2015年驻外人员门诊定点医院申报表
异地安置、长期驻外人员就医业务经办流程
异地安置、长期驻外人员就医业务经办流程异地安置人员是指参保单位退休人员回原籍或者定居地长期居住一年以上的人员。
长期驻外人员是指参保单位派往驻济以外相关机构工作，且工作地点稳定、工作时间在一年以上的人员。
一、备案：参保人员可在长期居住地或工作地选择2家公立医疗保险定点医疗机构，报社保局进行备案。
人事部前期已经汇总报给社保局备案的，不需再办理。
需要办理备案的，仍在人事部办理。
二、变更异地定点医院的。
一个医疗年度内，个人选定的定点医疗机构原则上不得变更。
对需要变更的，应在新的医疗年度开始前一个月内，由校医院医保办填写变动备案汇总表，报社保局医疗工伤服务处审核同意后给予变更。
三、报销流程（1）异地安置（长期驻外）人员在本人选定的定点医疗机构发生的门急诊、门诊大病和住院费用，本人或代办人在每季度前5个工作日，带齐报销材料到各校区医保办填写《省直医疗保险异地安置、长期驻外参保人员医疗费用结算申请表》，（2）各校区医保办汇总到校医院医保办，每季度前10个工作日医保办汇总到省社保局医疗工伤服务处统一审核结算。
四、报销材料：门诊：（1）有效收费凭据（2）费用明细（或划价处方）、（3）门诊病历、（4）主要检查化验单住院：（1）有效收费凭据（2）费用清单、（3）病历首页和医嘱单复印件、（4）出院病情诊断书、（5）主要检查化验单、手术的需提供手术记录等材料，五、发票、清单的复印报销用的发票、费用清单，请参保人员自行复印留存，我们一旦报销归档不再提供复印和查询。
六、材料粘贴报销按照急诊病历资料报销粘贴标准和顺序提供。
小于A4纸的全部贴到A4纸上，资料按照类别粘贴，发票粘贴到一张纸上，费用清单粘贴到另一张，化验单粘贴到另一张上。
依此类推，不要混贴。
为提高效率，请各单位按照规定粘贴好病案资料再送来。
七、不予报销的费用问题请参照文件规定的不予报销的范围，挂号费、病历本费、就诊卡费不予报销、专家号的诊疗费只报销3元，救护车费以及救护车的担架费等不予报销。
市城镇居民基本医疗保险申请办理长期驻外登记表精选2篇
______市城镇居民基本医疗保险申请办理长期驻外登记表单位名称：单位代码：姓名性别人员类别劳动保障卡号出生年月联系电话身份证号码邮政编码居住地详细地址居住地选择医疗机构名称等级一级等级二级等级三级居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保单位或区社会保险经办机构盖章年月日参保单位所属医疗保险经办机构盖章年月日备注：1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、人员类别指在职、退休、退职、建国前老工人。
3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。
4、灵活就业人员（含退休）办理长期驻外登记手续时，需提供居住地派出所出具的暂住证明。
5、本登记表一式三份，医保中心、参保单位或区社会保险经办机构、长期驻外人员各一份。
6、长期驻外人员在所选择的定点医疗机构发生的医疗费用按零星报销有关规定处理。
______市城镇居民基本医疗保险门诊大病定点医疗机构变更申请表姓名性别劳动保障卡号门诊大病项目□恶性肿瘤门诊放、化疗□重症尿毒症门诊血液透析□重症尿毒症门诊腹膜透析□肾移植术后门诊抗排异治疗□血友病□再生障碍性贫血□系统性红斑狼疮（限学生儿童）原定点医疗机构现申请定点医疗机构申请人签名区社会保险所意见年月日本表由参保居民填写，区社会保险所留存。
2015年驻外人员医疗保险异地就医备案表
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员定点医院申报表
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。
当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。
取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。
2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。
3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。
异地安置、长驻外人员就医业务经办流程
异地安置、长期驻外人员就医业务经办流程异地安置人员是指参保单位退休人员回原籍或者定居地长期居住一年以上的人员。
长期驻外人员是指参保单位派往驻济以外相关机构工作，且工作地点稳定、工作时间在一年以上的人员。
一、备案：（1）参保人员可在长期居住或工作地选择2家公立医疗保险定点医疗机构，（2）病人带相关材料（社保卡、校园卡、单位证明）到所在校区医保办填表，《异地就医登记表》《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》（附后）（3）各校区医保办每月报校医院医保办，由校医院医保办报省社保局医疗工伤处作为异地人员就医结算依据。
二、变更异地定点医院的。
由参保单位写出书面情况说明，报社保局医疗工伤服务处审核同意后给予变更。
三、报销流程（1）异地安置（长期驻外）人员在本人选定的定点医疗机构发生的门急诊、门诊大病和住院费用，本人或代办人在每季度前5个工作日，带齐报销材料到各校区医保办填写《省直医疗保险异地安置、长期驻外参保人员医疗费用结算申请表》，（2）各校区医保办汇总到校医院医保办，每季度前10个工作日医保办汇总到省社保局医疗工伤服务处统一审核结算。
四、报销材料：（1）门诊：附有效收费凭据、费用明细（或划价处方）、门诊病历、主要检查化验单（2）住院：附有效收费凭据、费用清单、病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、主要检查化验单、手术的需提供手术记录等材料，五、发票、清单的复印报销用的发票、费用清单，请参保人员自行复印留存，我们一旦报销归档不再提供复印和查询。
六、材料粘贴报销按照急诊病历资料报销粘贴标准和顺序提供。
小于A4纸的全部贴到A4纸上，资料按照类别粘贴，发票粘贴到一张纸上，费用清单粘贴到另一张，化验单粘贴到另一张上。
依此类推，不要混贴。
为提高效率，请各单位按照规定粘贴好病案资料再送来。
七、不予报销的费用问题请参照文件规定的不予报销的范围，挂号费、病历本费、就诊卡费不予报销、专家号的诊疗费只报销3元，救护车费以及救护车的担架费等不予报销。
异地居住人员医疗保险定点医院登记表
年 月 日
居住地社会保险经办机构意见：
（盖章）
经办人
联系电话：
年 月 日
注：1、参保人必须在异地居住一年以上，方可申请办理异地居住医疗手续。
2、在异地发生疾病须在选定的上述医疗机构就诊，居住在乡镇的参保人必须选择一级以上的非营利性公立医院。
3、此表一式二份，必须完整填写，不得缺项。
4、此表写完后交回保亭县社会保险事业局进行登记。
海南省保亭县
异地居住参保人员选择定点医疗机构登记表
姓 名
性别
年龄
工作单位
身份证号
退休时间
原 住 址
联系电话
异地住址
联系电话
异地居住原因
居住地医 疗保险定点医疗机构
一
二
三
定点医疗机构盖章：
年Байду номын сангаас月 日
定点医疗机构盖章：
年 月 日
定点医疗机构盖章：
年 月 日
居住地社区（居、村委会）意见：
（盖章）
经办人
联系电话：
德州市居民异地居住就医定点医院登记表
年 月 日
姓名
身份证号
性别
参保地住址
联系电话
异地居住详细地址
驻异地时间
异地联系人
联系电话
选择异地医疗机构
名
称
二级医院
联 系联
章
系
电名
称
三级医院 ：联 系
章
联系电话：
异地居住申请理由： 参保地经办机构意见：
异地经办机构意见：
申 请
年月日
经办人签字： （章） 年月日
3、居住地定点医疗机构医保科盖章，居住地医疗保险经办机构审核确认，然 后凭临时居住证、登记表等证明材料，到参保地乡镇（街道）人社所（或经办机 人社所（或经办机构）各留存一 份。
5、所选医院必须一年以上才能变动，有关内容发生变化时，参保人应15日内 以书面形式通知原办理机构。
经办人签字： （章 ） 年月日
填表说明： 本表一式二份，异地居住人员、参保地乡镇（街道）人社所（或经 办机构）各留存一份。
异地居住就医登记表说明
1、在居住地选择当地医保部门认可的2家二级以上定点医疗机构，作为本人 就医的医疗机构。
2、异地居住人员到乡镇（街道）人社所（或经办机构）领取《德州市居民异 地居住就医定点医院登记表》（一式两份）
6、参保居民住院时，必须住院7日内（须出院前）（外伤患者3个工作日内） 将患者姓名、身份证号、医院名称、住院号、住院日期、病区病床、疾病诊断等 信息报参保地乡镇（街道）人社所（或经办机构）备案，否则按未办理异地就医 备案手续规定处理。
7、省内联网结算的定点医疗机构住院的进行联网备案登记，出院后即时结算 。在非联网结算的定点医疗机构住院的，出院后，持发票原件、住院费用汇总明 细清单原件、住院病历复印件、本人银行卡或存折复印件、本人身份证复印件到 乡镇（街道）人社所（或经办机构）办理报销手续。
自治区基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表
工作单位：
姓名：
性别：
族别：
社保号（离休证号）：
身份证号：
人员类别：
异地居住地详细地址：
邮编：
联系电话：
申请异地定点医疗机构名称：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
2、本表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
居住地医疗保险经办机构（盖章）
20 年 月 日
参保单位或参保社区（盖章）
20 年 月 日
参保地医疗保险经办机构审核（盖章）
20 年 月 日
注：1、人员类别是指在职、退休、离休、居民。
外国医疗团体来华短期行医申请表
医疗机构第一名称
联系电话
医疗机构地址
外国医疗团体医师情况
姓名
（中文和外文）
性别
申请执业范围
行医资格证书编码
申请单位保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
外国医师基本情况
姓名
（中文和外文）
性别
近期照片
出生日期
国籍
（地区）
身份证件名称及编号
毕业院校
医学专业
最高学历
所学专业
毕业时间
年 月 日
毕业证书
编号
取得行医
资格时间
年 月 日
行医资格
证书编码
在国外执业机构名称
从事专业
申请执业
类别
申请执业
范 围
申请人签名
年 月 日
联 系 地 址
联系电话
专业技术工作简历
委托人盖章或签字：
年 月 日
医疗机构邀请或聘用外国医师的事由
申请项目的先进性和必要性
邀请或聘用医疗机构名称：
单位地址：
拟从事专：
聘用时间：年 月 日至 年 月 日
（ 医疗机构盖章）
年 月 日
注：每位外国医师填写一份本表格。
经办人（委托代理人）证明
委 托 人 ：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
汕头市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表
姓 名
性别身份证号码
公务员
是否通信住址
异地就医类别盖章： 4、参保人报销医疗费时，须把本表复印件及医疗费用结算单、医疗费用明细清单、出院证明、 入院记录，出院小结、工行帐号和身份证（复印件）等资料寄回单位，由单位统一到市社 会保险基金管理局医核科办理。
电话：0754-********
盖章：
年 月 日汕头市基本医疗保险参保人员选择
联系人：
单位编号： 单位名称： 联系电话：异地就医定点医疗机构登记表
5、此表一式三份，参保单位（参保人）、市社保局医疗基金科、区社保分局医疗基金（股）各 一份，咨询电话：0754-********
定
点
医
疗
机
构注：1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医院作为约定医院， 并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。
2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择非营利性医院作为约定医院。
3、此登记表填写完后，申办时送市社保局（分局）基金科（股）备案。
市社会保险基金管理局
（分局）审核意见：审批人：审核人：
经办人：
年 月 日
邮编： 年 月 日当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：
参保单位意见：（或相当等级）医院等级：定点医疗机构盖章：医院等级：（或相当等级）联系电话：邮编：联系电话：定点医疗机构盖章：
定点医疗机构盖章：医院等级：1、异地安置 2、长期异地居住 3、常驻异地工作 打“√”
一
二三邮编：
（或相当等级）联系电话：
退休时间盖章：
年龄在职、退休联系电话邮编
s。
海安县医疗保险长期居外就医申请表
姓名
性别
年龄
个人医保号
驻外地详细地址
联系电话
异地邮政编码
就医地行政区划
驻外
定点
医院
1、
医院
等级
2、
医院
等级
3、
医院
等级
驻外
原因
居
住
地
医
保
经
办
机
构
(签章）年月日
医ห้องสมุดไป่ตู้
保
中
心
审
核
意
见
(签章）年月日
申请人签字
联系电话
填表日期
注：1、凭本表方可按医疗保险有关规定报销上述医疗机构发生的医疗费用。
2、约定医院：一般第一所为一级医院或街道卫生室、门诊部或单位医务室、职工医院等，第二所 为二级定点医院，第三所为三级定点医院。
3、报送此表时，附居住地证明材料。
4、此表一式二份，医保中心、参保人员各一份。
5、如经调查不属长期居外人员，将扣回有关费用，并承担有关责任。
外国医疗团体来华短期行医审批申请表
市卫生局行审科审批意见
级别：
类别：
执业范围：
负责人
年月日
市卫生局分管领导审批意见
签字：（公章）年月日
外国医师来华短期行医申请表
姓名
性别
近期照片
出生日期
பைடு நூலகம்国籍
（地区）
护照号码
毕业院校
学历
所学专业
拟聘用科室
申请执业时间
联系地址
联系电话
专业技术工作经历
医疗机构邀请或聘用外国医师的事由
邀请或聘用单位意见
负责人（印章）
年月日
市卫生局行审科审批意见
级别：
类别：
执业范围：
负责人（印章）
年月日
市卫生分管领导审批意见
证书编码
外国医疗团体来华短期行医审批申请表
受邀外国医疗团体名称
国籍
团体人数
医疗机构名称
登记号
地址
法定代
表人
负责人
诊疗科目
类别
联系地址
联系
电话
拟聘用
科室
起止时间
起：年月日
止：年月日
拟聘用医师姓名
拟聘用医师另填写《外国医师来华短期行医申请表》
医疗机构邀请或聘用外国医疗团体
的事由
邀请或聘用医疗机构的意见
负责人（公章）
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员门诊定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员门诊定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员门诊定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员门诊定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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诸城市城镇职工基本医疗保险单位长期驻外人员门诊定点医院申报表
序号 姓名 性别 身份证号码 长期居住地（工作地点） 申请定点医院名称 医院级别 是否医保 定点 联系方式 备注
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