医疗保险精细化管理平台需求及技术要求
医院医保精细化管理
医院医保精细化管理作者：李雯洁罗嘉来源：《金田》2015年第09期摘要：随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量已关系到医院的生存和发展，如何在新形勢下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。
关键词：医院医保;精细化管理随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费占医疗机构收入的比例也逐步提高。
医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系，因此新医保政策给医院带来机遇，同时也带来了更大的挑战和问题。
随着法制社会的健全，患者的维权观念和消费意识增强，他们不仅可以自主的选择医院，还对医保、医院的政策、费用享有知情权，询问权。
同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的新课题。
一、实施医院医保精细化管理的必要性1、医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。
2、医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。
医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。
3、医院医保精细化管理为医院持续化发展提供重要保障在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展，因此医保精细化管理是医院发展的重中之重。
二、实施医院精细化管理的具体措施1、完善医院医保构架，对医院医保工作进行监督管理医院成立专门的医保部门，对医院日常的医保工作进行管理、监督。
浅谈医院医保工作精细化管理措施
浅谈医院医保工作精细化管理措施医院医保工作是医院管理中的一项重要工作，精细化管理措施的实施能够保证医保工作的顺畅、高效运行，进而提高医院的信誉度和服务质量，得到广大患者的信赖和支持。
一、建立健全医保管理制度医院需要根据国家和地方有关医保管理政策，制定医保管理有关制度，确立医疗保险经办机构的管理职责，明确医保业务的执行标准。
同时，针对不同的医疗服务项目、不同的医疗保险项目和不同的医保患者群体制订不同管理办法。
这些制度和办法应当与医院现有的管理制度和服务规范相衔接、相互支持，达到精细化管理的效果。
二、加强医保信息管理建立医保信息管理系统，对医疗保险持卡患者的基本信息、就诊信息、医保支付信息等进行全面管理，确保每次医保支付都得到准确记录。
对于掌握不了解的情况，医院应积极寻找相关资料核实，对于错误关键信息要迅速更正。
三、强化业务流程管理针对医保业务管理流程，医院可以建立医保业务管理系统，提供患者提前预约、实名认证、业务受理、费用结算等环节的综合服务。
在流程实施过程中，医院需要把握每一个环节和操作程序，严格执行程序，发挥各参与人员的专业能力和职业责任感，以确保医院医保工作质量和效率的提升，为患者提供更加优质的医疗服务。
四、优化医院服务体验医院医保工作的受理过程、界面操作、服务器安装方式、系统整合等方面，均应联系到患者就医经历的各个环节，通过为患者提供优惠待遇、提供快速受理、减少患者等候时间、提供舒适的就诊环境等方式，提高患者的服务体验，并且通过与医院的其他管理手段相结合，进一步树立医院的公信力和形象，提高医院的整体服务水平。
五、落实组织责任和工作安排医院需要根据医保业务管理流程，规范医保业务的各个环节的操作要求，并对医保工作人员进行培训，增强他们的专业技能和责任意识。
医院致力于打造医保工作的有效组织机构，建立全面、科学的工作计划体系，实现医保管理的精细化、标准化和规范化。
六、开展医保信息宣传教育活动医院应当通过各种途径，及时向患者群体宣传医疗保险的有关政策、业务使用流程以及如何保障自己的利益等方面的信息。
医疗保险管理信息系统
医疗保险管理信息系统一、项目背景随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，健康需求逐渐增加，医疗保险制度在我国社会保障体系中的地位日益重要。
医疗保险管理信息系统作为医疗保险业务的重要支撑，旨在提高医疗保险管理效率，优化资源配置，减轻人民群众看病负担，实现医疗保险业务的规范化、科学化和精细化管理。
二、项目目标1. 提高医疗保险业务处理效率，降低管理成本。
2. 实现医疗保险政策宣传、业务咨询、待遇享受、费用结算等业务的信息化管理。
3. 促进医疗保险与其他社会保障制度的互联互通，提高数据共享和业务协同水平。
4. 提升医疗保险监管能力，确保基金安全。
5. 为医疗保险决策提供数据支持，促进医疗保险政策的不断完善。
三、系统功能模块医疗保险管理信息系统主要包括以下功能模块：1. 用户管理模块：负责对系统用户进行管理，包括用户注册、登录、权限设置等功能。
2. 政策管理模块：对医疗保险政策进行发布、更新和查询，以便于管理人员和参保人员了解最新政策。
3. 参保管理模块：负责参保人员的登记、信息变更、退保等业务，实现参保信息的集中管理。
4. 待遇管理模块：根据政策规定，为参保人员提供待遇享受的相关服务，包括待遇计算、报销申请等。
5. 费用结算模块：对医疗保险费用进行结算，包括住院费用、门诊费用等，实现医患双方的便捷结算。
6. 监管监控模块：对医疗保险基金进行监管，防范和打击欺诈骗保行为，确保基金安全。
7. 统计分析模块：对医疗保险业务数据进行统计分析，为决策提供数据支持。
8. 数据交换与共享模块：与其他社会保障系统进行数据交换和共享，实现信息资源的充分利用。
四、技术架构医疗保险管理信息系统采用以下技术架构：2. 后端技术：采用Java、Python、.NET等后端开发语言，构建业务逻辑处理层。
3. 数据库技术：使用MySQL、Oracle、SQL Server等关系型数据库，存储和管理医疗保险业务数据。
4. 中间件技术：采用消息队列、缓存等中间件，提高系统性能和可用性。
浅谈医院医保精细化管理的措施
浅谈医院医保精细化管理的措施随着医院的发展，医保管理也日渐进步。
然而，医保管理的完善还需要进一步的提高。
精细化管理是医院医保管理的一种趋势。
精细化管理的措施有很多，下面从以下几个方面进行简要的分析。
首先，提高服务水平。
医院医保管理要求医院在服务上要做到精细化。
在医院的每个环节中，医生、护士以及管理员等所有相关人员都要把服务质量放在第一位。
这些人员应该定期进行培训，以提高他们的服务水平，并在实际工作中不断积累经验，以达到精细化的管理。
其次，优化医疗流程。
医院医保管理要求优化医疗流程是为了提高医疗服务的效率。
这种方法可以减少患者等待的时间，同时也对医疗服务有一定的保障。
优化医疗流程需要从医院的各个环节进行调整，包括患者的挂号、开药、治疗、收费等方面。
假如医院推出智能化医疗系统，则医疗流程会更为优化。
第三，提高数据质量。
医院医保管理需要对医院的各种数据进行统计和分析。
只有通过对数据的分析，才能更好地了解医院的运营情况和服务质量。
数据的质量直接关系到统计结果的准确性和可信度。
因此，医院医保管理要对数据进行精细化的管理，包括对数据来源的核查和审核，对数据的质量进行监控和管控等。
第四，强化风险控制。
医院医保管理存在着很多风险。
为了避免这些风险，医院医保管理需要进行细致的风险控制，防范诈骗和盗窃等不法行为。
其中，医院审核、协查、调解等机制的建立与完善都是重要的措施。
同时还需要加强对内部监管的控制与管理。
最后，加强法律监管。
医院医保管理离不开法律的支持。
医院医保管理不符合法律规定的行为将会受到严厉的制裁。
为了保证医院医保管理的合法性和安全性，医院医保管理需要及时关注法律法规的变化和更新，增强自身的法律意识和法律素养，以满足各种法律要求。
总之，医院医保管理的精细化管理不断完善，是为了提高医院的服务质量和效率，降低风险。
精细化管理的措施需要从服务、流程、数据质量、风险控制以及法律监管等方面入手，持之以恒，细心精研，才能取得良好效果。
医疗保险信息管理系统的设计与实现
医疗保险信息管理系统的设计与实现随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，医疗保障已经成为每个人生活中的重要组成部分。
各国政府也不断完善和改进医疗保障制度，提高医疗保障水平。
而医疗保险信息管理系统的设计与实现，就是在这个背景下的一项重要任务。
一、医疗保险信息管理系统的概述医疗保险信息管理系统是指设计和建立一套科学、规范、完整、高效的医疗保险信息管理体系，实现医疗保险相关信息的收集、分类、归档、检索、存储、分析和利用等功能。
其主要目的是实现医疗保险信息的全面管理和共享，促进医疗保障制度的有效运行和发展。
二、医疗保险信息管理系统的建设需求1、提高医疗保险管理效率传统的医疗保险管理方式主要依赖人工操作和手工档案，存在信息不对称、资料不全、容易遗漏、重复劳动等问题，无法满足国家对医疗保险管理的要求，也无法适应医疗保障制度的变革和发展。
因此，需要建设一套高效的医疗保险信息管理系统，提高医疗保险管理效率，减少人工成本和错误率。
2、优化医疗保险服务流程医疗保险服务流程的优化对于提高医疗保险服务水平和满足患者需求具有重要作用。
通过医疗保险信息管理系统，可以实现医疗保险服务流程的标准化和规范化，提高服务效率和满意度。
3、加强医疗保险监督和管理医疗保险涉及巨额资金和复杂的管理体系，必须强化监督和管理，防止医疗保险资金的浪费和滥用。
医疗保险信息管理系统可以实现医保数据实时监测和分析，精准掌握医保运行情况，并及时发现和处理问题，保障医保制度的健康发展。
三、医疗保险信息管理系统的设计原则1、系统可扩展性医疗保险信息管理系统需要考虑未来的发展和变化，必须设计成可扩展的系统，在系统维护和升级时不影响系统的稳定性和连续性。
2、信息安全性医疗保险信息是涉及个人隐私和重要资产的敏感信息，必须保证信息的保密性、完整性和可靠性。
在设计医疗保险信息管理系统时，必须充分考虑信息安全问题，制定相应的安全措施和管理制度，确保信息安全。
3、人性化设计医疗保险管理系统的使用人群涉及医务人员、患者和医保管理人员等多个方面，因此必须考虑用户的多样性和需求，进行人性化设计。
XX省医疗保障信息平台XX市本地运营项目需求说明
XX省医疗保障信息平台XX市本地运营项目需求说明一、项目规模覆盖XX市医疗保障局，以及全市9个县（市、区）医疗保障局、医保中心和XX高新区劳动和社会保障局，同时纵深覆盖到108个乡镇（街道办）及部分村委。
包括XX省医保信息平台在XX市全市416.75万参保人、32.9万参保单位、269家医保定点医疗机构和1095家医保定点药店，日均结算14177人次，较上线前增加36%,结算金额约1552万元，新平台大规模就诊并发高峰期门诊、住院费用结算1秒左右，比旧系统普遍快4—5倍。
目前，我市在用国家医保信息平台子系统共12个。
二、项目目标及绩效XX省医疗保障信息平台（部分文件中表述为国家医疗保障信息平台）20XX年11月开始陆续上线，截至20XX年8月，已完成全部21个地市上线。
根据《XX省医疗保障局关于转发国家医疗保障局〈医疗保障信息平台建设指南＞的通知》（X医保函（20XX）248号文）、《XX省医疗保障信息平台建设指南》、《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室＜关于做好医保信息化运维管理工作的指导意见》的通知》（X医保函（20XX）234号）和《XX省医疗保障局关于印发〈XX省医疗保障信息化工作管理办法（试行）》的通知》等文件要求，XX省医保业务发展以及XX省医保信息平台上线运行实际情况，下一阶段XX省医保信息平台营运运维从四方面开展：（一）扩展平台应用功能，支撑平台满足业务发展。
随着医保业务的发展及各地市医保局的广泛使用，上线地市的医保业务在国家局现有平台未能全面覆盖，需进行相应平台功能扩展。
同时，基于省级基本医疗保险省级统筹的规划，需构建省级统筹配套应用系统和现有平台调整，支撑全省医保基金统收统支统管、制度政策统一、经办管理服务一体化。
市、县两级医保部门在做好运维管理基础工作的同时，加强对定点医药机构医保网络安全和信息化相关运维管理，做好核心业务区网络接入管理、医保信息平台定点医药机构接口管理等工作。
医疗保险系统需求规格说明书
医疗保险系统需求规格说明书2002年5月6日第一章引言......................... 4 1.1目地.. (4)1.2范围 (4)1.3主要业务名词和术语 (4)1.4 参考文件 (5)第二章任务概述 (5)2.1系统描述 (5)2.2与其它系统关系 (6)2.3边界定义 (6)2.3.1系统覆盖的业务范围 (6)2.3.2系统功能边界 (6)2.3.2.1系统包括的管理和处理功能 (6)2.3.2.2系统不包括的管理和处理功能 (6)2.4业务规则 (6)2.4.1基本医疗保险 (6)2.4.2大病求助 (9)2.4.3公务员医疗补助 (9)2.4.4医疗费用结算 (11)2.5基本功能描述 (12)2.5.1征集业务子系统 (12)2.5.2 医疗保险帐户管理子系统 (16)2.5.3 定点医院医疗保险业务子系统.. 162.5.4 定点药店医疗保险业务子系统.. 162.5.5 劳动保障部门支付业务子系统.. 162.5.6 系统维护及管理子系统 (16)第三章功能模型概述 (16)3.1中心支付子系统 (16)3.1.1特殊医疗审批 (17)3.1.1.1异地转诊审批表 (17)3.1.1.2器官移植和安装人工器官审批表173.1.2医疗费用报销 (18)3.1.2.1费用明细录入 (18)3.1.2.2费用结算 (19)3.1.2.3特殊报销 (20)3.1.2.4报销单打印 (20)3.1.2.5中心报销结算明细查询 (21)3.1.2.6中心报销结算情况统计 (21)3.1.2.7结算单打印 (21)3.1.2.8出院结算单打印 (22)3.1.2.9费用明细查询 (22)3.1.2.10个人密码设置 (22)3.1.2.11个人密码初始化 (23)3.1.3定点医院结算 (23)3.1.3.1定点医院报盘 (23)3.1.3.2定点医院月申报 (23)3.1.3.3定点医院月审核 (24)3.1.3.4定点医院月支付 (24)3.1.3.5定点医院年审核 (25)3.1.3.6定点医院年支付 (26)3.1.4定点药店结算 (26)3.1.4.1定点药店报盘 (27)3.1.4.2定点药店月申报 (27)3.1.4.3定点药店月审核 (27)3.1.4.4定点药店月支付 (28)3.1.4.5定点药店年审核 (28)3.1.4.6定点药店年支付 (29)3.1.5定点机构管理 (30)3.1.5.1基本信息维护 (30)3.1.6业务查询 (30)3.1.7基金情况统计 (31)3.1.8政策修订 (32)3.2医院门诊支付子系统 (32)3.3医疗保险住院结算系统 (39)3.3.1住院登记 (39)3.3.2押金管理 (40)3.3.3住院结算 (41)3.3.4综合查询 (44)3.3.5统计报表 (45)3.4医疗保险医院系统维护 (45)3.4.1门诊查询 (46)3.4.2住院查询 (47)3.4.3综合统计查询 (49)3.4.4中心报表 (50)3.4.5医疗审批 (50)3.4.6数据传输 (52)3.5医疗保险系统维护 (56)3.5.1操作员管理 (57)3.5.2系统模块维护 (58)3.5.3参数维护 (60)3.5.4设置 (60)3.6医疗保险财务管理子系统 (60)3.6.1基金征集 (60)3.7医疗保险证卡管理 (64)3.7.1发卡登记 (64)3.7.2证卡补办 (65)3.8基金征集子系统 (65)3.8.1 参保单位信息管理 (65)参保人员信息管理... 错误!未定义书签。
医疗行业数字化医疗服务平台建设方案
医疗行业数字化医疗服务平台建设方案第一章：项目背景与目标 (2)1.1 项目背景 (2)1.2 项目目标 (3)第二章：数字化医疗服务平台概述 (4)2.1 服务平台的定义 (4)2.2 服务平台的架构 (4)2.3 服务平台的业务流程 (4)第三章：需求分析 (5)3.1 用户需求分析 (5)3.1.1 医疗机构需求 (5)3.1.2 患者需求 (5)3.2 功能需求分析 (6)3.2.1 平台基本功能 (6)3.2.2 平台特色功能 (6)3.3 功能需求分析 (6)3.3.1 响应速度 (6)3.3.2 可扩展性 (6)3.3.3 系统稳定性 (6)第四章：系统设计 (7)4.1 系统架构设计 (7)4.2 模块设计 (7)4.3 数据库设计 (7)第五章：技术选型与实现 (8)5.1 技术选型 (8)5.2 关键技术实现 (9)第六章：安全与隐私保护 (9)6.1 安全策略设计 (9)6.1.1 物理安全策略 (9)6.1.2 网络安全策略 (10)6.1.3 系统安全策略 (10)6.1.4 应用安全策略 (10)6.2 隐私保护措施 (10)6.2.1 数据加密 (10)6.2.2 数据访问控制 (10)6.2.3 数据脱敏 (10)6.2.4 用户隐私设置 (10)6.2.5 用户教育与培训 (11)6.2.6 法律法规遵守 (11)6.2.7 数据安全审计 (11)第七章：平台部署与运维 (11)7.1 部署方案 (11)7.1.1 部署目标 (11)7.1.2 硬件部署 (11)7.1.3 软件部署 (11)7.1.4 部署流程 (11)7.2 运维策略 (12)7.2.1 运维目标 (12)7.2.2 运维团队 (12)7.2.3 监控与预警 (12)7.2.4 故障处理 (12)7.2.5 数据备份与恢复 (12)7.2.6 安全防护 (12)7.2.7 系统升级与优化 (12)第八章：测试与验收 (12)8.1 测试策略 (12)8.2 验收标准 (13)第九章：市场推广与运营 (14)9.1 市场推广策略 (14)9.1.1 市场调研 (14)9.1.2 品牌建设 (14)9.1.3 产品推广 (14)9.1.4 渠道拓展 (14)9.2 运营管理 (14)9.2.1 用户服务 (15)9.2.2 数据分析 (15)9.2.3 营销活动 (15)9.2.4 合作伙伴管理 (15)第十章：项目总结与展望 (15)10.1 项目总结 (15)10.1.1 项目背景 (15)10.1.2 项目成果 (15)10.1.3 项目不足 (16)10.2 未来展望 (16)10.2.1 建立健全项目运维体系 (16)10.2.2 扩大项目覆盖范围 (16)10.2.3 推动医疗行业数字化转型 (16)第一章：项目背景与目标1.1 项目背景信息技术的飞速发展，数字化医疗逐渐成为我国医疗行业转型升级的重要方向。
浅谈医院医保工作精细化管理措施
浅谈医院医保工作精细化管理措施医保工作对于医院来说是一项非常重要的工作，它涉及到患者的医疗费用报销以及医院的财务收入。
医保工作的精细化管理措施，可以帮助医院提高效率、降低成本，更好地为患者服务。
下面，我将就医院医保工作的精细化管理措施进行一些浅谈。
医保工作的精细化管理需要建立健全的制度和流程。
这包括确立明确的医保管理政策和规定，以及建立科学的医保工作流程。
医院需要建立完善的医保管理制度，明确各个环节的责任和权限，规范医疗费用的报销流程，确保医保工作的规范运行。
医院还需要建立信息化系统，实现医保信息的快速传递和准确录入，提高工作效率和准确性。
医院需要加强对医保工作人员的培训和管理。
医保工作人员是医院医保工作的重要组成部分，他们需要具备专业的医保知识和技能，才能更好地开展医保工作。
医院应该加强对医保工作人员的培训，提高他们的专业水平和工作能力。
医院还需要建立健全的考核制度，对医保工作人员的工作进行定期评估和考核，激励他们提高工作质量和效率。
医院还可以通过建立医保工作指导专业化团队来提高医保工作的精细化管理水平。
这个团队可以由医保专家、医院管理人员、财务人员等组成，专门负责医院医保工作的政策研究、流程优化、风险管控等工作。
他们可以根据医院的实际情况，制定针对性的医保管理方案，帮助医院提高医保工作的精细化管理水平。
医院还可以通过加强对医疗费用的控制和审查，提高医保工作的精细化管理水平。
医院可以建立健全的医疗费用管理制度，规范医疗费用的开支和报销流程，加强对医疗费用的审计和监督，严格控制医疗费用的支出，有效防止医保欺诈和浪费现象的发生，降低医院的成本支出。
医院还可以通过加强与医保部门的沟通和合作，提高医保工作的精细化管理水平。
医院应该与医保部门建立良好的合作关系，加强沟通和协调，共同解决医保工作中的问题和难点，推动医保政策的落实和执行，确保医保工作的顺利开展。
医院医保工作的精细化管理措施，可以帮助医院提高工作效率、降低成本，更好地为患者服务。
浅议医院医疗保险的精细化管理
浅议医院医疗保险的精细化管理医院医疗保险的管理水平直接影响到医院技术、科研、服务水平，甚至关系到医院的生存与发展。
精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，运用精细化管理方法实现医院医疗保险管理体制的改革，是医学科技迅速发展的必然趋势。
1 精细化管理的内涵精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益的管理理念。
精细化管理是一种理念，一种文化，它是社会分工的精细化，以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。
①2 医院医疗保险精细化管理的必要性2.1 精细化管理是提高医院医疗保险管理水平的必由之路随着社会的发展，我国的医疗保险制度在不断完善，更符合广大人民群众的需要。
医院是医疗保险服务的载体和医保政策的主要执行者，医院的医保管理模式也应该由传统管理向科学管理、由粗放式到精细化、由人治向法治化过渡。
加快精细化管理步伐，提高管理水平，不但完善了医院医疗保险管理制度，更是提高了医院的综合竞争能力，是医院保持持续稳定发展的重要途径。
2.2 精细化管理是获得群众认可的重要措施医疗保险制度的改革最重要的目的是使病人受惠。
将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度。
2.3 精细化管理是医院医保科学发展的重要保证推动精细化管理的过程是提高核心竞争力、向管理要效益的过程。
医院医保的精细化管理能有效地避免过度服务，更好的取信于病人，取得良好的经济效益与社会效益。
同时它可以规范医院医疗保险制度的运作、明确管理目标、细化管理单元、改进管理方式，确保医保管理高效准确到位，提升医院整体运营的效率和效益。
新医改下医保精细化管理
新医改下医保精细化管理实施医保总额控制也是新医改的要求，但这一措施对医院的医疗管理产生了一定的影响。
针对如何管理，预先设定方案，通过在医院实践已见成效：总结中国医学科学院血液病医院2015年与2016年运营数据对比分析，在医疗总费用、医保总申报金额、医保患者服务人次、次均费用、个人次均负担费用等方面都有合理改善。
提示在总额控制下加强院内医保精细化管理有利于规范医疗行为以及合理控制医疗费用过快增长。
标签：新医改；医疗保险；精细化；管理随着医改的不断深入，医疗保险从项目付费到总额预付，再到今天总额控制下的多种付费方式制度的改革，每一改革措施的推行都给医疗机构的管理带来巨大的挑战[1-2]。
患者医疗费用快速增长的现象越来越受到各相关管理部门的重视。
为了控制医疗费用过快增长，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，也为了提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用，2012年人社部、财政部和卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号，以下简称总额控制），目标是用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。
2015 年，五部委又联合下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）文件，对公立医院控费提出了总体要求、综合措施、问责机制以及组织实施要求。
如何控制患者医疗费用的不合理增长，科学的控制医疗费用成为医院探讨的课题，本文总结了医保总额控制下合理有效控制医疗费用的方法和有效規制医疗行为的考核指标，为医保和医院管理者提供借鉴和参考。
1 资料来源和方法资料来源于中国医学科学院血液病医院2015—2016年医疗保险协议年度全院门诊、住院的实际数据，采用数据回顾分析医疗总费用、总医保申报金额、医保的患者人次、人次均发生费用、人次均统筹申报费用，个人次均负担费用、个人次均负担率等各项考核指标。
医院医保精细化管理分析
医院医保精细化管理分析随着我国医疗事业的不断发展，医保精细化管理成为了当前医疗行业的一个重要课题。
医院医保精细化管理是指通过数据分析和管理手段，优化医保报销流程，提高医保收费效率和质量，降低医保成本，实现医保资源的合理利用和优化配置，从而提高医院的绩效和服务质量。
本文将从医保精细化管理的必要性、主要内容和面临的挑战等方面进行分析。
一、医院医保精细化管理的必要性1. 提高医保资金使用效率。
医保资金是医疗保障基金的重要组成部分，如何合理高效地使用医保资金是医院管理的关键问题之一。
通过精细化管理，可以更好地规范医保报销流程，减少财务管理环节，提高医保资金使用效率。
2. 优化医保报销流程。
目前，我国医保报销流程繁琐，效率低下，导致了医保费用的滞留和医院收入的下降。
精细化管理可以改善医保报销流程，简化申报手续，提高报销速度，降低医院管理成本。
3. 控制医保成本。
医院医保成本是医院经营管理的重要组成部分，通过精细化管理，可以控制医保成本，减少不合理的医保支出，降低医院的运营成本。
4. 提高医院服务质量。
医保精细化管理可以加强对医疗行为的监管，规范医疗服务行为，提高医院的服务质量，增强患者的满意度。
1. 数据分析与挖掘。
通过对医院的医保数据进行分析和挖掘，可以发现医疗服务的规律性和不合理性，为医院提供数据支持，帮助医院优化医保管理模式。
2. 建立健全的医保管理制度。
医院需要建立健全的医保管理制度，包括医保收费、报销与结算、医保资金管理、医保监控等方面的制度建设，确保医院医保管理工作规范有序进行。
3. 强化医保审核与监管。
加强医保审核与监管工作，对医疗服务行为进行监督，遏制不规范医疗行为，减少医保费用的浪费。
4. 完善医保信息系统。
建设完善的医保信息系统，实现医保数据的互联互通，提高医保管理的效率和质量。
5. 强化医保服务宣传。
加强医保服务宣传工作，提高患者对医保政策的了解和接受程度，增强患者对医保政策的信任度，提高医院的粘性和口碑。
医院医保精细化管理分析
医院医保精细化管理分析
医院作为医疗服务的主要提供者之一，其医保精细化管理的效率和质量直接影响到医疗服务的成本和质量。
因此，针对医院医保精细化管理的问题，进行深入分析，有助于提高医院的管理水平，并提高医疗服务效果和效率。
医疗保险是一个关键的医疗服务资金来源，它的作用是为更多的患者提供更好的医疗服务。
但是，医保资金的不断增长和越来越复杂的医保规定，对于医院而言，医保理赔管理是一个非常复杂和繁琐的工作。
因此，为了提高医保精细化管理效率和质量、降低医疗服务成本、保证医疗服务的质量和效益，必须采用精细化管理模式。
医院的医保精细化管理存在许多问题，如：
（1）医生处方不精确：有些医生处方存在不合理用药，甚至存在职业道德失范等问题，这会导致医疗保险的浪费和滥用。
（2）医保管理信息化程度不高：医疗信息化程度低、缺乏统一的管理平台和信息共享机制，导致医疗服务的效率和质量不尽如人意。
（3）医保资金质量监管不严：一些医疗机构利用医疗保险的漏洞，贪污医保资金，导致医疗保险的浪费和滥用。
（1）完善医疗服务规范：完善医疗服务规范，加强医生的培训和管理，影响医生的医疗行为，减少滥用医保的现象。
（3）升级医保资金监管机制：政府部门应当加强对医保资金质量监管，建立严格的医保管理制度和审查机制，及时发现和处理医保资金违规行为。
4.结语
医院医保精细化管理问题是一个复杂的问题，需要广大医务工作者和行业从业人员的共同努力，实施相关改革措施，从而提高医保精细化管理的水平和效率，更好地服务于广大患者，提高医疗服务的质量和效益。
医院医疗保险管理信息集成平台建设
医院医疗保险管理信息集成平台建设【摘要】医院医疗保险管理信息集成平台建设在当前医疗保险行业中具有重要意义。
本文首先介绍了建设背景和研究意义，然后探讨了平台建设的必要性和相关技术选择。
接着详细分析了平台建设的关键技术和实施步骤，并进行了效益分析。
在展望了医院医疗保险管理信息集成平台建设的前景，并重点总结了本文内容。
通过本文的研究，可以为医院医疗保险管理信息集成平台的建设和发展提供重要参考，促进医院管理信息化水平的提升，提升医疗保险服务效率和质量。
【关键词】医院、医疗保险、管理、信息集成平台、建设、技术、实施步骤、效益分析、前景展望、总结。
1. 引言1.1 背景介绍医院医疗保险管理信息集成平台的建设，是当前医疗保险管理领域的一个重要课题。
随着医疗保险制度的不断完善和医疗数据的不断增长，传统的医疗保险管理方式已经无法满足医疗保险管理的需求。
面对日益增加的医疗保险数据和复杂的医疗保险制度，医院急需建立一个集成的信息平台来管理和运营医疗保险信息。
在过去的医疗保险管理中，医院管理者往往需要花费大量时间和人力去收集、整理和分析医疗保险数据。
而且不同部门间数据的隔离和封闭给医院的管理效率带来了很大的困扰。
建立一个医院医疗保险管理信息集成平台，可以帮助医院实现医疗保险数据的集成共享，提高医院医疗保险管理的效率和质量。
通过建设医院医疗保险管理信息集成平台，可以实现医疗保险数据的全面数字化、实时更新和自动化处理。
为医院提供数据支撑和决策依据，提高医疗保险管理的精细化水平。
建设医院医疗保险管理信息集成平台是当前医院医疗保险管理改革的必然趋势，也是提升医院综合管理水平的重要举措。
1.2 研究意义医院医疗保险管理信息集成平台的建设对于医疗保险管理具有重要的意义。
通过建立信息集成平台，可以实现医院内部各个部门之间的信息共享和协同工作，提高工作效率和管理水平。
这种信息集成平台可以帮助医院更好地了解患者的医疗保险信息，有助于提供更加个性化和精准的医疗服务。
医院医保精细化管理
医院医保精细化管理随着我国医疗保障制度的不断完善，在我国绝大部分地区均覆盖了医疗保障，同时国家也加大了对基层医院和医疗设备的更新程度，這也保障了大部分地区医疗保障的治疗水平，但在新的时代下医疗保障制度依然有需要改革和细化的地方，这其中对医院的医保管理的细化更是关键所在，医院对医疗保障进行精细化管理不仅能有效提高医院医疗保障的整理管理水平，而且能积极影响医疗保障制度的持续稳定的发展，与此同时这也是我国国情针对医疗保障制度必须要进行的补充措施。
只有保障医院医疗保险的精细化管理，才能使医疗的医疗和管理水平产生质的飞跃，体现医院的真实价值。
标签：医疗保障制度；精细化管理；措施问题资料显示参加国家职工医疗保险、城乡居民医疗保险和农村合作医疗保险的人群在90%以上[1]，可以说是全民参与医保，这也体现国家对医疗保险的重视程度和决心。
医院作为医疗保险的具体参与和服务者，更是医疗保障的关键环节，医院对于广大人民群众来说是保障患者利益和改善患者疾病的途径，对于国家是医疗保障的具体执行者，所以在医院对医疗保险进行精细化管理是十分必要的，精细化管理也是现代化医院的一项必须进行的工作[2]，该文针对医院中对医疗保障的精细化管理措施的现状和遇到的问题进行分析总结，并提出相应对策和建议。
1 我国医疗保险的发展现状以及存在的问题1.1 目前我国医疗保险的发展现状目前我国的医疗保险主要分为职工医疗保险、城乡居民医疗保险和新农村合作医疗保险，还有保险公司的赔偿型医疗保险等。
国家的医疗保险是一种强制性医疗保障制度，其中职工医疗保险是我国从1978年开始进行试点试验[3]，经历了公费制度、劳保制度和统筹制度等，发展到今天，目前主要缴费是由职工所在单位和职工个人按时按比例进行缴纳。
城乡居民医疗保险是一种有别于职工医疗保险的以政府作为主导体的医疗保险，我国从1997年开始进行试点考察，主要针对城乡非有工作单位的人群，具体的缴费模式是采取以城乡居民个体缴费为主体，当地政府进行按照当地制度和经济条件进行适度补助为辅助的缴费方式。
DIP医保综合管理系统项目建设技术要求
DIP医保综合管理系统项目建设技术要求1 .技术要求1.1 建设目标XX市人民医院依据国家医保中心和卫健委制定的政策文件、业务规范和管理办法，拟采购医保综合管理系统，本系统通过事前、事中、事后全流程管控，辅助医务工作者合规操作降低医保超额风险提高管理效益，帮助医院医保管理部门管控医生诊疗行为，使其符合项目实施期间的医保政策；同时通过多维度医保分析实现医院医保精细化监管，实现全院科室级和医护人员级的管控模式，提高医保部门人员工作效率，提高医院综合管理能力，实现医院的经济效益和社会效益的双丰收；构建与国家最新政策以及医院所属地医保政策匹配的医保智能审核库，为医院的临床治疗提供医保合规性检查及支付标准提醒服务；促进医保科等管理部门实现全院“事前提醒、事中控制、事后监督”立体控费管理模式，进而达到医院医保管理全流程、精细化、智能化的管理目标。
1.2 建设内容121项目系统使用范围XX市人民医院全院（含社区卫生服务中心、康复医学部）。
1.3 技术要求1.3.1 标准规范本项目需遵循以下标准规范：GB/T8567计算机软件文档编制规范；GB/T9385计算机软件需求规格说明规范；GB/T9386计算机软件测试文档编制规范；GB/T15532计算机软件测试规范；GB/T28035软件系统验收规范；SJ20822信息技术软件维护。
1.3.2 总体技术要求1、服务终端采用Unix、LinUx、WindOWS等主流操作系统。
2、应用展现可以采用主流的浏览器，包括但不限于IE、ChromeSafari等；3、系统采用B/S架构，纯Web操作环境，输入IJRL地址，即可访问。
4、开发语言：JAVA、C#、PythOn等主流开发语言；5、数据库：Oracle、SQLServer、MySQL>Postgresql等数据库；1.3.3 数据处理要求1、数据源管理1）支持对目前市面上各类数据库的数据源进行采集，包括MysqLPostgresqKClickhouse、Oracle、Sqlserver>DB2^StarroCkS接口等；2）支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、端口、用户名、数据库等；3）支持对整个系统所有的数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、修改的设置，管理员可点击查看数据源的详细信息；2、数据采集与集成1）支持批量抽取数据任务，可通过设置数据源类型、数据源以及对应的数据表，即可对源数据进行预览；2）支持管理员自主选择不同的同步抽取方式、通过SQL设置筛选条件、单次抽取的条数、是否去重；3）支持通过可视化界面方式设置工作流，系统应提供丰富的组件库，包括离线同步、ShelRPython>Http、SPark、MaPRedUCe等节点组件,通过拖拉的方式即可实现对采集工作流的设置（需提供产品界面截图）；4）支持管理人员对工作流的每个节点进行自定义设置，包括节点名称、任务优先级、失败重试次数、是否进行超时预警、数据源、数据库表、同步方式、单次条数等；5）支持工作流设置完毕后，对其进行保存和格式化，即可对其进行进一步的处理，包括运行、编辑、下线等；6）支持对工作流进行定时设置，包括起止时间、定时、通知策略、流程优先级等；7）支持管理人员对所有工作流进行总览，包括工作流的名称、状态、运行类型、调度时间、开始时间、结束时间、运行时长、运行次数、执行用户等；8）异动处理：数据接口发生变动，源头表自动更新表结构，并保留处理记录（需提供产品界面截图）。
医疗保险如何应对医疗保障精细化管理
医疗保险如何应对医疗保障精细化管理在当今社会，医疗保障问题日益受到广泛关注，而医疗保险作为医疗保障体系的重要组成部分，如何应对医疗保障的精细化管理成为了一个关键课题。
随着人们对医疗服务需求的不断增长和对医疗质量要求的日益提高，传统的粗放式医疗保障管理模式已经难以满足现实需求。
精细化管理成为了必然趋势，其旨在通过精准、细致、高效的管理手段，优化医疗资源配置，提高医疗保障的公平性和可持续性，同时提升医疗服务的质量和效率。
医疗保险在应对医疗保障精细化管理方面，首先需要建立健全的信息系统。
这一系统应涵盖参保人员的基本信息、医疗费用记录、医疗机构的服务数据等。
通过大数据分析，能够准确把握医疗费用的流向和趋势，为制定合理的保险政策提供依据。
例如，通过分析不同疾病的发病率和治疗费用，可以精准确定保险赔付的标准和范围，避免资源的浪费和滥用。
在费用控制方面，医疗保险需要采取多种手段。
一方面，要建立严格的医疗费用审核机制，对医疗机构的收费项目进行细致审查，防止不合理收费和过度医疗。
另一方面，可以推行按病种付费、按人头付费等支付方式改革，激励医疗机构合理控制成本，提高医疗服务的性价比。
同时，对于一些高价药品和医疗器械，要通过集中采购、谈判等方式降低价格，减轻患者和医保基金的负担。
此外，加强对医疗机构的监管也是至关重要的。
医疗保险机构应当建立医疗机构的评价体系，对医疗机构的医疗质量、服务水平、费用控制等方面进行定期评估和公示。
对于表现优秀的医疗机构给予奖励，对于违规操作的医疗机构进行严肃处理。
通过这种方式，可以促使医疗机构规范医疗行为，提高服务质量，为参保人员提供更好的医疗服务。
为了实现医疗保障的精细化管理，医疗保险还需要注重与其他部门的协作。
例如，与卫生健康部门合作，共同推进医疗卫生体制改革，优化医疗资源布局；与财政部门协同，确保医保基金的稳定筹集和合理使用；与民政部门配合，做好医疗救助与医疗保险的衔接工作，保障困难群众的基本医疗需求。
★基于DIP结算的医保精细化管理
★基于DIP结算的医保精细化管理基于DIP结算的医保精细化管理——新支付方式背景下的广州医保精细化管理模式吴汉耿抓准DIP“牛鼻子”的精益管理医院医保精益管理的要旨?精益思想精——在质量上，追求尽善尽美、精益求精益——在成本上，成本低于行业平均成本才能获益理念与策略标准化/规范化信息化/数据化全员协同持续改进精益求精让数据成为医院医保管理的显微镜、望远镜构建“数据说话、数据决策”的管理路径目标任务信息化支撑规则的执行第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理医院医保精益管理的理念与策略获得合理的支付把准关键要素DIP遵循于医院战略把准成本管控把准医疗价值链获得良好的经济效益促进医疗技术进步把准关键要素按病种分值付费反映诊疗行为病案首页/医保基金结算清单医院医生决定，保方监督除了第一诊断，次要诊断也很重要支付诊疗费用分值点值与结算规则保方定规则、医方影响点值把准吃透规则很重要不“冲分值”很重要反映诊疗难度病种分值库（DIP目录及分值）保方决定、医方参与除了主目录，辅助目录也很重要住院诊疗信息（住院病案首页）医保基金结算清单医疗收费信息（医疗住院收费票据）第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——主目录?病种以患者出院时的临床主要诊断（第一诊断）及主要诊疗方式确定的“病种”名称来对应病种组合分值核心是医生与能力，关键是在病案体现主要诊断、主要手术及操作选择正确与否，是影响按病种付费的重要因素抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——辅助目录?国家DIP的辅助目录患者及疾病个性特征医方行为规范特征疾病严重程度辅助目录违规行为监管辅助目录CCI指数（合并症并发症指数）病案质量指数辅助目录疾病严重程度分型二次入院评分辅助目录肿瘤严重程度分型低标入院评分辅助目录次要诊断病种超长住院评分辅助目录年龄特征病种死亡风险评分辅助目录第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?病种分值分值体现技术难度工作强度分值越高体现诊疗技术难度越大反映耗费资源越多等于医疗费用越高——《国家医保DIP技术规范》第页抓准DIP的“牛鼻子“的精益管理关键要素?病种分值病例类型病例得分支付50%-200%之间正常病例分值：该病种组合1个标准分值一个病种标准费用费用偏50%以下偏差病例分值=实际发生住院总费费用/上年度同等级医院次均住院总费用×1个标准分值按实际发生费用差病例200%以上偏差病例分值=[（实际费用/上年度广州市平均费用-2）+1]×1个标准分值病案评审按比例项目支付2021年调整，新增辅助分型病例分值的确定第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?点值/分值点值（每分值费用）DIP的基本算法全市病种分值点值每分值费用在医保基金总额限定情况下，全市病种分值总和越大，则全市分值点值越小每分值费用贬值第页抓准DIP的“牛鼻子“的精益管理关键要素?付费定点医疗机构住院费用结算医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）医保报销比例〕－∑建议扣减费用——《国家医保DIP技术规范》基本算法：病组支付标准=分值×点值分值是保方定的、医院“挣”的点值是医院不可管控的第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?付费（广州方案）年度考核越好审核扣减越少医院医保支付效果越好√医院管得越好，医保支付效果越好这是医院可管控的这是医院都会“挣”的这是医院不可管控的医院医保管理不能独善其身的抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理?付费关键要素第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?付费——广州市医保局2021年调整：85?以下；85?-100?之间；>100?时（附加其他条件）；>115?第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素在实施按病种分值付费初期，我们做了一些模拟演算，模拟在按病种分值付费的规则下，医院采取各种应对策略所取得的医保支付效果（广州算法）A冲分值的量，每分值费用贬值，支付效果变差，BC受累更差AB冲分值的量，每分值费用更贬值，支付效果更差，C受累更惨B费用冲高，分值无变，每分值费用变高，AC受惠，B变差（谁费用高谁吃亏）既冲分值量，又冲高费用，每分值费用变化不确定，但支付效果肯定差（蛋糕就这么大）BA费用冲高，分值无变，每分值费用变高，C受惠，BA变差（控费的受惠）A合理控费，C冲分值量，每分值费用降，A支付效果好，C不确定，B受累（控费的得益）?……冲分值，不一定得益，还要看别人；谁控费，谁得益，不用受制于人第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——病案质量?病案首页质量&第一诊断及诊疗方式?病案首页质量起基础且关键作用主诊断、主手术及操作选择正确与否，是影响按病种付费的重要因素病案首页信息不准确出院诊断错漏率较高疾病编码水平比较低诊疗标准自由度较大病案管理措施不完善第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本?医院的医保支付效果保方的分值、点值、结算办法保方实际支付费用医院获得的经济效益=医院应得医保支付费用∑医保住院患者实际发生的医疗费用{医生收治患者，医嘱、护理等诊疗行为}药品、耗材，过去是收入、收益现在是支出、成本第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本准确作出第一诊断合理选择诊疗方式精心做好诊疗优选药物不要“浪费”不要“冲”在保障诊疗质量的前提下不该用的药不用检查检验合理做不滥做高值耗材省用慎用合理用药品、耗材过去是收入、收益现在是支出、成本第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本?追求良好的经济效益DIP取决于各医院的策略医院的医保支付效果=医保实际支付医保支付效果医院实际成本保方实际支付的钱医院诊疗收费应收的钱第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本?善用智能监控分析功能清晰展示个案数据与全市均值的离散程度，基于快速发展异常情况并予以进一步的数据挖掘分析处理主动向医疗机构推送运行数据，并对异常情况进行系统提醒，引导医疗机构加强管理通过病种费用偏差指标等专题预警，快速识别不合理诊疗行为；利用大数据特征，实现对组别高套等违规行为的提示反馈功能智能监管系统预警功能监管功能患者身份核验，防范虚假住院、冒名住院；填写不规范的病案自动回退；对费医保医师的住院病案自动拦截第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准医疗价值链?把准医保的医疗服务价值链，促进技术进步战略性病种战略性病种/技术价值性病种/技术优势病种/技术……价值性病种优势病种基层病种普通病种第页DIP与医院发展良性互动坚持“规范操作、合理诊疗、精益管理”医保管理工作方针以严格履行服务协议为基础，抓实抓严基础管理和专项工作，快速适应医保治理大趋势适应新医改，以公立医院绩效考核与医保支付（DIP）为契机，全面提升诊疗水平和患者满意度，促进医院高质量发展第页DIP与医院发展良性互动医疗服务能力核心竞争力成本控制能力医疗效率PK患者满意度绩效分配第页DIP与医院发展良性互动?认真研读政策，抓准DIP的“牛鼻子”，提质增效在医保三级管理架构基础上，成立以医院领导为首的DIP领导和工作小组，明确职责，组建管理MDT，全院总动员学科、职能部门及业务人员进行政策学习及业务实操培训学科主动研学分值库，突出专业特点，确定优势病种、普通病种……分类管理倡导学科技术创新的同时要控制医疗成本，注重病种费用结构、提升运营效益加强病案质量管理，病案科、医保部门、质安部、信息科联合组织全院临床科室病案首页书写规范培训及对存在问题进行持续改进重点加强药品、医用耗材的规范化管理，全面控制不合理费用增长掌握最新改革动态、解读医保政策学习文献和已开展地区的实践经验结合院内实际情况提出新的信息需求保持与医保局的有效沟通结合政策和医院实际制定新的管理制度重视和提高信息化监管水平掌握医保政策开发医保管理信息系统按病种分值付费工作小组职责不断完善DIP分值付费结算系统医保部门掌握医保政策，把控编码要点及时与临床、医保部门进行密切的沟通DIP分值付费病案室信息科掌握医保政策学会编码原则保证病案质量有效开展临床路径严格监管药品、耗材医务、质安、药学、设备、财务临床科室合理诊疗和控费做好收费物价等工作第页DIP与医院发展良性互动?运用信息化手段，规范学科诊疗行为，提升费用管控意识建立“四库合一”（诊断编码库、手术操作编码库、诊疗目录、分值库、），保证病案首页填写规范研发DIP 辅助系统，模拟进行病种入组及分值测算（事前提醒、事中反馈、事后审核）做到心中有数使用智能审核系统，规范诊疗行为，确保合理用药、合理收费，控制不合理费用增长，保障基金安全智能审核系统第页DIP与医院发展良性互动?开展质量管控，提升病案首页质量强化监控，多部门多重把关出院病案首页诊断及操作书写正确率加强病案质量管理，提高病案首页质量，每周视频交班通报病案首页检查情况，奖罚分明，组织存在病案缺陷的科室进行针对性质量控制培训关注科室专业技术发展，鼓励临床科室开展优势病种，提高自主管理积极性，主动分析常见病种，有效保障DIP 病种入组质量质安部联合病案科运用PDCA管理工具对病案首页填写准确率开展持续改进活动，通过建立联合检查反馈机制，加强培训，有效降低了病案首页填写不合格率DIP与医院发展良性互动?多措并举实施药品、耗材规范化管理，控制不合理费用使用TDM辅助临床用药决策，阳光用药适时监控系统、开展合理用药前置审核；临床药师深入临床进行合理用药讲解与培训，参与临床MDT，推行临床药师制度，做好处方点评，加强合理用药监管严抓高值耗材使用，关注重点耗材使用数量；严格耗材准入、关注市场价格；严格一次性使用无菌器械采购记录管理运行医院物流信息化管理系统，加强医用耗材使用量的动态管理，提升医疗耗材的管理水平和工作效率纪检及多部门联动参与耗材使用监督DIP与医院发展良性互动?确定适合学科发展之路药品、耗材，过去是收入、收益现在是支出、成本战略性病种优势病种普通病种价值性病种医院持续发展医疗能力建设基层病种医疗质量收治病种的结构体现能力与水平运营效能合理把握病种费用合理把握费用结构DIP信用评价满意度评价第页DIP与医院发展良性互动加强病种申报闭环管理，保证申报质量多部门协作联合管控，临床科室、医保部门、病案科每周对预申报表偏差病例、综合病种、超基准费用病种、基层病种等进行首页信息复核，及时纠错，逐步提高DIP病种入组准确率院内视频周会通报错报、漏报病案个案，促进质量改进月报病种入组“三方”审核及院周会通报临床科室医保部门分析结算报表病案室复核第页DIP支付与医院良性互动?DIP分值付费指标，结合绩效考核指标，提升医疗水平五升五降降低药占比降低耗占比缩短平均住院天降低运行成本降低医疗纠纷三四级手术占比微创手术、日间手术占比新业务、新技术占比专科专病占比疑难重症救治占比第页感谢聆听讲稿来源于《DIP下的医院医保精益管理实践》-谭卉妍。
医保信息平台管理制度
医保信息平台管理制度一、背景为了更好地管理医保信息平台，在确保数据安全、提高效率的基础上，制定本医保信息平台管理制度。
二、平台使用权限1. 本平台仅授予具备合法医保管理资质的机构和人员使用权限。
2. 使用平台的机构和人员应当按照相关法律法规和政策规定的权限范围进行操作。
三、数据安全管理1. 平台用户应当妥善保管账号和密码，不得将账号和密码提供给他人或泄露给他人。
2. 平台用户应当遵守数据保密和隐私保护的相关法律法规和政策规定，不得将平台上的数据用于违法犯罪活动。
3. 平台管理员和技术人员应当加强数据安全保护，确保平台的稳定和安全运行。
四、数据使用规范1. 平台用户应当在规定的权限范围内使用平台数据，不得超越权限进行操作。
2. 平台用户应当按照相关规定进行数据的录入、查询和统计分析等操作，并确保操作准确性和及时性。
3. 严禁将平台数据用于商业用途或非法用途。
五、违规处理1. 对于违反平台管理制度和相关法律法规的行为，平台管理员有权采取相应措施，包括但不限于警告、限制使用权限、暂停使用等。
2. 对于因滥用平台数据和权限导致的损失，责任由相应的平台用户承担。
六、制度的执行与修改1. 平台管理制度将定期进行检查和评估，确保制度的执行和有效性。
2. 如果需要对平台管理制度进行修改，应当经过相关机构和人员的审议和批准，确保修改的合法性和合规性。
---以上为医保信息平台管理制度的内容，为确保数据安全和管理效率，请各平台用户遵守相关规定进行操作。
同时，平台管理员和技术人员也应加强相关管理和技术保护，确保平台的稳定和安全运行。
医保精细化管理培训内容
医保精细化管理培训内容随着社会经济的发展和医疗技术的进步，医保精细化管理已经成为医疗行业的重要课题。
为了提高医疗质量和效率，加强医保资金的管理和控制，各级医保部门纷纷开展医保精细化管理培训，以提升医保管理人员的专业能力和管理水平。
一、医保精细化管理的概念和背景医保精细化管理是指通过细化医保政策、完善医保制度、优化医保流程等手段，提高医保管理的科学性、精确性和效率性。
其背景是医疗资源过度消耗、医保基金严重亏空、医保支付不均衡等问题。
医保精细化管理旨在通过科学的管理手段，解决医保管理中的难题，实现医保资源的合理配置和使用。
二、医保精细化管理的原则和目标医保精细化管理的原则包括公平、公正、可行、可持续等。
公平原则要求医保政策的制定和执行要公正、公平，确保所有参保人员享受到公平的医疗保障。
可行原则要求医保政策和管理措施要符合实际情况和可行性要求，避免过于理想化和不切实际。
可持续原则要求医保管理要考虑长远发展，保证医保基金的可持续性。
医保精细化管理的目标主要包括：提高医保管理的科学性和规范性，优化医保支付的流程和方式，加强医保资金的监管和控制，提高医保服务的质量和效率，实现医保资源的合理配置和使用。
三、医保精细化管理的内容和方法1. 医保政策的精细化制定：根据不同地区和人群的实际情况，细化医保政策，确保政策的可行性和有效性。
政策的制定要充分考虑到医保基金的可持续性和参保人员的合理需求。
2. 医保支付的精细化管理：通过建立和完善医保支付相关的制度和流程，提高支付的准确性和效率。
采用先进的支付方式，如DRG （按病组付费）、按病种付费等，确保医保资金的合理使用。
3. 医保资金的精细化监管：加强对医保资金的监管和控制，防止医疗机构和个人的违规行为。
建立完善的医保资金监管机制，加强对医疗机构的财务审计和风险评估。
4. 医保服务的精细化管理：通过优化医保服务流程和提升服务质量，提高参保人员的满意度和就医体验。
加强对医保服务的监督和评估，及时发现和解决问题，提高服务效果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险精细化管理平台需求及技术要求
一、总体功能框架
医疗保险精细化管理平台是医院在信息化建设的基础上，结合医保管理的要求，利用信息化手段手段和工具，实现再造医保稽核稽查工作流程，从病人入院开始，到整个诊疗过程，再到出院审核结算，精细化管理渗透到每一个环节。
变事后监督为事前、事中和事后监管相结合，以事前和事中监管为主。
平台支持多用户、分级管理，具备预警、监控、审核、统计、分析、统计管理功能并能够自定义设置。
二、主要功能模块需求
（一）权限、字典及分析管理
1、系统根据HIS业务数据的用户数据提取和用户手动设置，对操作系统的用户属性进行新增、修改、删除等操作，配置用户属性主要内容有：隶属组织、逻辑单位、用户角色等。
客户可根据用户职能的不同对用户进行个性化角色配置，保证每个用户各司其职。
2、字典管理：系统根据HIS业务字典数据与系统内部定义数据进行配对操作，并根据实际情况对字典进行新增、修改、删除等操作，用户可根据当地实际政策要求和医院实际情况对系统分析服务字典进行设置。
3、后台分析服务：将在院、出院、门诊业务的医保相关同步数据作为系统分析数据基础，针对医保的各项具体指标对数据进行分析，得到医保指标数据、医保业务提示预警数据等，分析出来的结果数据作为医保数据展示与医保预警提示的数据依据。
（二）监控预警系统
1、医保患者预警及监控
(1)与医生工作站、护士工作站进行对接，辅助医生开具医嘱时合理、合法、合规；如：医保自付比例及费用等级提示、费别变更警示、出院病人相关内容提示预警、住院病人限门诊项目提示预警、重要提示提示预警、限工伤项目提示预警、限专病用药提示预警等;
(2)与医生工作站、住院护士站进行对接，直观的方式让医生查看到本科室、
医生本人的药占比、次均费用等质量系数指标的完成情况，如：超出医保次均定额值预警、超出次均定额比例预警、超出单病种费用预警、超出单病种费用比例预警、超出药占比例预警、超出药占比例预警、超出自费占比例预警、超出材料占比例预警等。
2、患者监控
(1)在院医保患者监控: 系统自动将符合医保费用控制标准的医保病人进行初步的监控分析。
(2) 出院医保患者查看：系统通过对历史医保患者监控数据的筛选统计，将某段时间全院各科室的出院医保患者按照其控制费用方式进行检索。
3、超额预警
系统结合事前医保监控功能与事后监控在院医保患者监控数据，将全院各科室医保费用控制标准按照超额多少进行排名，包括：科室医保费用控制标准超额排名、科室医保总额预付费用超额排名、科室医保单病种付费超额排名、医生医保费用控制标准超额排名、医生医保总额预付费用超额排名、医生医保单病种付费超额排名等。
4、医嘱审核
系统对事前监控功能，进行事后医嘱审核监控收集数据整合、统计，将某段时间发生过的监控及其明细以列表的形式进行展示，例如：医保患者费别变更监控结果、医保贵重药品用药监控结果、医保自费项目监控结果、医保限门诊项目监控结果、医保限工伤项目监控结果、医保限专项目监控结果、医保单项材料超千元项目监控结果、医保限二专项目监控结果、医保辅助治疗项目监控结果等。
5、控费分析
(1)医保住院分析统计：通过建立住院智能分析系统，对进行出入院人次、平均住院日、药比、住院费用等的分析，对数据的充分利用，使其转化为医院进行宏观管理和科学决策的依据，提高病人的治愈率等并成为提高医院宏观经济效益的重要途径和保证。
，包括：科室人均标准统计、科室自费标准统计、科室药占比统计、科室材料占比统计、科室检查阳性率统计等。
(2)总额预付趋势分析：系统通过医保局给的年度总额个性化分摊到各个科室，各个科室分摊到每个月，给科室每个月总额控制，分析医保总额超标情况。
6、费用统计
（1）医保患者医疗费用趋势情况：系统从总体趋势把控，以直观的图形与完整的数据配合医院管理，以趋势图的形式全面展示医保病人全年的费用情况变化。
（2）医保患者医疗费用同期比：系统对全院各科室的病人费用情况，与同期时间产生费用进行比较。
（3）科室分摊情况：系统根据患者在院期间产生的所有费用情况按照科室进行分类。
（4）住院单病种费用分析：系统根据不同医保病人类型提供全院、各科室的单病种定额费用分析，系统根据医保患者在院期间产生的业务数据情况，按照疾病、费用情况等以列表的形式进行展示，包括患者科室单病种费用统计，患者医生单病种费用统计等。
（5）医保疾病分析统计：系统按照疾病、费用情况等以列表的形式进行展示。
（三）医保智能审核
系统需要根据当地医保政策以及医保中心的智能审核规则，统一将规则落地到医疗机构，并与现有的HIS系统进行集成，当临床医生开具医嘱、处方或护士收费时，进行事前规则的审核，如有违规或可疑，系统将在费用未发生之前进行事前预警，事中查阅审核结果，事后进行统计与分析，把整个智能审核的过程，在院中形成了一个完整的PDCA精细化管理流程。
包括规则为：对报销比例、限制类别（总额、频次、）自主设置审核规则、字典，费用审核结果统计排名，城乡居民报销比例、限定就医方式、限医院级别类型、限儿童、限性别、限定总额、违反限定适应症(条件)项目（违规）、不符合临床实际规则、限定适应症(条件)用药（违规）、限定适应症(条件)用药（可疑）、限定频次、项目与项目匹配、违反限定适应症(条件)项目（可疑）、阶梯用药审核、重复收费、重复用药等。
（四）门诊慢(特)病精细化监管
1、慢特病患者身份审批、慢特病患者目录维护
2、费用监控
门诊慢（特）病患者监控提示、超适应症用药范围监控、按照疾病类别自主
设置限定就诊科室、药品、检查项目、药品（日、月、年）剂量、大额费用（处方）提示、重复用药审查。
3、费用分析统计
门诊科室（医生）药占比、材料占比、阳性率分析、使用排名分析、门诊慢（特）病统计分析、累计用药量统计分析、大额患者统计分析、门诊特定项目结算分析、限额结算分析。