从院感控制看抗生素的合理应用
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n/N(%) 教学医院% 非教学医院%
100
63 7
抗生素药典
特殊抗生素限制
62/64(97)
35/64(55)
94
47 12
计算机自动停药系 6/63(10) 统
抗生素申请单
2/64(3)
7
0
*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
–用药后审计
（Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ）
• 审计更加客观：有影像学和病原学支持
• 实时反馈对临床医生是一个好的教育 • 占用医疗资源较少
2016/12/11
14
Audit的具体方法（III）
• What and how should the feedback be provided?
2016/12/11 12
荷兰抗生素管理策略V:持续改进
n/N(%) 近5年抗生素持续 改进计划*
30/58(52)
教学医院% 非教学医院%
54 50
*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用
J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
2016/12/11
3
院内感染常见的耐药菌
– 革兰阴性菌
• 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌
• 高产Amp-C酶的肠杆菌科菌
• 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）
• 耐碳氢霉烯肠杆菌
–革兰阳性菌
• 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN） • 耐万古霉素的肠球菌（VRE）
2016/12/11 4
2016/12/11
17
谨慎使用万古霉素
– 推荐使用万古霉素的情况：
• 甲氧西林耐药的阳性球菌感染
• 致死性感染，且对内酰胺过敏 • 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效
• 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣
膜和全髋置换
2016/12/11
18
下列情况不推荐使用万古霉素
• 常规手术预防 • 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 • MRScoN单次血培养阳性 • 无MRSA或MRSCoN的病原学证据 • 预防导管相关性感染
• 消化道灭菌治疗
• 清除MRSA的定植 • 抗生素相关腹泻的一线治疗
• 低体重儿的预防治疗
• 腹透或血透的预防治疗 • 敏感阳性球菌的治疗
2016/12/11 19
抗生素管理是耐药菌院内感染 控制的一个方面，同时要配合
院内耐药菌监测和有效隔离
2016/12/11
20
瞻望
•卫生部38号文件
•严格执行抗菌药物分级管理制度
2016/12/11
5
规范抗生素的使用是院内感染控制 的重点 • 抗生素是一把“双刃剑”
–抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直 接相关 –规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染
2016/12/11
6
CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理 使用抗生素有关
12 控制传染
11 分离致病菌 10 及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素 3 针对病原用药 2 拔除导管 1 预防接种
2016/12/11 10
荷兰抗生素管理策略III:组织结构
n/N(%) 教学医院% 非教学医院%
97
56 83
ID和微生物专家参 49/62(79) 加查房* 临床药师参加查房 23/59(39)
成立抗生素委员会 44/64(69)
65
27 56
成立院感控制委员 60/63(95) 会
90பைடு நூலகம்
100
2016/12/11
16
碳青霉烯的适应征和反指征
– 推荐使用碳青霉烯的情况：
• 危及生命的严重感染的经验性治疗； • 多重耐药革兰阴性菌的治疗； • 需氧、厌氧混合的严重感染；
– 不能使用碳青霉烯的情况：
• MRSA、MRScoN和VRE感染；
• 非难治菌感染； • 非危及生命的严重感染的一线治疗。
教学医院%
97 57 67 17
非教学医 院%
94 15 37 6
J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
2016/12/11 9
荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈
n/N(%) 教学医院% 非教学医院%
53
细菌学结果及时反 33/64（52） 50 馈
•由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈 •多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药 提供建议和指导 •少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）
J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
•“特殊使用”抗菌药物。。。。。具有抗感染临床经验的感染 或相关专业专家会诊同意。。。。。方可使用 • 2011年卫生部抗菌药物临床管理办法。。。。。
• 综合医院感染性疾病科建设 •感染性疾病专科医生职责和培养 •临床微生物实验室建设
2016/12/11 21
Thanks.
2016/12/11
22
*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
2016/12/11 11
荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素
从院感控制看抗生素的合理应用
2016/12/11
1
• 抗生素滥用的不良影响
• 国内、外抗生素管理经验 • 北京朝阳医院抗生素管理经验
• VRE、泛耐药不动杆菌感控实例
2016/12/11
2
抗生素滥用的不良影响
– 耐药细菌引起的院内感染 – 过敏和毒性作用 – 菌群失调和机会性感染 – 增加医疗花费
2016/12/11
13
Audit的具体方法（I）
• When do you audit?
– 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy
2007;27:131S-135S)
• 优点：及时、有效 • 缺点：费时、费力：每周7天24小时服务
• 评估内容：“是否合理”
– 用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 – 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费
• 反馈方式
– 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7% – 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%
2016/12/11
15
Audit的结论
• Audit和feedback应该成为医院抗生素管理 常规 • 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、 抗生素指南和药典、抗生素限制 • 感染科医生和临床药师主要负责人 • 院领导的支持非常重要 • 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管 理方案
院内感染控制的重点是耐药菌
• 美国每年发生200万例院内感染，其中5060%由耐药菌引起
– (Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420)
• 耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是 敏感菌的2倍
– (Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S)
预防耐药菌传播
合理使用抗生素
有效的诊断与治疗 预防感染
2016/12/11
7
2016/12/11
8
荷兰抗生素管理策略I:教育
n/N(%) 抗生素指南 常规住院医师抗生 素培训 非常规住院医师抗 生素培训 针对专科医师的抗 生素培训（“专 家”）
61/64（95） 22/63(35) 30/57(53) 7/61(11)
100
63 7
抗生素药典
特殊抗生素限制
62/64(97)
35/64(55)
94
47 12
计算机自动停药系 6/63(10) 统
抗生素申请单
2/64(3)
7
0
*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
–用药后审计
（Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ）
• 审计更加客观：有影像学和病原学支持
• 实时反馈对临床医生是一个好的教育 • 占用医疗资源较少
2016/12/11
14
Audit的具体方法（III）
• What and how should the feedback be provided?
2016/12/11 12
荷兰抗生素管理策略V:持续改进
n/N(%) 近5年抗生素持续 改进计划*
30/58(52)
教学医院% 非教学医院%
54 50
*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用
J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
2016/12/11
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院内感染常见的耐药菌
– 革兰阴性菌
• 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌
• 高产Amp-C酶的肠杆菌科菌
• 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）
• 耐碳氢霉烯肠杆菌
–革兰阳性菌
• 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN） • 耐万古霉素的肠球菌（VRE）
2016/12/11 4
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谨慎使用万古霉素
– 推荐使用万古霉素的情况：
• 甲氧西林耐药的阳性球菌感染
• 致死性感染，且对内酰胺过敏 • 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效
• 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣
膜和全髋置换
2016/12/11
18
下列情况不推荐使用万古霉素
• 常规手术预防 • 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 • MRScoN单次血培养阳性 • 无MRSA或MRSCoN的病原学证据 • 预防导管相关性感染
• 消化道灭菌治疗
• 清除MRSA的定植 • 抗生素相关腹泻的一线治疗
• 低体重儿的预防治疗
• 腹透或血透的预防治疗 • 敏感阳性球菌的治疗
2016/12/11 19
抗生素管理是耐药菌院内感染 控制的一个方面，同时要配合
院内耐药菌监测和有效隔离
2016/12/11
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瞻望
•卫生部38号文件
•严格执行抗菌药物分级管理制度
2016/12/11
5
规范抗生素的使用是院内感染控制 的重点 • 抗生素是一把“双刃剑”
–抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直 接相关 –规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染
2016/12/11
6
CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理 使用抗生素有关
12 控制传染
11 分离致病菌 10 及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素 3 针对病原用药 2 拔除导管 1 预防接种
2016/12/11 10
荷兰抗生素管理策略III:组织结构
n/N(%) 教学医院% 非教学医院%
97
56 83
ID和微生物专家参 49/62(79) 加查房* 临床药师参加查房 23/59(39)
成立抗生素委员会 44/64(69)
65
27 56
成立院感控制委员 60/63(95) 会
90பைடு நூலகம்
100
2016/12/11
16
碳青霉烯的适应征和反指征
– 推荐使用碳青霉烯的情况：
• 危及生命的严重感染的经验性治疗； • 多重耐药革兰阴性菌的治疗； • 需氧、厌氧混合的严重感染；
– 不能使用碳青霉烯的情况：
• MRSA、MRScoN和VRE感染；
• 非难治菌感染； • 非危及生命的严重感染的一线治疗。
教学医院%
97 57 67 17
非教学医 院%
94 15 37 6
J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
2016/12/11 9
荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈
n/N(%) 教学医院% 非教学医院%
53
细菌学结果及时反 33/64（52） 50 馈
•由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈 •多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药 提供建议和指导 •少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）
J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
•“特殊使用”抗菌药物。。。。。具有抗感染临床经验的感染 或相关专业专家会诊同意。。。。。方可使用 • 2011年卫生部抗菌药物临床管理办法。。。。。
• 综合医院感染性疾病科建设 •感染性疾病专科医生职责和培养 •临床微生物实验室建设
2016/12/11 21
Thanks.
2016/12/11
22
*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)
2016/12/11 11
荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素
从院感控制看抗生素的合理应用
2016/12/11
1
• 抗生素滥用的不良影响
• 国内、外抗生素管理经验 • 北京朝阳医院抗生素管理经验
• VRE、泛耐药不动杆菌感控实例
2016/12/11
2
抗生素滥用的不良影响
– 耐药细菌引起的院内感染 – 过敏和毒性作用 – 菌群失调和机会性感染 – 增加医疗花费
2016/12/11
13
Audit的具体方法（I）
• When do you audit?
– 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy
2007;27:131S-135S)
• 优点：及时、有效 • 缺点：费时、费力：每周7天24小时服务
• 评估内容：“是否合理”
– 用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 – 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费
• 反馈方式
– 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7% – 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%
2016/12/11
15
Audit的结论
• Audit和feedback应该成为医院抗生素管理 常规 • 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、 抗生素指南和药典、抗生素限制 • 感染科医生和临床药师主要负责人 • 院领导的支持非常重要 • 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管 理方案
院内感染控制的重点是耐药菌
• 美国每年发生200万例院内感染，其中5060%由耐药菌引起
– (Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420)
• 耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是 敏感菌的2倍
– (Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S)
预防耐药菌传播
合理使用抗生素
有效的诊断与治疗 预防感染
2016/12/11
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2016/12/11
8
荷兰抗生素管理策略I:教育
n/N(%) 抗生素指南 常规住院医师抗生 素培训 非常规住院医师抗 生素培训 针对专科医师的抗 生素培训（“专 家”）
61/64（95） 22/63(35) 30/57(53) 7/61(11)