医疗技术风险管理与预警制度

医疗技术风险管理与预警制度
为加强医疗技术风险管理，增强医务人员医疗技术损害风险意识，依据
《医疗技术临床应用管理办法》之规定，完善风险管理制度，对医疗技术临床应用过程中各环节安全隐患进行风险评估与分析，加强预警监控，预防并及时控制医疗技术风险发生，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。

一、医疗技术风险范围
医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等医疗安全（不良）事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

二、建立医疗技术风险管理组织
（一）医务科为医疗技术风险主管职能部门，院医疗技术管理委员会、院伦理委员会分别为技术风险管理专业审查组织和伦理审查组织。

（二）各科室主任为本科室医疗技术风险管理第一责任人，本院各级各类医
师均应纳入管理范畴。

三、建立健全医疗技术准入制度，对医疗技术实行分类分级管理，本院最高手术极限为骨科四级手术（本院开展的四级手术全部列为高风险手术管理），暂不开展限制类手术。

（一）本院在开展咼风险手术、重大手术、复杂的有创诊疗技术和新技术手术前，应履行必要的审批程序，此类手术，未经审批前任何人不得擅自施行，否则，由此造成的一切不良后果由本人负全责。

(—)咼风险手术、重大手术和新技术手术的审批，按本院制定的《重大手术审批制
度》《新技术新项目准入管理制度》执行，此处不再赘述。

4、建立高风险诊疗技术目录
我院高风险手术目录：
(1)半关节、全关节置换术及翻修术；
(2)骨盆及髋臼、骶髂关节手术；
(3)脊柱的骨折脱位并脊髓损伤的手术治疗；
(4)罹患多种慢性疾病并伴有多器官功能障碍，且年龄身0周岁患者的骨科手术；
(5)可能造成患者器官功能损伤的复杂的有创诊疗技术；
(6)新开展的技术。

(三)院科两级均应对开展的高风险技术、近两年开展的新技术进行档案化管理。

档案内容包括申报材料及批件、获得准入的技术操作人员的执业注册情况、资质、相关履历。

医院已具备的相关设备、设施、综合支持条件、技术风险评估及应急预案。

以及该技术准予开展之日起两年内，每年该技术的临床应用情况，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

四、实行医疗技术临床应用中止制度
1、对获准开展的高风险技术，近两年开展的新技术定期质控。

当主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的，或发生与技术项目直接相关的严重不良后果的，应当立即中止临床应用并报医务科备案终止；当有关专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对临床应用带来不确定后果的或准入后1年内没有在临床应用的，应当及
时报请医务科，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

2、加强对临床科室技术操作者资质的管理
建立手术、介入诊疗、新技术操作人员的技能及资质档案，定期对被授
权人员进行技能及资质评价、审定和再授权管理，并及时更新档案。

3、加强对全院医务人员的医疗技术操作规范、操作技能的培训。

4、加强技术风险信息管理。

定期对医疗服务投诉、在院危重病人观察、住院超过30天病人、非计划再手术病人以及医疗纠纷（事故）相关信息进行评估分析，发现技术风险。

5、实行技术风险预警管理制度
（一）预警分级：
预警分为三级：
1、一级预警项目是指违反有关法律、法规、规章、操作规程和诊疗常规，但尚未给患者造成损害或导致投诉等不良后果；
2、二级预警项目：
（1）因发生一级风险预警引起患方投诉；
（2）一年内累计发生两次及以上一级风险预警的；
（3）由于施术者的过失，造成非事故性医疗安全（不良）事件，给医院造成经济损失的。

3、三级预警项目：
（1）一年内发生两次及以上二级风险预警；
（2）出现医疗事件，酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但施术者过失严重，情节恶劣，严重损害医院声誉者；
（3）出现医疗事故，给医院造成较大额度经济损失（经医患双方协商解决、
调解解决、经医学会鉴定或法院判决）的
（二）医疗技术风险预警处置程序
医疗技术风险预警处置程序分为报告、受理和处理三个阶段程序：
1、报告：
各级医务人员一旦发现医疗技术风险发生要及时报告科主任，同时按疗技术损害
《医处置预案》进行处置。

科主任接到报告后要及时与患者及家属沟通，对照预警项目内
容进行自查，限期整改并做好记录。

2、受理：
医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应及时受理，不得推诿，并立即通知被投诉科室查找原因并限期整改。

3、处理：
（1）接到患者及亲属投诉后，应即立案调查，依据事实真相，损害程度、责任
有无和大小，与患者及亲属沟通并协商解决。

协商不成的，应告知其他解决途径，做好
法律法规宣传和心理安慰工作，避免事态扩大甚至恶化。

总之，要做到“有诉必接，有
接必处，有处必果”。

（2）被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟
在48小时内必须提出书面说明，相关部门根据情节、后果、态度和整改结果，依据相关
规定作出处理。

二0一八年九月修订。