心率快、奔马律等。心 电图、超声心动图、X光等心脏检查常有异常发现。 （4）窒息性休克：有严重窒息史，心率快、呼吸急促、 心脏轻度扩大、心电图多有心肌缺血的ST-T改变，中心静 脉压升高。
之后进入扩容给予第二阶段。
新生儿休克治疗
1.扩容 (1)扩容原则：
失血引起的低血容量性休克：10～20ml/kg，30min输
完，紧急处理后按如下公式计算输血量： 3～4ml（压缩红细胞）/kg，提高Hb10g/L，计算所需
输血量。
新生儿休克治疗
补液：三段补液法。 第一阶段：生理盐水：10～20ml/kg，0.5～1h。 第二阶段：1/2含钠液30～40ml/kg，4～6h。 第三阶段：根据血气结果调整。
新生儿休克临床表现
临床表现---体征：多器官系统功能衰竭的表现
（1）肺功能不全：又称休克肺或急性呼吸窘迫综合征（
ARDS），表现呼吸困难、发绀、严重的低氧血症及高碳酸 血症。 （2）脑功能衰竭：惊厥、昏迷、中枢性呼吸衰竭。 （3）心功能不全：心率快、呼吸快、心脏扩大、肝大等 心力衰竭的表现。 （4）肾衰竭：少尿、无尿，血清肌酐、尿素氮升高，血 钾升高。 （5）肝功能衰竭：黄疸、肝大、肝功能异常、凝血功能 障碍等。 （6）胃肠功能衰竭：中毒性肠麻痹，胃肠道出血，出血 性、坏死性小肠结肠炎（NEC）等。

休克时是一种紧急、复杂的循环功能不全病理 生理状态，是机体不能获得足够的氧和营养物质 供应，来满足组织的需要。严重休克可影响细胞 的代谢和能量的产生，并导致细胞功能和结构的 改变，最终细胞死亡。
新生儿休克病死率高达50%～60%，是导致新生儿死
亡的重要原因之一。
新生儿休克病因
新生儿休克常见分类：
新生儿休克诊断
Preterm infants 早产儿
日龄 1 2 3 4 5 6 7
收缩压 (mmHg) 48-63 54-63 53-67 57-71 56-72 57-71 61-74
舒张压 (mmHg) 25-35 30-39 31-43 32-45 33-47 32-47 34-46
新生儿休克诊断
1.正确的血压测量：袖带的宽度应为上臂长度的2/3
2.血压的变化
新生儿休克诊断
Low Birthweight infants 低出生体重儿
体重 (g) 501-750 751-1000 收缩压 (mmHg) 50-62 48-59 舒张压 (mmHg) 26-36 23-36
1001-1250
1251-1500 1501-1750 1751-2000
49-61
46-56 46-58 48-61
26-35
23-33 23-33 24-35
新生儿休克诊断
Preterm infants 早产儿
孕周(wk) <24 24-28 29-32 >32
收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 48-63 48-58 47-59 48-60 24-39 22-36 24-34 24-34
Week 2 Week 3 Week 4
70 66 70+/-9 71+/-9 75+/-11 77+/-12 76+/-10 76+/-10
78+/-10 79+/-8 85+/-10
44 41 42+/-12 43+/-10 48+/-10 49+0+/-9 49+/-8 46+/-9
[1]皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹 [2]表现昏睡或昏迷，心音低钝 [3]前臂内侧皮肤再充盈时间＞3s。 [4]尿量减少连续8h＜2ml/kg、水肿，出现低体温、皮
肤硬肿。
新生儿休克临床表现
3.后期：主要表现为多器官功能损害和DIC。肺出
血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭
新生儿休克诊断
新生儿休克诊断中注意的问题：