第4节 肺结核病人的护理

原发综合征 肺外结核
发展—肺结核自然病程示意图
3、结核病的免疫和迟发性变态反应
（一）免疫力 细胞免疫为主
（二）变态反应
Ⅳ型（迟发型） 变态反应
+
初次
10至14天后
局部红肿, 溃烂，播 至全身、 死亡
2至3天后
局部红肿， 表浅溃烂， 然后愈合 结痂
+
（4~6周后）再次
Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应 的现象。
第二章
呼吸系统疾病病人的护理 肺结核病人的护理
王莉
第九节
案例分析
赵某，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。 近三个月来低热，午后体温增高，咳嗽。曾在本单位 诊断为“感冒”，予以抗感冒药、先锋霉素等药物治 疗，疗效欠佳，一周来体温增高，咳嗽加剧，痰中带 血，半年来有明显厌食、消瘦、夜间盗汗等。 入院检查：T：38.0℃，P：88次∕分，R：28次∕分。 发育正常，营养稍差，消瘦，神志清楚。查体合作， 胸部体检无明显异常，胸部X线平片检查可见双肺纹 理增粗，右肺尖有片状阴影，取痰液作细菌培养和抗 酸检查均为阳性，PPD试验强阳性，再次取痰送检， 经浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性，经检查后该患 者确诊为肺结核（右上肺）。
休息、营养
化疗原则：
早期、规律、全程、适量、联合

化疗适应证
–所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、
X线显示病灶处于进展或好转阶段

常用药物
–异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺
丁醇、对氨基水杨酸钠等
肺结核的化学治疗

常用抗结核病药物
–杀菌剂： –INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静
止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）������ SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用������ PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用������
结核菌感染和肺结核的 发生与发展
Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）
初感染： 细菌被吞噬细胞携带至 肺门淋巴结，可有淋巴 结肿大及全身播散
再感染： 已有初感染者，再感染则 局部组织反应剧烈，无淋 巴结肿大及全身播散
4. 继发感染：初次感染后再次感染 结核杆菌

多数：内源性复发：原发感染时潜伏 病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致 少数：外源性重染：受分枝杆菌的再 感染而发病。
组织细胞肿胀、脂肪变 性、细胞核碎裂、溶解、 坏死。 坏死组织呈黄色，似乳 酪样的半固体或固体物 质，故称干酪样坏死。
五、临床表现 （一）症状： 呼吸系统症状 全身症状 （二）体征 （三）并发症
咳嗽、咳痰、咯血、胸 痛、呼吸困难等
低热、盗汗、乏力、消瘦
呼吸运动减弱、语颤增强、 叩浊、湿罗音等
自发性气胸、脓气胸、支扩、 肺心病和迁徙病灶
【护理诊断及合作性问题】
1.知识缺乏：缺乏结核病治疗、预防知识
2.营养失调：低于机体需要量 增加、食欲减退有关 3.疲乏：与结核菌毒性症状有关 4.有孤独的危险：与呼吸道隔离有关 与机体消耗
5.潜在并发症：呼衰、肺心病、气胸
【护理目标】

能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药 食欲改善，合理摄取营养
– 原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所
致的窒息，防止支气管播散。
– 小量咯血：安慰、消除紧张，酚磺乙胺（止血敏）、
卡络柳钠（安络血）。
– 大咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、
冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。
肺结核的治疗
手术治疗 肺组织严重破坏，长期内科治疗难于恢 复的病灶。化疗无效、多重耐药、厚壁 空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气 管胸膜瘘、大咯血不止。
疲乏等不适减轻
情绪稳定，疾病治疗信心增强
【护理措施】
（一）一般护理
１．休息与活动

结核毒性症状明显或大量胸腔积 液者，应卧床休息
2.饮食护理

- 宣传饮食营养的重要性 - 给予高热量、高蛋白、富含维生素的食 物 - 补充水分每日不少于1.5～2L - 增进食欲 - 每周测量、记录体重1次
–占各器官结核病总数的80%以上
–痰菌(+)者称为传染性肺结核。
二、流行情况

19世纪被称为“白色瘟疫” 肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡 介苗和化疗药物
–1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症 –1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功

美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可 消灭肺结核
–抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂
半杀菌剂
肺结核的化学治疗

异烟肼（H） ：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。
– 副作用肝脏损害，周围N炎。 – 不宜与抗酸药物同服。 – 偶见精神异常、发热、皮疹等。 – 单用3个月可有70%菌株耐药。

利福平（R） ：为利福霉素的半合成衍生物，全杀菌剂。 为目前治疗TB最有效的药物。应作为首选药物
2
教学目标与要求
1、掌握肺结核的分类 2、掌握肺结核的OT试验 3、掌握肺结核的治疗要点 4、掌握肺结核病人的护理措施、健康 教育 5、熟悉肺结核的病因、发病机制、临 床表现等
3
学习的重点和难点
1、肺结核的分类 2、结核菌素试验 3、肺结核的处理要点 4、肺结核的护理措施
4
一、定义
肺结核是由结核分枝杆菌引起的 慢性肺部感染性疾病
（四）结核病的分型
原发型肺结核

血行播散型肺结核
继发型肺结核
结核型胸膜炎
其他肺外结核
菌阴肺结核
原发型肺结核
多见于儿童。症状多轻微而短暂。 病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶
上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。
肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴
结炎，统称原发综合征。
大多数病灶可自行吸收或钙化。
血行播散型肺结核
常用70%酒精: 紫外线灯:
直射2~7小时
照射30分钟 5分钟
4．菌体成分复杂
-菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等
（其中菌体蛋白质是结核菌素的
主要成分，是变态反应的变应原）。
5．具有耐药性
分为：原发耐药和继发耐药 耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药。
（二）流行病学
1. 传播途径
病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可

CT：胸部CT有助于发现隐 蔽区病变和孤立性结节的 鉴别诊断，尤其是对早期 粟粒性阴影的显示优于平 片。
结核菌素试验


硬结直径 ＜5mm方法：PPD 0.1ml注射入左 前臂内侧中上1/3交界处，48～72小时观察 结果。 结果判断： 5～9mm （ ＋ ） 10～19mm （ ++ ） 20mm以上或局部水泡（+++）
结核菌素试验注射部位
结核菌素试验注射方法
结核菌素试验结果观察
结核菌素试验 临床意义


5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不 一定患病,(我国成年人70%阳性)
＜3岁儿童, 提示有活动性结核。 高稀释度(1IU)强阳性(+++), 代表有活动结核
5IU(－), 一周后重复(增强)试验仍(－)或 100IU(－)大多可除外结核感染。

人型和牛型 为主要致病菌
结核分枝杆菌的生物学特性
１．多形性：细长稍弯 曲两端圆形，痰标本中 可呈T、V、Ｙ形，及丝 状、球状、棒状。 ２．抗酸性：耐酸染色 呈红色，可抵抗盐酸酒 精脱色。
3. 抵抗力强
（1）耐干燥、低温、酸、碱
（2）杀菌方法

直接焚毁: 阳光:
煮沸:
最简便
接触2分钟内
–获得特异性免疫力情况

自然或人工感染（接种卡介苗）
4.影响结核菌感染的因素
病原体数量
病原体毒力
机体免疫力
变态反应
三、结核病的发生与发展
结核菌感染
吸入结核菌后是否感染取决于：

结核菌的数量：5～200个结核菌就可以引起感染 结核菌的毒力 宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力
三、结核病的发生与发展
产生大量含结核菌的微滴

–飞沫传播是最重要的传播途径

1~5μm微滴可较长时间悬浮于空气中，密切
接触者可吸入感染
2.
传染源 直接涂片阳性—大量排菌
仅培养阳性—微量排菌
– 排菌的肺结核病人

传染源 痰涂片阳性 未经治疗 痰液
健康人
肺部结核 菌感染
3. 易感人群
–机体自然抵抗力降低

年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾 滋病）、药物
1、取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、
变态反应的高低
–终生不发病90%
–原发性肺结核5%
–继发性肺结核5%
抵抗力增强 合理化疗 抵抗力弱 未接受治疗
吸收消散 硬结钙化 干酪样坏死 液 化 恶化 痊愈
形成空洞
2.原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌

原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未 被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细 胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性 病变称为原发病灶
2.咯血的护理
- 大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气 囊压迫止血。做好准备与相应配合 - 极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂 量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全 者慎用强镇咳药 - 咯血量过多者配血备用，酌情输血。
（四）用药护理
1.介绍用药知识，提高治疗依从性
2.告知不良反应及注意事项
3.督促按时服药
course
–目标是阻止结核病的流行。

我国流行趋势
–结核病第二大国，仅次于印度
–估计全国现有活动性肺结核病人450万，每年新
发病例130万，相当于其他传染病的总和。

我国结核病疫情趋势——三高一低
患病率高 死亡率高 耐药率高 年递减率低
病因及发病机制
（一）病原学
结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型

20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶 化趋势
–1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”
–WHO报告

全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染 现有肺结核病人约2000万 每年新发病例800万～1000万

每年死于结核病约程化疗
–DOTS: Directly Observed Treatment Short-
●是各型肺结核中较严重者。由大量结 核菌进入血液循环所引起。 ●急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒 血症状，常伴发结核性脑膜炎。 ●X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小 及密度均匀。
血行播散型肺结核
继发型肺结核
包括：浸润性肺结核 空洞性肺结 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核
浸润型肺 结核伴大片 干酪样坏死， 称干酪样肺炎

四、病理改变
结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生 和干酪样坏死。 1、渗出性病变： 主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶 化复发时； 组织充血、水肿、白细胞浸润
病理改变
2、增生性病变：机体免疫力强，菌量 少， 毒力低，形成结核结节（特征性病 变）。
病理改变

3、干酪样坏死：菌量多， 毒力强或变 态反应过强→干酪坏死→空洞形成
结核菌素试验
临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性：

①受结核菌感染小于四周 ②重症结核病或严重营养不良 ③使用免疫抑制剂（激素时）
④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）
诊断要点
1、肺结核接触史 2、症状、体征 3、X线典型表现 4、痰中找到结核菌
（五）治疗要点
方法： 化学药物治疗 （6～9个月） 对症治疗 全程督导短程化疗
常用抗结核药物及不良反应
药 名 不良反应
异烟肼 （H，INH）
利福平 （R，RFP） 链霉素 （S，SM） 吡嗪酰胺 （Z，PZA） 乙胺丁醇 （E，EMB）
干酪样肺炎
（五）辅助检查
结核菌检查：确诊主要依据 影像学检查 纤维支气管镜检查：用于支气管结核和 淋巴结支气管瘘的诊断 结核菌素试验


影像学检查

平片：①纤维钙化的硬结病灶
②浸润性病灶
③干酪性病灶（密度较高、浓密不
一）
④空洞（环形边界的透光区）肺结 核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双 侧，存在时间较长。

（二）监测病情

呼吸系统症状 结核毒性症状 咯血量、色、难易程度 生命体征 意识
（三）对症护理
1.结核毒性症状的护理


- 遵医嘱应用抗结核药物
- 一般不需特殊处理

- 高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好 退热护理
2.咯血的护理
- 安慰病人，避免屏气。患侧卧位 - 保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存 留的积血咯出。如有窒息征象，立即取头 低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块， 必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切 开的准 备与配合工作。
– 副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。
肺结核的化学治疗

链霉素（S） ：细胞外杀菌药(碱性环境中)，
半杀菌药。
–副作用：听N损害(第八对脑N)

吡嗪酰胺（Z） ：B菌群为佳杀菌剂(细胞内，
酸性环境中)，半杀菌药。
–副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、
胃肠不适
肺结核的治疗
对症治疗 1、毒血症状：激素 2、咯血