以完全性动眼神经麻痹为主要表现的海绵窦旁脑膜瘤1例

中国乡村医药
以完全性动眼神经麻痹为主要表现的海绵窦旁脑膜瘤1例孙丹峰　叶碧军　张超群　赵天来
1　病历摘要
患者女，44岁，以“右眼上睑下垂2年”于2018年3月18日入院。

就诊前2年患者无明显诱因下突发右眼上睑下垂，在我院行头颅MR、眼眶CT、头颅CTA及DSA等检查均未见明显异常。

两年来患者右眼上睑下垂逐渐加重，入院前半个月患者因右眼睑下垂再次至医院就诊，查垂体MRI提示右侧中颅窝海绵窦旁肿瘤，脑膜瘤首先考虑。

遂至上级医院手术治疗。

发病期间患者无头痛、呕吐、视力减退、面部麻木、耳鸣、肢体运动及感觉障碍。

既往体健，否认高血压、糖尿病、头部外伤史，否认烟酒嗜好，否认特殊药物、毒物接触史，家族史无殊。

神经系统查体：神清，言语流利，脑膜刺激征阴性，右侧上睑完全下垂，右侧提上睑肌无力，右侧眼球内收、上视、下视均受限，外展正常，左侧眼球活动正常。

右侧瞳孔圆形，直径5mm，对光反应消失，左侧瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏。

两眼视力正常。

面部浅感觉正常。

余颅神经检查均未见异常。

四肢感觉对称正常，肌力5级，双侧病理征阴性。

辅助检查：生化、血糖、糖化血红蛋白、免疫系列、抗核抗体、HIV梅毒抗体、血沉、甲状腺功能等均正常。

2016年7月头颅磁共振（MR）、头颅CTA、眼眶CT检查均未见明显异常。

2017年8月数字减影血管造影（DSA）检查未见异常。

2018年3月22日垂体MR+增强：右侧海绵窦旁见椭圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，大小约17.8mm×7.8mm，边界清晰光整，增强后病变中度均匀强化。

病变向前生长突入眶锥，视神经受压、推移。

提示右侧中颅窝海绵窦区肿瘤，脑膜瘤首先考虑。

同年3月28日头颅MR增强：右侧颅中窝底海绵窦旁结节影，T1WI、T2WI呈等稍低信号，边界清，增强后明显强化，大小约8.1mm×14.1mm×9mm，与右侧视神经管分界不清。

右侧中颅窝底海绵窦旁脑膜瘤首先考虑。

4月3日在上级医院手术切除肿瘤。

患者右眼单侧动眼神经完全性麻痹诊断明确，病因考虑海绵窦旁占位所致。

随访术中冰冻切片结果：（中颅窝）上皮样细胞肿瘤。

术后常规病理提示脑膜瘤。

术后随访两个月未出现其他颅神经受损症状。

因病程较长，右侧眼睑下垂恢复不佳。

作者单位：317200　浙江天台县人民医院神经内科
通信作者：孙丹峰，Email:*******************2　讨论
根据患者神经系统查体表现，无面部、肢体运动及感觉障碍，诊断为完全性动眼神经麻痹。

此病常见于肿瘤、动脉瘤、糖尿病、外伤、先天、感染等引起。

急性起病的完全性动眼神经麻痹最常见于动脉瘤等压迫性疾病。

该例患者急性起病，但无头痛，经CTA及DSA检查已排除动脉瘤。

眼眶CT及头颅MR未见局部占位。

而于近两年后的垂体MR 增强检查发现海绵窦旁占位。

最终经手术证实脑膜瘤位于右侧视神经管内，紧贴海绵窦；术后病理提示脑膜瘤。

脑膜瘤是颅内常见的良性肿瘤，常见于大脑凸面、矢状窦旁及蝶骨翼区，部分可见于海绵窦内。

海绵窦内神经密集，中间穿行颅神经第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ第一支[1]。

海绵窦内病变常见肿瘤、颈动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘，压迫邻近血管、神经，累及动眼神经、滑车神经、三叉神经等，可出现“海绵窦综合征”。

该患者脑膜瘤贴近海绵窦，仅损害动眼神经，表现为单侧完全性动眼神经麻痹。

文献报道，单纯动眼神经麻痹最常见的病因依次为缺血性疾病、颅内动脉瘤及外伤[2]。

该患者眼内肌、眼外肌同时受累，故压迫性病变可能性大。

结合多次MR检查及手术所见，脑膜瘤诊断明确。

该患者诊断延误两年的可能原因有：① 肿瘤为良性，生长缓慢，故发病初期头颅MR及眼眶CT均未发现局部占位病变；② 肿瘤位置特殊，位于视神经管内，紧贴海绵窦，故未损害滑车及三叉神经，导致临床定位诊断困难。

本病例提示我们：① 急性起病的单纯性完全性动眼神经麻痹，首先应考虑压迫性病变，在排除动脉瘤等原因外，还应考虑海绵窦附近良性肿瘤；② 应注意影像学的动态观察，在早期的核磁共振检查可能是阴性的，在神经内科门诊鉴别诊断时需注意，避免遗漏；③ 海绵窦附近病变是否表现为典型的“海绵窦综合征”，与病变部位及性质相关，受损颅神经可能仅为单支，需要仔细查体，确定受损具体部位。

参　考　文　献
[1]Saraf S，McCarthy BJ，Villano JL. Update on Meningiomas[J].
Oncologist，2011，16（11）：1604.
[2]Flanders M，Hasan J，Al-Mujaini A. Partial third cranial nerve
palsy ：clinical characteristics and surgical management[J]. Can J
Ophthalmol，2012，47（3）：321.
（收稿：2020-04-23）
（发稿编辑：薛　芳）
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