基于国际经验的医院卫生技术评估实施路径研究

《中国医院管理》第39卷第2期（总第451期）2019年2月
专题研究Zhuanti yanjiu
基于国际经验的医院卫生技术评估实施路径研究*
吕兰婷①施文凯①林夏②白飞②
摘要在我国卫生领域推进“放管服”改革背景下，医院在卫生技术决策和管理中的作用得到增强。

医院卫生技术评估是专门根据医院情况开展卫生技术评估，以支持医院内卫生技术决策的方法学工具。

国际上的医院卫生技术评估活动呈增长态势，通过对加拿大、法国、新加坡和阿根廷的研究，总结成功开展医院卫生技术评估的经验，并提出我国医院管理中开展卫生技术评估的路径和策略。

关键词医院卫生技术评估医院管理卫生技术决策国际经验
中图分类号R197.3文献标志码A文章编号1001-5329（2019）02-0017-04
Study on Implementation Path of Hospital Health Technology Assessment Based on International Experience/LÜLan-ting，SHI Wen-kai，LIN Xia，et al.//Chinese Hospital Management，2019，39（2）：17-20 Abstract Under the background of promoting decentralization reform in the field of health in China，the role of hos⁃pitals in decision-making and management of health technology has been strengthened.Hospital-based Health Technolo⁃gy Assessment（HB-HTA）is a methodological tool to carry out HTA from the perspectives of hospital，and to support decision-making in hospitals.From international experiences，HB-HTA activities are growing.Through the research in Canada，France，Singapore and Argentina，the experience of successfully launching Hospital-based Health Technolo⁃gy Assessment is summarized，and the path of carrying out Hospital-based Health Technology Assessment in hospital management in China are proposed.
Key words Hospital-based Health Technology Assessment，hospital management，health technology decision，international experience
First-author’s address School of Public Administration and Policy，Renmin University of China，Beijing，100872，China
卫生技术的快速更新发展给现代社会带来了巨大福利，但同时也出现了如何对卫生技术进行科学评估、在公共卫生预算下选择更优卫生技术等问题。

卫生技术评估（Health
Technology Assessment,HTA）是指对医用设备、医疗器械、医疗技术和药品等一系列卫生技术的技术性能和经济特性等方面进行综合评价的评估方法，是循证决策不可或缺的技术支持。

医院卫生技术评估（Hospital-based Health Technology Assessment,HB-HTA）专门根据医院情况开展HTA以支持医院内各类卫生技术管理决策。

在我国推进“放管服”改革中，医院在卫生技术决策和管理中主体性地位得到加强。

健康中国战略下如何加强医院能力建设、促进大型医院发展，是医院当下需要重视的关键问题之一[1]，因此，如何提高医院卫生技术管理能力也成为当前公共政策的一个重要议题。

1医院卫生技术评估：专门支持医院管理中卫生技术决策的工具
从全球视角来看，HTA已有40多年的发展，拥有相对成熟的方法指南以及政策转化模式。

特别是在管理理念先进的国家，HTA已经渗透到卫生政策制定乃至广泛的社会政策
研究、出台、实施等全过程，成为其循证决策的重要组成部分。

20世纪末，HB-HTA应用逐渐增多。

HB-HTA是根据医院情况开展HTA以支持各类卫生技术管理决策，是关于医院自行开展或委托第三方开展HTA的流程和方法[2]。

与国家和地区层面的HTA不同，HB-HTA是专门基于特定的医院环境，为帮助医院对各类卫生技术作出管理决策而进行的卫生技术评估活动。

因此，它主要为医院管理者提供证据，判断和分析所在医院是否需要引进新技术，使医院避免引进不适宜的技术或减少不必要使用的技术，以提高医院卫生资源的配置效率。

2典型国家开展HB-HTA的情况
随着医院对卫生技术决策需求的不断增长，HB-HTA活动在世界范围内呈增长态势。

目前，多数发达国家（如法国、芬兰、丹麦、意大利等多数欧洲国家以及加拿大、美国和澳大利亚等）都开展了HB-HTA活动，一部分中低收入国家也开始尝试开展类似的活动[3]。

本文重点介绍加拿大（全球知名）、法国（欧洲最先）、新加坡（亚洲典例）和阿根廷（南美洲最先）医院开展HB-HTA的情况。

2.1加拿大
加拿大是目前世界上开展HB-HTA最好的国家之一，其HB-HTA成果已经在国际上广泛传播和扩散。

加拿大的医疗卫生系统权力较为分散，省和地区提供卫生服务。

与之相适应，加拿大十分重视HTA在卫生技术决策中的重要作用。

国
*基金项目：国家社会科学基金项目（15BGL170）
①中国人民大学公共管理学院北京100872
②国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心北京100086通信作者：白飞；E-mail：gsyzbf@
《中国医院管理》第39卷第2期（总第451期）2019年2月
基于国际经验的医院卫生技术评估实施路径研究——吕兰婷等
家HTA机构有加拿大药物和卫生技术局（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH），地区HTA机构包括魁北克省国家卓越和社会服务机构、多伦多卫生经济和技术评估（Toronto Health Economics and Technology As⁃sessment，THETA）合作组织等。

加拿大的大型医院或医疗联盟中有数量较多的HB-HTA项目，如2001年麦吉尔大学健康中心（McGill University Health Centre,MUHC）成立的技术评估部门（Technology Assessment Unit，TAU），2007年儿童医院（The Hospital for Sick Children，SickKids）Peter Gilgan研究中心成立的患病儿童技术评估部门（Technology Assessment at SickKids，TASK）等，其中TASK是目前世界上唯一一家专门致力于儿童健康与促进的HTA方法学科研单位。

HB-HTA部门多以“委员会”形式开展评估工作，医院管理者、卫生经济学家、医生和患者等都参与到评估过程中。

HB-HTA部门资金主要来自于医院和国家及省市卫生部门的资助；此外，魁北克省卫生和社会服务法强制要求医院开展HB-HTA。

这些资金和法律上的支持促进了加拿大HB-HTA的发展和评估文化的形成，在卫生技术决策管理和预算管理方面发挥了显著的作用。

2.2法国
法国是欧洲首个开展HB-HTA项目的国家，最早可追溯到1982年成立的法国技术创新评估和传播委员会（CEDIT）。

它是法国医院最正规和结构化的机构，旨在支持巴黎大学医院（AP-HP）获取、使用和传播创新技术的决策过程。

目前，法国其他几家大学医院也正在采纳这个概念，并开始组织HTA部门。

同时，法国将HTA机构作为政府主要的卫生政策工具，十分重视各级HTA之间的合作和协同。

2004年法国成立国家卫生管理局（HAS），以集中开展HTA活动，并在全国范围内为个人使用的医疗器械的补偿提供决策支持[4]。

CEDIT与HAS之间在医疗器械、药物等领域展开了密切合作，同时也与国际上的HTA机构、网络之间进行合作。

2.3新加坡
新加坡是亚洲国家中开展HTA的典型范例，其国家卫生技术评估机构是2015年卫生部建立的卫生技术效能评估中心（ACE），ACE旨在通过HTA支持决策者、临床医生和患者就所有卫生技术的临床效能和成本效益作出更佳决策。

作为一个城市国家，新加坡全国分为六大区域医疗系统（将会合并为东部、中部和西部三大区域医疗系统）。

以2011年11月成立的东部卫生联盟（EHA）为例，EHA是东部地区居民的区域医疗体系，新加坡樟宜综合医院（CGH）是EHA的龙头医院和创始成员之一。

为提供循证管理和临床决策提供分析和研究支持，CGH于2011年成立了卫生服务研究（HSR）部门，HSR团队执行CGH的HB-HTA研究，以支持临床服务规划、方案制定，并通过快速评审以评估设备的性能来支持医疗器械监督委员会（MDOC）关于医疗设备和植入器械的决策；同时，HSR还承担着教育CGH中的利益相关者如何进行和使用HTA的任务。

此外，新加坡中央医院的卫生技术服务部、中部区域医疗系统的国立健保集团、在药品和治疗办公室成立的卫生技术评估部等也属于HB-HTA部门。

2.4阿根廷
由于缺少正式授权的HTA机构、政治以及资源短缺的影响，多数中低收入国家的HTA仍十分不足[3]。

阿根廷是南美洲第一个开展HB-HTA的国家，其卫生系统高度分散，卫生部指导省市负责提供卫生服务和相关资金。

阿根廷国家HTA 机构是由卫生部在2009年创建的国家卫生技术评估和执行协调组（UCEETS），2012年加入了国家网络阿根廷公共卫生技术评估网络（RedARETS）中，地区HTA机构包括美洲卫生技术评估网（RedETSA）。

阿根廷十分重视HTA教育和循证文化的培养。

早在2001年就在布宜诺斯艾利斯的Garrahan医院建立了全国首个HB-HTA机构——卫生技术评估委员会，它是一个具有自我预算管理的国家儿科机构，主要目标是促进合理和循证卫生技术的发展[5]。

阿根廷的HB-HTA部门还包括EI Cruce医院建立的评估委员会、药物和治疗委员会等，这些部门在药品、设备、器械和技术程序等方面同国家和地区HTA展开了密切的网络合作。

阿根廷的HB-HTA部门在支持卫生技术购买决策、开展卫生服务指导研究等方面发挥了重要作用，这也证明了HB-HTA在发展中国家的公立医院中是实用可行的。

4个国家HB-HTA情况对比见表1。

3国际成功开展HB-HTA的经验分析
3.1HB-HTA项目与一国的医疗卫生体制密切相关
各国的医院开展的HB-HTA活动呈现出多元化，这在很大程度上受到各国的卫生医疗体制的影响。

医疗体系相对分散化的体系，医院可以自由决定是否引入大部分的卫生技术，HB-HTA发展较好，如加拿大、法国等国家。

但在中央集权的医疗卫生服务体系中（如英国），HB-HTA的发展则很少受到关注。

3.2各国卫生领域的评估文化促进了医院开展HB-HTA活动的实现
HB-HTA作为一种循证的方法学工具，其主要用途是支持医院基于循证证据，作出符合特定环境和条件的决策。

一国卫生领域的决策是基于行政命令还是基于循证证据，这在很大程度上影响了医院层面作出决策决定的方式。

国际经验表明，各国医院开展的HB-HTA项目与国家、地区和医院内部的评估文化密切相关。

只有尊重、肯定循证证据在卫生决策中的作用，HB-HTA才能得到快速的发展。

3.3开展HB-HTA需要法律、政策上以及资金上的支持
早在20世纪90年代初，加拿大魁北克省卫生和社会服务部就将HTA作为大学卫生中心的4个强制性任务之一，从立法上规定了HB-HTA部门的任务与大学卫生和社会服务中心工作相联系的地区，从而确定了其世界领先的地位[6]。

资金方面，由于HB-HTA被证明有效为医院决策提供科学证据，现有相关机构的资金来源都相对稳定，主要来自医院；其他部分资金来自国家卫生部或省市卫生机构、学术研究基金、社会筹资等。

3.4HB-HTA的良好运行需要同国家和地区HTA机构之间进行合作
早年的调查显示，开展HTA活动的医院经常与大学和卫生行政机构进行了正式或非正式的联络[7]。

医院HTA部门和国家或地区HTA机构间有互动和合作对于增进信任是十分重要的，也能够确保有效和广泛地获得创新。

例如，法国全国HTA网络帮助法国的大学医院创建HTA部门；加拿大的TASK是CADTH和THETA成员，且其所有的技术报告都编
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基于国际经验的医院卫生技术评估实施路径研究——吕兰婷等
入英国国家卫生研究院评审和传播中心的数据库中。

3.5HB-HTA 活动的开展需要多学科背景团队，强有力的人才队伍是医院开展HB-HTA 的重要支撑
目前，HB-HTA 有“在医院”和“为医院”开展的项目，医院本身开展HB-HTA 研究尤其需要多学科背景的人才队伍建设。

从国际经验来看，各国医院开展的HB-HTA 项目中，有临床医生、医院管理者、卫生经济学专家、医院药剂师、流行病学家、生物医学工程师等各类人员参与其中。

3.6HB-HTA 项目需要较为完善的医院内部治理体系支持
国际上医院内部的HB-HTA 组织模式主要有4种，分别是独立小组、基本整合型HB-HTA 部门、独立的HB-HTA 部门和专业整合型HB-HTA 部门[2]，从实现形式方面看多数是
以“委员会”的形式存在。

如阿根廷的评估委员会（医疗器械、设备和程序）、药物和治疗委员会等，加拿大魁北克省还依法设有患者委员会。

医院内部完善的治理体系能够促进多学科的专业团队以独立的方式参与到HB-HTA 之中。

4我国医院管理中开展HB-HTA 的路径探讨
4.1提高战略意识：将HB-HTA 作为卫生技术决策支持的重要工具引入现代医院管理制度中
健全医院决策机制是完善现代医院管理制度的一项重要改革任务，在“放管服”改革背景下，医院对卫生技术管理和决策的自主性大大增强。

以医疗技术为例，我国未来医疗技术管理将越发强化医疗机构的完全主体责任，卫生健康部门管理职责也逐渐从过去的重审批向重监管转化[8-9]。

HB-注：资料来源于各国医院和HB-HTA 官方网站及Laura Sampietro-Colom 等主编的《医院卫生技术评估：国际实践与经验》。

表1
加拿大、法国、新加坡和阿根廷HB-HTA 情况对比
《中国医院管理》第39卷第2期（总第451期）2019年2月
基于国际经验的医院卫生技术评估实施路径研究——吕兰婷等
HTA作为一种基于医院特定环境和循证证据的评估方法学工具，在支持医院进行医用设备、医疗器械、医疗技术服务和药品等卫生技术决策方面有重要的作用。

政府要通过鼓励有条件的大型医院自行开展或委托第三方开展HB-HTA试点，在资金、技术、制度等方面予以支持，提高HB-HTA研究能力和决策转化体系建设。

4.2推动协同发展：建立全面的HTA网络以支持国家/地区HTA同HB-HTA的合作与转化
目前我国医院很少有针对HB-HTA部门的专项预算，大多数HTA机构的运作依赖科研经费，政府并没有稳定的资金支持[10]。

此外，我国HTA发展也比较薄弱，缺乏国家层面较为权威的HTA机构来协调不同HTA机构的活动，且我国HTA研究能力和HTA决策转化能力不足，因此医院层面开展HB-HTA缺少技术上的指导和帮助，其质量也受到制约[11]。

基于此，政府要推动以循证证据为决策支持的HTA体系和评估文化的构建，建立覆盖国家、地区和医院三级的HTA 网络，明确每一级别的HTA所承担的功能和职责，以支持各地区和各医院基于实际情况作出卫生技术决策。

同时，要积极推动国家/地区HTA与医院HB-HTA之间在信息交流、资源共享等方面的合作，以避免重复工作、加速HTA生产和提高HTA报告的质量。

4.3我国医院开展HB-HTA需要注意的几个难点问题4.3.1制定指导方针以提高评估流程和内容的标准化、专业化程度为提高HB-HTA活动的质量，相关部门应对医院开展HB-HTA活动给予必要的指导和帮助。

欧盟AdHopHTA项目组目前已开发了4个维度的15项指导原则，我国应在此基础上总结我国医院管理中开展HB-HTA的指导方针，可先由国家或有条件的大型医院根据指导方针开展HB-HTA，以提供符合实际情况的HB-HTA模板，提高评估流程和内容的标准化和专业化程度。

此外，标准化和专业化的HB-HTA报告也增强了其可复制性，对一些无法开展HB-HTA的医院提供借鉴。

4.3.2加强HTA人才队伍建设的分步走策略HB-HTA项目需要多学科背景的人才队伍合作完成，因此既要加强HTA专业人才培养，又要加强对如医学、经济学、法律等学科背景人才的重视和引进。

此外，还应在医院内部加强对医院管理者、医生、患者、企业等进行HTA培训和教育，在医院内营造评估文化，提高各方对HTA的认可度和接受度。

考虑到我国HTA基础较为薄弱的现实情况，建议分步走，初期可先行引入外部团队（如生产企业提交评估材料，由第三方高校或HTA专业机构再评价或重新评估）推进HB-HTA的应用，再结合项目同步推进医院内部人员培训，同时通过学位规划、研究基金倾斜等措施加强高校的HTA专业学位人才培养。

4.3.3优化治理体系，增加利益相关方独立地参与HB-HTA 过程早期和广泛的利益相关方参与对于HB-HTA的成功实施尤为重要。

医院的卫生技术决策涉及众多的利益相关方，如医院管理者和临床医生、药物和医疗技术行业、公众和患者等，他们的利益诉求和对HB-HTA的需求都不一样，因此HB-HTA过程需要有众多利益相关方的参与，这就迫使医院规范内部治理结构，推动各利益相关方独立地参与到HB-HTA过程中。

4.3.4加强医院间技术力量的互补和支持截至2017年末，我国全国共有99.5万家医疗卫生机构，包括3万家医院（含1.2万家公立医院和1.8万家民营医院）、94万家基层医疗卫生机构和2.2万家专业公共卫生机构[12]。

HB-HTA的开展需要一定的资金和技术支持，现实中并非每个医院都有足够的
实力开展HB-HTA研究。

基于此，我们建议，一是在实力较
为雄厚的大医院中先行开展特定医学领域的HB-HTA试点，
总结HB-HTA经验和报告以供其他医院借鉴使用。

二是尝试
仿照国外HB-HTA医院联盟的形式，充分发挥不同医院在资
金、技术、人才等方面的优势，加强技术和其他方面的互补
和支持。

如由部分医院就某一研究领域的HB-HTA开展合
作，建立符合其特点的通用版HB-HTA。

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[收稿日期2018-11-18]（编辑程学薇）。