出院小结PDCA

一、P
（一）现状:出院记录缺陷类别
序 号
出院记录
5月
1 缺出院（或死亡）记录
0
2 首页“主要诊断”与“出院诊断”不一致
1
3
出院小结的“第一诊断的重要检查”与“主要 化验及辅助检查结果”脱节
0
4
“诊疗经过”未注明住院期间的“主要用药及 治疗措施”
0
5 “出院医嘱”未注明“出院带药”
1
6 未注明“随诊时间与注意事项”
1
小 计
3
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6月 7月
0
0
0
1
1
0
2
4
4
2
1
6
8 13
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一、P (二）原因和影响因素
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四、A
1、总结经验 2、提出尚未解决的问题 3、开始再次PDCA
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出院小结PDCA
医务科 2018.08.13
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一、P
（一）现状:缺陷类别
医务科5-7月归档病历质控分析
归档病历内容
时间
序号
项目分类
5月
6月
1
基本要求ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0
2
2
病案首页
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一、P （三）、主要影响因素
1、缺乏统一标准 2、对出院记录书写质量控制检查要点
不清 3、训练不足
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一、P （四）制定改善质量的措施
0
1
3
入院记录
2
1
4
乙级丙级病历
0
0
5
病程记录
3
1
6
出院记录
3
8
7
辅助检查
2
1
8
医嘱
0
0
9
知情同意
7
2
小计 @2007 NJUT Cisco Network Academy. All rights reserved..
17
16
7月 5 8 3 0 11 13 11 1 9 61 CCNP Lab Manual
是客观依据，规避风险。
how: 按照标准，反复训练，查检督促。
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二、D 制定模板、标准、明确查检要点、执行
、训练
出院记录查检查要点
备注
入院情 况
主诉
简要病史
主要体征
2、随访要求
1、复查时检查 项目
1、规定时间
2、康复指导 2、明确治疗方式
3、生活、工作 注意事项
4、疗程
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三、C
1、检查计划的执行效果 2、检查出院记录质量改进效果 3、检查存在问题
有意义辅助检查， 支持主要诊断
诊疗经 记录病情 有意义辅检检 过 变化转轨 查要点
具体治疗手段
治疗中不良反应或 者并发症
存在的 问题
出院诊 断
正确
规范
全面
主次清晰
出院情 出院时状 各诊断治疗结
况态
果
转院注明原因
继续治疗 复诊时限
注意事项
（肿瘤患者放化疗 安排）
1、药名
出院医 嘱
2、剂量
3、服法
1、指定复诊 时间
what: 改进出院记录质量
where:在中联系统制作模板（出院记录），2014病历书写基本 规范为蓝本。
who: 医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。
when：2018年8月16日之后的出院记录，按要求执行。初期三个 月为一个阶段。
why: 出院记录，是患者住院诊疗情况的总结，回溯载体，复 诊的依据。
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谢谢！
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