改善项目---(护理部)落实《身份识别制度》持续改进案例汇报ppt模板
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护理质量持续改进工作汇报 PPT课件
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
1.4
护士长夜查房问题整改
专项 检查
存在共性问题： 1、配制的肝素封管液过期。 2、治疗室医用垃圾桶未盖盖，利器盒过满。 3、病房内有异味，病区内烟味大，走廊内烟头多。 4、加药后的液体未注明加药时间，未贴瓶口贴，药橱内 有打开的注射器。 5、治疗室操作台医用垃圾未及时处理，输液室无人开着 电视。 即时反馈，即时整改。
急救毒麻药品物品管理方面
问题科室
康复医 学 科 内一科 内三科 妇产科 小儿科
新问题
外二科 妇产科 小儿科 急诊科
重点督导
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
部分护理质量比较
100.0% 95.0% 90.0% 85.0% 80.0%
重点督导
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
危重患者管理方面
问题科室 外二科 内一科 内二科 内三科 妇产科
内二科 重点督导
外二科 内三科 整改较好
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
1.1
专项 检查
总部安全检查问题整改
加强筒装氧气管理
1.4
护士长夜查房问题整改
专项 检查
存在共性问题： 1、配制的肝素封管液过期。 2、治疗室医用垃圾桶未盖盖，利器盒过满。 3、病房内有异味，病区内烟味大，走廊内烟头多。 4、加药后的液体未注明加药时间，未贴瓶口贴，药橱内 有打开的注射器。 5、治疗室操作台医用垃圾未及时处理，输液室无人开着 电视。 即时反馈，即时整改。
急救毒麻药品物品管理方面
问题科室
康复医 学 科 内一科 内三科 妇产科 小儿科
新问题
外二科 妇产科 小儿科 急诊科
重点督导
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
部分护理质量比较
100.0% 95.0% 90.0% 85.0% 80.0%
重点督导
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
危重患者管理方面
问题科室 外二科 内一科 内二科 内三科 妇产科
内二科 重点督导
外二科 内三科 整改较好
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
1.1
专项 检查
总部安全检查问题整改
加强筒装氧气管理
护理质量持续改进PPT幻灯片
依据
质量建设 依据
护理管理 规范
优质护理 指导意见
4
质量管理的第一步：质量建设
5
构建护理质量建设体系
建立—护理质量的标准 评价体系 有效的管理活动 达到质量不断持续提升
体现循环过程，没有终止
6
持续改进过程
P
D
A
C
• P即 • D即
• C即 • A即
7
护理质量建设六要素
• 组织建设（包括医院、护理部和临床科室3个层面的管理 组织，即医院质量管理委员会、护理质量管理委员会、 科室三级质控网）
出处 中国压疮治
疗网 浙大附属邵 逸夫医院 美国标
准 美国标
准
美国标 准
17
• 了解其他医院质量指标（浙大邵逸夫医院）
指标名称 院内获得性压疮发生率
相关感染率 针刺伤（护士） 针刺伤（护生）
参考数值
0.14% 2.8‰ 6.92‰ 1.29‰ 0.23‰ 1.27% 2.80%
18
对负性事件的理解和分析
25
心中有标准、以患者感受、 护理成效、患者安全衡量质量的高低
重临床
＋
改模式
建机制
＋ 强内涵
26
1
临床一线生产力的补充
2
床边工作模式条件的3创造
人才培育与优化
4
专科活力焕发
27
设立一个愿景： 患者满意、护士发展、社会尊重
凝练一种文化： 尊重生命、和谐护患
形成一个护理服务品牌： 服务无止境 质量无缺陷
20
不良事件的分级与分类
• 一、药物事件： • 二、跌倒事件：
• 三、医疗处置事件：医疗、检查、 治疗及护理 过程中的异常事件
护理质量持续改进 ppt课件
常规交接内容，继续执行。
对策与实施
对策三
对策名称 主因分析
改善前:
1、护理文书新系统不断完善更新，未统一 2、护士对新系统不熟悉 3、护士对相关病历文书内容不了解 4、质控护士未及时认真审核
规范并完善转诊相关护理文书
护理文书完善不及时
对策内容:
1、与信息科老师及时沟通，设专人统一规范护理相关文书 2、加强护士对新系统的培训 3、整理提炼转诊护理文书序列单 4、转诊护士主动请示质控护士检查，护士长督查 负责人：饶帆、柳红 实施地点：儿童神内 实施时间：2018年9月
累计百分比 （%） 38
69 88
100
目标设定
2018儿童神内与PICU双向转诊患儿转诊安全性
16
100
14
90
12
88
80
70
10
69
60
8
50
6
38
40
30 4
20
2
10
0
转诊前期延误
交接疏漏
转运中延误
0
对转入病人不够重视
目标设定
圈能力评估
满分
5
需他人帮助
3
x8
X2
(5x8+3x2)÷(5X10)×100%=92%
未及时通知
物
环境
无统一转诊流程 无指定责任人 无护理文书书写规范
制度
转运前期延误 原因
解析—鱼骨图
法
护士
接诊科室准备 不充分
无指定交接人
未规范交接流程 转诊未事先联系
病历系统时常 更新、完善
交接不严谨 未落实核查交接单
缺乏责任心
评估方法不正确 交接内容不熟悉
身份识别ppt(最终)
同一病人不同 住院号
• 联系电脑室更改，入院通知单电脑床头卡手腕带统一清晰
加强护理风险的学习
每两周进行护理风险的学习，提高护理人 员对护理行为的法律认识，尤其是对《护 士管理办法》及与护理人员密切相关的法 律条款，增强护士的自律和工作责任心， 做到慎独与严谨自律，从思想上端正对身 份识别制度的态度，完善落实情况
现况
重视
不重视 执行不彻底
设立该话题的原因
2015年1月我科两位老年患者同一天手术， 带教老师将手腕带交给实习同学，让实习 同学给甲病人带，该同学未核对给乙患者 带了手腕带（乙患者入院已带了手腕带）。 乙患者送至手术室，手术室核对发现。于 是我们科为了提高患者身份识别正确率， 启用PDCA。
发现问题
执行错误
辨识过程不连贯
辨识方式有误 辨识工具有缺陷
原因分析
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
人员
人员 疲劳
新护士经验 缺乏 侥幸心理
患者因素 配合度 不高
与护理人员过于 熟悉 影响自身休息
定向思维
人力资源紧 张 工作量大
法律意识 淡漠 患者身 份辨识 操作正 确率低 教育欠 缺 辨识时机不对
辨识工具 不统一 工作繁忙的 电脑信息 时间集中 不完善 制度
加床多 环境因素
计划阶段（P）
确立主题
2015年1月，经过全科护士讨论，以我科护 理人员的临床护理工作为观察内容，评估 护理人员对患者身份识别制度的落实情况。 启动“提高患者身份识别正确率”的质量 改进活动。
人员情况
观察者：护士长、护理组长 参与者：全体护士，工龄1—25年，平均13 年
应用PDCA提高患者身份识别正 常率
护理质量持续改进成果汇报-2PPT课件
-
21
• 针对以上存在的问题，特对制度作出 相应修改：
• 1、出院指导中包括对患者及其家属口 头交待与书面指导，尽量少使用医用 术语，用通俗易懂的语句来表达。
• 2、除了把科室电话留给患者外，主管 医生应把自己的私人联系方式（比如
手机）告知患者。这样才能更好的为 病人提供服务
-
22
三）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵
-
42
• 新排班制度实施前,在护士长带领下,大家 深入学习,了解新的排班模式。增进大家对 新排班模式的接受度,促使新排班模式得以 更好的落实。
-
10
二、科室优质护理开展情况
一）建立健全有关规章制度，明确岗位职责
1.建立健全临床 护理规章制 度、疾病护理 常规和临床护 理服务规范、 标准。
-
11
2.建立护士岗位 责任制，制定并 落实各级各类护 士的岗位职责和 工作标准，规范 临床护理执业行 为。在改变分工 方式的基础上， 兼顾患者需要和 护士的意愿，选 择护士的最佳排 班方式。
们出院了还能得到医院的关心，谢谢你们”。我
们体会到了这项工作带给病人的不仅仅是一句问
候，更多的是将医院良好的社会形象树立在了病
人心中。
-
20
• 通过近8个月的制度实施，我们共回访患者 近500人次，收到132份患者反馈信息。通过患 者反馈信息，发现出院指导及回访情况存在的 一些问题。比如：出院指导中，使用了过多的 医用术语，患者看不懂，造成院外治疗困难； 以及患者打电话到科室，主管医生下班了没在 科室，其他医生对患者情况又不了解。这就造 成了患者需要了解的信息不能及时的传达给患 者。
12.高度重视临床护理工作，把这项工作作 为响应医院“患者满意、社会满意、政 府满意”口号的重要契机，在全科营造 良好工作氛围，调动各方面力量为全面 加强临床护理、落实基础护理工作提供 便利条件和有力保障，调动护士积极性 。
护理质量管理与持续改进汇报ppt课件
15
怎样开好会
会前充分准备：主题、时间、地点、参加人员 目的明确：为什么？解决什么问题?（外来器械跟台手
术人员管理问题）
集思广益， 畅谈法（头脑风暴法）： 讨论自己
该怎么办，不反驳别人，不给别人下结论
结束前10分钟做结论，让每个人知道自己下 一步行动该怎么做。
16
计划
计划工作的体会 引导行动朝向目标，主流不被冲击。 80%完成计划就是理想的情况。
行反馈
正确，立即 进行医嘱
治疗后及时复查，并在 病程录中详细记录
报告上级医 师并及时处
理
33
P-plan
分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及
护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原 因,并作好记录(头脑风暴法)
34
告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理
方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组成员进
行检查。
31
某医院2009年9月份制定了危机值管理的 相关规定及流程，在执行了近一年中,发现 还存在危机值管理执行不到位的情况,比如 存在检验危机值未能及时处理的情况而造 成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)，(经 统计,漏报率在3%左右。)
C=Check 检查
A=Action 处理
11
计划
强调三点： 一、计划的重要性 二、计划的依据 三、制定计划的方法
12
计划
计划的重要性 计划→目的明确，程序合理
→按时、优质、高效 “惯性运行”和“调度运行”原理
优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。
13
计划
护理管理与质量持续改进幻灯片
• 1、在实施专科护理常规过程中，定期补充 、修改与完善。
• 2、相关人员均知哓，执行到位。
• [A]符合"B",并
• 1、专科护理落实到位，能表达对质控措施 落实有分析有评价。
• 2、对开展的新工程、新技术有相应的专科 护理常规补充完善和培训。
• 5.1.4.4
• 能提供表达适时修订并有 修订标识的护理制度，修 订局部均遵守相关法律、 法规和规章。
• [C] • 1、有修订制度、职责、常规等相关文件的
规定与程序。 • 2、修订后的文件，有试行-修改-批准-培
训-执行的程序，有修订标识。 • [B]符合"C",并 • 1、相关护理人员知晓修订规定与程序。 • 2、护士知晓修订后的相关制度。 • [A]符合"B",并 • 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，
持续改进。
• 二、护理人力资源管理
5.2.1有护士管理制度、岗位职责、岗位技术能力要求 和工作标准，同工同酬。
• 5.2.1.1
• 有护士管理规定，对各项护理 工作有统一、明确的岗位职责 和工作标准，有考评和监视。
• [C]
• 1、有适合医院实际情况的护士管理规定、 岗位职责和工作标准。
• 2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资 质与履职要求。
• 5.1.1.1有在院长〔或副院长〕 领导下的护理组织管理体系， 对护理工作实施目标管理。
• 解析;护士长要有考核标准，每 年业务一次，管理一次。
• [C] • 1.有在院长〔或副院长〕领导下
的护理组织管理体系，定期专 题研究护理工作，实施目标管 理。 • 2.按照标准配置各层次护理管理 岗位和人员,岗位职责明确. • [B]符合"C",并 • 落实岗位职责和管理目标,对各 层次护理管理者有考核. • [A]符合"B",并 • 护理管理体系有效运行.
• 2、相关人员均知哓，执行到位。
• [A]符合"B",并
• 1、专科护理落实到位，能表达对质控措施 落实有分析有评价。
• 2、对开展的新工程、新技术有相应的专科 护理常规补充完善和培训。
• 5.1.4.4
• 能提供表达适时修订并有 修订标识的护理制度，修 订局部均遵守相关法律、 法规和规章。
• [C] • 1、有修订制度、职责、常规等相关文件的
规定与程序。 • 2、修订后的文件，有试行-修改-批准-培
训-执行的程序，有修订标识。 • [B]符合"C",并 • 1、相关护理人员知晓修订规定与程序。 • 2、护士知晓修订后的相关制度。 • [A]符合"B",并 • 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，
持续改进。
• 二、护理人力资源管理
5.2.1有护士管理制度、岗位职责、岗位技术能力要求 和工作标准，同工同酬。
• 5.2.1.1
• 有护士管理规定，对各项护理 工作有统一、明确的岗位职责 和工作标准，有考评和监视。
• [C]
• 1、有适合医院实际情况的护士管理规定、 岗位职责和工作标准。
• 2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资 质与履职要求。
• 5.1.1.1有在院长〔或副院长〕 领导下的护理组织管理体系， 对护理工作实施目标管理。
• 解析;护士长要有考核标准，每 年业务一次，管理一次。
• [C] • 1.有在院长〔或副院长〕领导下
的护理组织管理体系，定期专 题研究护理工作，实施目标管 理。 • 2.按照标准配置各层次护理管理 岗位和人员,岗位职责明确. • [B]符合"C",并 • 落实岗位职责和管理目标,对各 层次护理管理者有考核. • [A]符合"B",并 • 护理管理体系有效运行.
护理质量管理与持续改进ppt演示文稿
第三十六页，共91页。
管理重点
新毕业护士（新调入护士）
• 主 要 管 理 依 据：
没有或缺少临床护理经验，对环境不熟悉，对护 理制度和护理工作程序不熟悉，对患者病情不了 解，特别对专科护理知识与技能缺乏了解或掌握 ，易发生质量问题。
第三十七页，共91页。
主要管理措施
• 1、严格岗前安全教育，强化三基训练，对临
床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握 临床常见的基本技能和应急处理技巧。 • 2、上岗后要求护士长对新护士加强培训和管理， 严格按护理制度、技术操作规程和护理常规约束 其工作质量。先安排责任心强、有一定工作经验 的护师以上人员带教，经考核合格后方可单独值
班，同时要做到重点交代、重点跟 班、重点监督管理。
进行检查。 2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控
结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并 落实。
第二十一页，共91页。
病区质控组织工作安排
• 1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
• 2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。 • 3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次
• 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
• 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 ≥90%
• 护理人员继续教育合格率100%
• 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格） • 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） • 护理人员参加考试考核人数达100%
第十二页，共91页。
护理质量管理的组织结构图
第二十五页，共91页。
护理质量管理模式
• 2.步骤 • （1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方
管理重点
新毕业护士（新调入护士）
• 主 要 管 理 依 据：
没有或缺少临床护理经验，对环境不熟悉，对护 理制度和护理工作程序不熟悉，对患者病情不了 解，特别对专科护理知识与技能缺乏了解或掌握 ，易发生质量问题。
第三十七页，共91页。
主要管理措施
• 1、严格岗前安全教育，强化三基训练，对临
床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握 临床常见的基本技能和应急处理技巧。 • 2、上岗后要求护士长对新护士加强培训和管理， 严格按护理制度、技术操作规程和护理常规约束 其工作质量。先安排责任心强、有一定工作经验 的护师以上人员带教，经考核合格后方可单独值
班，同时要做到重点交代、重点跟 班、重点监督管理。
进行检查。 2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控
结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并 落实。
第二十一页，共91页。
病区质控组织工作安排
• 1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
• 2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。 • 3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次
• 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
• 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 ≥90%
• 护理人员继续教育合格率100%
• 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格） • 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） • 护理人员参加考试考核人数达100%
第十二页，共91页。
护理质量管理的组织结构图
第二十五页，共91页。
护理质量管理模式
• 2.步骤 • （1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方
加强患者身份识别PDCA联合案例护理部 ppt课件
5、督促护士在治疗、护理、交接班时按规 范执行。
实施：
1、请内、外科一周内分别制作健康教育宣 传栏及视频。分片区向护理人员强调身份识 别的重要性，转变护士传统的查对模式。
2、从管理着手，把握3个重点时段。入院当 天：责任组长评估新入院患者对腕带的认知 情况。入院后第二天：护士长查看腕带的佩 戴情况，并再次宣教。每周1—2次科室质控 小组对患者腕带佩戴的依从性，进行专项检 查，确保患者标识系统良性运转。
2016- 临床科室 12-31
14
患者身份识别：对策一
对策名称
修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促 规范执行
具体负责人
护理部
计划： 1、提交申请上报护理质量管理委员会， 修订制度、评价标准，完善识别流程。 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份 识别制度、流程等相关内容。 3、科室护士长指导临床护士规范执行。 4、护理部、大科督查学习效果。 5、检查结果与绩效挂钩。
药物过敏等特
药物过敏等特
殊患者有识别
殊患者有识别
标 志 (腕 带 与 标志(腕带与床 符合“B”，并：
头卡)
床头卡)
C 查阅制度、现场查看 任何一项指标未达 到，不得“C”
B 查阅资料、现场察看 2.5 分，未达到不得分 2.5 分，未达到不得分
A 查阅资料、现场查看
1、使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份
加强患者身份识别PDCA联合案例(护理部) ppt课件
5 分，未达到不得分
6
患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制度 的理解和严格规范的执行。
患者身份识别规范：
在对患者衡实量施诊指疗标护理等活动过程中，护士严格执行
患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两种方式 （姓名、年龄）单核位对时；间内患者身份识别规范人数
实施：
1、请内、外科一周内分别制作健康教育宣 传栏及视频。分片区向护理人员强调身份识 别的重要性，转变护士传统的查对模式。
2、从管理着手，把握3个重点时段。入院当 天：责任组长评估新入院患者对腕带的认知 情况。入院后第二天：护士长查看腕带的佩 戴情况，并再次宣教。每周1—2次科室质控 小组对患者腕带佩戴的依从性，进行专项检 查，确保患者标识系统良性运转。
2016- 临床科室 12-31
14
患者身份识别：对策一
对策名称
修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促 规范执行
具体负责人
护理部
计划： 1、提交申请上报护理质量管理委员会， 修订制度、评价标准，完善识别流程。 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份 识别制度、流程等相关内容。 3、科室护士长指导临床护士规范执行。 4、护理部、大科督查学习效果。 5、检查结果与绩效挂钩。
药物过敏等特
药物过敏等特
殊患者有识别
殊患者有识别
标 志 (腕 带 与 标志(腕带与床 符合“B”，并：
头卡)
床头卡)
C 查阅制度、现场查看 任何一项指标未达 到，不得“C”
B 查阅资料、现场察看 2.5 分，未达到不得分 2.5 分，未达到不得分
A 查阅资料、现场查看
1、使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份
加强患者身份识别PDCA联合案例(护理部) ppt课件
5 分，未达到不得分
6
患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制度 的理解和严格规范的执行。
患者身份识别规范：
在对患者衡实量施诊指疗标护理等活动过程中，护士严格执行
患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两种方式 （姓名、年龄）单核位对时；间内患者身份识别规范人数
相关主题
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对策实施 （患者身份识别制度执行流程）
开始 制定制度 组织学习 严格执行查对制度，准确识别患者身份 执行各项治疗护理前
至少同时使用、姓名 、床号、年龄三种方
法确定患者身份
查看患者腕 带标识信息
腕带信息准确、字迹清晰、松紧适宜
查看床头卡 标识信息
确保正确的患者实施正确的操作
是
流程结束
询问患者或 家属患者姓
2
组织学习：
施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度
内容、流程，确保人人过关。
3
科室督导：
护士长每天进行患者身份识别指导。
4
二级督导
5
分析反馈：
6
效果确认：
护理部深入临床进行督促、检查、指导。
督查结果在当月绩效中予以体现。
1.、经效果确认为有效对策 2、将质量考核结果放入绩效考核表中 3、列入标准化内容
责任护士每日查看患者腕带 佩戴的情况。
护士长、科室质控小组加强 现场指导、检查。
护理部不定期地抽查，掌握 身份识别的实施效。
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 具体负责人
修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促规范执行 护理部
计划： 1、提交申请上报护理质量管理委员会，修订制度、评价标准，完善识别 流程。 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份识别制度、流程等相关内容。 3、科室护士长指导临床护士规范执行。 4、护理部、大科督查学习效果。 5、检查结果与绩效挂钩。
3、查看护士交接班过程中，对患者身份识别的核查情况，并在护士 长会议上反馈。
对策处理： 1、经效果确认为有效对策。 2、将护患沟通落实情况列入住院患者的满意度调查表内。
对策效果确认：全院交接制度执行力从82%提升至 99%
150% 100%
实施：
1、护理部联合宣教科分别制作健康教育宣传栏及视频。分片区向护 理人员强调身份识别的重要性，转变护士传统的查对模式。
2、从管理着手，把握3个重点时段。入院当天：责任组长评估新入院 患者对腕带的认知情况。入院后第二天：护士长查看腕带的佩戴情况， 并再次宣教。每周1—2次科室质控小组对患者腕带佩戴的依从性，进 行专项检查，确保患者标识系统良性运转。
规范
护士能力不足 宣教不到位 责任心不强
护士评估不到位
依从性差
制度未执行
患者年老体弱
重视度不够 陪护监督不到位 患者及家属知识缺乏
Байду номын сангаас
护士因素
患者因素
把握重点
目标设定
目标：患者身份识别规范率由原来的76%上升到96%，上升幅度：20%
120% 100%
80% 60% 40% 20%
改善幅度 20%
96%
实施： 1、利用一周时间修订制度、评价标准，完善流 程。上报护理质量管理委员会审批。 2、施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度 内容、流程，确保人人过关。 3、护士长每天进行患者身份识别指导。 4、护理部深入临床进行督促、检查、指导。 5、督查结果在当月绩效中予以体现。
对策处理： 1.经效果确认为有效对策 2.将质量考核结果放入绩效考核表中
76%
0%
改善前
目标值
对策制定
1
2
3
修订制度、完善流程，科室加强对 人员的培训，督促规范执行
提交申请上报护理质量管理 委员会，修订制度、评价标 准，完善识别流程。
组织培训学习，使护士掌握 患者身份识别制度、流程等 相关内容。
科室护士长指导临床护士规 范执行。
护理部、大科督查学习效。
检查结果与绩效挂钩。
现状调查
原因分析
头脑风暴
我院围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，护理部主任裴广秀及各科室护士长、等20余人参加 了讨论会，总结了影响患者身份识别规范的几点因素。
原因分析
管理因素
科室督查 联合督查 培训不到位
考核不到位 制度不完善
环境因素
缺少流程 缺少评价标准
交接本不统一 腕带使用不方便
质控占比低
为什么患者 身份识别不
P DCA
应用PDCA提高患者身份识别正确率
正阳县人民医院护理部 2020.6
目录
CONTENT
P1
实施阶段
D1
C1
纠正阶段
A1
计划阶段 检查阶段
01 计划阶段
选题原因
主题选定
1
患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤，是确保各项检查、治疗 安全、准确执行的基础。
2
患者身份识别制度是患者十大安全目标的重要要求同时也是二甲
名
作为最后识别与确认患者的手 段
否 查找原因，及时改进
对策实施
对策二
对策名称 具体负责人
加强对全院护理人员查对、交接制度的培训，提高执行力 护理部
计划： 1、制定健康教育宣传栏及视频。 2、做好宣传，强调身份识别重要性；规范护士行为。 3、加强对患者腕带标识佩戴的监督，从管理着手，把握3个重点时段 。 4、督促护士在治疗、护理、交接班时按规范执行。
复审的核心条款。
3
在任何环境和任何地点下都必须持续的履行，同时是不断完善身 份识别制度是我院保证患者安全，与时俱进的要求。
计划拟定
时间
步骤
P P
D C A
主题选定 计划拟定 现状调查 原因分析 设定目标 制定对策 组织实施 效果检查 分析数据
标准化
2020年4月
2020年5月
2017年6月
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
现状调查
2020年1月~3月年本院患者身份识别不规范人数
项目 采样总数 住院患者身份识别
1月
2月
1200
620
36
1
3月
合计
640
4714
2
6
门诊患者身份识别
0
1
1
3
急诊患者身份识别
1
0
0
2
重点部门患者身份识别
0
1
0
1
其他 不规范率
1
0
0
1
0.25%
0.26%
0.27%
13
百分比
46.2% 23% 15.4% 7.7% 7.7%
3、列入标准化内容
对策效果确认：护理人员对新制度的规范化使用率从
84%提升到97%
100%
97%
95%
90%
84%
85%
80%
75%
改善前
改善后
对策实施
患者身份识别制度
患者身份识别是衡量医院护理安全的质量指标之一，护理管理者、护士对此应引起高度重视。
1
修订制度完善流程：
利用一周时间修订制度、评价标准，完善流 程。上报护理质量管理委员会审批。
加强对全院护理人员查对、交 接制度的培训，提高执行力
制定健康教育宣传栏及视 频。
做好宣传，强调身份识别 重要性，规范护士行为。
加强对患者腕带标识佩戴 的监督，从管理着手，把 握3个重点时段。
督促护士在治疗、护理、 交接班时按规范执行。
加强对患者及家属的宣教，取得 患者配合
利用各种机会向患者及家属 讲解身份识别的重要性。