07 妇产科学 重点 名解 问答

妇产科学Q&A 精典篇ACT01 卵巢功能及周期性变化 卵巢功能：① 产生成熟卵的生殖功能 ② 产生女性激素的内分泌功能和产生多肽激素局部调节因子卵巢周期性变化：性成熟卵巢建立周期性排卵功能，其形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期① 卵泡的发育及成熟：卵泡自胚胎期形成后进入自主发育和闭锁的轨道，此过程不依赖促性腺激素。

始基卵泡→窦前卵泡 ［卵泡颗粒细胞出现FSH 受体，FSH 作用下颗粒细胞迅速↑促进FSH 受体↑，并诱导并激活颗粒细胞芳香化酶合成］→窦腔卵泡 ［FSH 作用下卵泡颗粒细胞获LH 受体并在其协同下卵泡产生雌激素量↑↑］→成熟卵泡［从外向内：卵泡外膜→卵泡内膜→颗粒细胞→卵泡腔→卵丘→放射冠；分泌雌激素↑并产生孕酮］② 排卵：［多在月经前14d ］排卵前LH/FSH 峰出现［卵泡产生的雌二醇达对下丘脑其正反馈调节作用的峰值>200pg/ml →下丘脑GnRH 大量释放→垂体释放LH/FSH排卵峰］及少量孕酮的协同作用，LH ＋FSH ＋孕酮协同作用溶解卵泡壁；排卵前卵泡液前列腺素E 和F 系列↑→排卵时达高峰→促卵巢内平滑肌收缩帮助排卵③ 黄体形成及退化：卵泡壁在LH 排卵峰作用下黄素化形成颗粒黄体细胞和卵泡膜黄体细胞产生因子促进无血管颗粒细胞转化为血管化的黄体组织→排卵后8/9d 黄体血管达高峰［血体］，若卵子未受精则黄体排卵后9~10d 退化［黄体细胞缩小纤维化，白体］→黄体衰退后月经来朝，卵巢开始新的周期ACT02 月经生理调节有关激素和它们的作用 → 『雌、孕激素的生理作用』月经周期性变化，是通过在CNS 控制下的下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌系统的兴奋和抑制作用来调节的，参与的激素有：① 下丘脑促性腺激素释放激素：GnRH ，由下丘脑弓状核的GnRH 神经细胞合成和分泌，呈持续的脉冲式节律分泌，其生理作用为调节垂体FSH 和LH 的合成和分泌。

控制下丘脑的GnRH 分泌的反馈有长反馈［性腺分泌的性激素］、短反馈［垂体激素的负反馈］和超短反馈［GnRH对其本身抑制］，此外来自CNS 更高中枢的信号通过多巴胺等一系列神经递质调节GnRH 的分泌② 垂体生殖激素：有 ①促性腺激素包括卵泡刺激素［FSH ］［促卵泡周围间质分化成卵泡膜细胞使卵泡细胞增生及细胞内芳香化酶系统活化］和黄体生成素［LH ］［作用于已分化的卵泡膜细胞使卵泡完全成熟，与FSH 协同促性激素合成和分泌，卵泡成熟后LH 大量释放诱发排卵］，由垂体同一种细胞分泌，对GnRH 脉冲式刺激起反应 ②催乳激素［PRL ］［与雌孕激素协同作用促使乳房发育和乳腺分泌作用］③ 雌激素和孕激素：雌激素 孕激素 子宫肌肌纤维增大，子宫发育增大，血运↑促进维持子宫发育 抑制收缩，利于胎儿宫内生长发育 子宫内膜腺体、间质及血管生长 增生期→分泌期内膜，为着床作准备 宫颈粘液分泌，颈管开放 抑制粘液分泌，颈口关闭，阻止精子及微生物进入 雌孕激素协同和拮抗作用： 雌激素促子宫内膜修复及生长，孕激素抑制生长并促其进入分泌期，孕激素在雌激素作用基础上进一步促生殖器乳房发育；其拮抗作用还表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液性状变化等外生殖器阴唇发育，色素加深 抑制增生，转分泌期 阴道上皮增生、角化，细胞内糖原含量↑，维持酸性环境 上皮中表层细胞脱落 体温中枢N 升温作用 输卵管管壁肌层发育，收缩振幅度加强 抑制输卵管收缩振幅 第二性征乳腺腺管增生，乳晕着色 促进乳腺腺泡发育 卵巢协同FSH 促卵泡发育 N 代谢促水钠潴留，升高HDL ，促进钙吸收 N 骨代谢 促进骨生成 促进骨生成 雌激素：卵泡开始发育时雌激素分泌很少→月经第7d 分泌雌激素↑↑→排卵前达高峰→排卵后暂时↓→排卵1~2d 黄体分泌雌激素→排卵7~8d 黄体成熟雌激素又一高峰［低于第一高峰］→黄体萎缩雌激素急剧↓↓→月经期达最低水平孕激素：成熟卵泡颗粒细胞在LH 排卵峰下黄素化分泌少量孕酮，排卵后黄体分泌孕酮↑↑至排卵后黄体成熟达高峰后↓，月经来潮达卵泡期水平 ④ 雄激素：促第二性征阴毛和腋毛生长，与雌孕激素协同作用促进钙在骨质中沉积等，女性雄激素主要来自肾上腺，卵巢仅分泌少量 ACT03 前置胎盘 → 『分类、临床表现、诊断』孕28w 后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。

其病因可能为子宫内膜损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓，高危人群有高龄孕妇、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女。

临床分类有完全性［中央性］［宫颈内口全被胎盘覆盖］、部分性［宫颈内口部分被胎盘覆盖］、边缘性前置胎盘［胎盘下缘附着于子宫下段但未超越宫颈内口］，由于胎盘下缘与宫颈内口的关系随子宫下段的逐渐伸展、宫颈管的消失、宫颈口扩张而改变，故前置胎盘的分类可随妊娠的继续、产程的进展而发生改变。

对母儿影响有：①产时、产后出血［胎盘不易剥离及开放的血窦不易关闭］ ②植入性胎盘［致使胎盘剥离不全］ ③贫血及感染 ④围生儿预后不良［出血多时胎儿缺氧宫内窘迫］［临床表现］突发性无诱因无痛性阴道流血［妊娠晚期或临产时，完全性者出血早且多］、贫血［反复出血］、休克［一次大量出血］、胎位异常［常见胎头高浮，臀先露多见］ ［诊断与鉴别诊断］病史［无痛性流血、多次刮宫史分娩史］＋体征［贫血貌重者休克表现，①腹部症状：子宫大小=停经月份、胎头高浮臀先露等、出血多时胎心异常 ②阴道检查：在备血、输液输血或可立即手术的条件下进行，怀疑前置胎盘时禁止肛门检查］＋辅助检查［B 超最有价值；MRI 用于确诊但昂贵；产后检查胎盘胎膜：胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处为胎盘前置部分，胎膜破口距胎盘边缘7cm 以内为边缘/部分性前置胎盘］应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂鉴别，并排除阴道壁病变、宫颈癌、宫颈糜烂及息肉引起的出血［处理］处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染⑴ 期待疗法：适用于出血不多，生命体征平稳胎儿存活胎龄<36w 胎儿体重<2300g 的孕妇；绝对左侧卧位卧床休息并定时吸氧、硫酸镁抑制宫缩、补铁输血纠正贫血、广谱抗生素预防感染⑵立即终止妊娠：①剖宫产：术前积极纠正休克、备血输液，术后缩宫素等加强宫缩并徒手剥离胎盘②阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、出血不多、头先露无头盆不称及胎位异常、宫颈口已开大估计短时间内分娩者，备血输液下人工破膜并加强宫缩③紧急转送：医务人员亲自护送、消毒下阴道填塞纱布腹部加压包扎ACT04 胎盘早剥→『分类、诊断』妊娠20w后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离称为胎盘早剥，分有轻型和重型，是晚期妊娠严重的并发症之一。

其病因可能有孕妇血管病变［重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病等］、机械因素［腹部外伤、性交等］、子宫静脉压↑、其他如高龄孕妇、不良生活习惯等。

主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿使该处胎盘子宫壁剥离［剥离面小时可无症状］，有显性剥离、隐性剥离［易有子宫胎盘卒中］和混合性出血。

并发症有DIC［皮肤粘膜出血、咯血呕血血尿、产后出血］、出血性休克、羊水栓塞、急性肾衰、胎儿宫内死亡［临床表现］①轻型：外出血为主［无痛性较多暗红］，剥离面<1/3胎盘面积，胎盘剥离处可有轻度压痛，间隙性宫缩，子宫大小=妊娠月份②重型：多内出血或混合性出血，剥离面>1/3胎盘面积，多见于重度妊高征，突发持续性腹痛腰背痛，重者恶心呕吐有休克征象，临床表现程度与流血量不相符，子宫硬如板状胎盘剥离处压痛明显，子宫大小>妊娠月份；剥离面>1/2胎盘面积可有胎心消失［诊断与鉴别诊断］病史＋临床表现＋辅助检查［B超(可协助了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度，并可确定胎儿大小及存活情况)、实验室检查［了解贫血程度及凝血功能，血尿常规肝肾功能等，重者行以下试验如DIC筛选试验、纤溶确诊试验、血小板计数等］［轻型不典型，B超判断；重型典型，了解严重程度器官衰竭及凝血障碍］［处理］①纠正休克［面罩给氧、输血］②了解胎儿宫内安危状态③及时终止妊娠［剖宫产适用于重型胎盘早剥、阴道分娩主要用于轻型患者］④处理凝血功能异常［补充血容量和凝血因子、应用肝素、抗纤溶治疗］⑤防止肾衰［出现少尿无尿时使用呋塞米或甘露醇，可血液透析］ACT05 前置胎盘、胎盘早剥和先兆子宫破裂的鉴别诊断前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂发病相关因素多经产妇多妊高征或外伤史头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛强度宫缩，烦躁不安阴道出血外出血，出血量正比于全身失血症状内出血为主，出血量与全身失血症状不成正比，重者血尿少量流血、可有血尿子宫软、=妊娠月份板样硬、压痛、可>妊娠月份病理缩复环、子宫下段压痛胎位胎心胎位清楚、胎心正常胎位不清、胎心弱或消失胎位清楚、胎儿宫内窘迫阴道检查子宫口内触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及胎盘检查无凝血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘<7cm 早剥部分有凝血块压迹无特殊变化ACT06 输卵管妊娠→『异位妊娠定义及病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、辅助检查、处理原则』多发生于壶腹部，常见病因有输卵管异常［慢性输卵管炎、阑尾炎、盆腔结核或肿瘤、腹膜炎、输卵管发育不良、术后瘢痕等均可导致输卵管或粘连或狭窄阻塞→延迟或阻止受精卵进入宫腔而着床在输卵管］、受精卵游走［内游走：卵子在一侧输卵管受精经宫腔入对侧输卵管种植；外游走：经腹腔被对侧输卵管拾捡］、节育措施［放置宫内节育器者］、其他如内分泌异常等；子宫体增大变软但不随妊娠月份增加而相应增大，子宫内膜病理检查可见蜕膜样变，输卵管妊娠时可有Arias-Stella反应。

治疗包括：①大量内出血紧急处理［抗休克治疗并立即手术：输卵管切除术 (适用于腹腔大量出血伴休克的急性患者)、保守性手术{适用于要求生育的年轻妇女如挤压取出胚胎、切开取出血块胚胎等}］②无或少量内出血采用药物治疗［首选氨甲喋呤MTX，抑制四氢叶酸生成而干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻胚胎发育停止而死亡；适应症有①一般情况良好无活动性腹腔内出血②腹腔包块<3cm ③血β-HCG<2000U/L ④肝肾功能及血细胞计数正常］［输卵管妊娠的结局］①输卵管妊娠流产：多妊娠8～12w内输卵管壶腹部，有完全流产［囊胚向管腔生长，出血时囊胚管腔分离掉入管腔，刺激输卵管逆蠕动挤入腹腔，出血不多］和不全流产［剥离不全，滞留部分继续侵蚀输卵管引起反复出血→输卵管血肿、盆腔血肿等］②输卵管妊娠破裂：绒毛侵蚀渗透肌层及浆膜→管壁破裂［峡部妊娠6w间质部3~4mon破裂］→妊娠产物入腹腔或破入阔韧带成阔韧带妊娠，有短期内大量出血、盆腔或腹腔积血、肛门坠胀剧烈腹痛、休克晕厥等③继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产破裂进入腹腔，偶有存活者可重新种植于腹腔内脏器继续生长［临床表现］⑴症状：①停经［壶腹部一般停经6～8w］②阴道流血［短暂停经后不规则流血，量少点滴状色暗红或深褐色］③腹痛［多主诉腹痛，输卵管妊娠未破裂下腹一侧隐痛或胀痛、破裂时患侧下腹部持续性或阵发性撕裂样突发剧痛、出血多时全腹疼痛等］④晕厥和休克［休克程度决定于内出血速度及出血量］⑵体征：①腹部体征［出血不多患侧下腹压痛反跳痛，出血较多腹部膨隆移动性浊音全腹压痛反跳痛，流产破裂等可使在下腹部扪及触痛质实块物］②盆腔体征［妇科检查见阴道少量血液，后穹隆饱满触痛、宫颈举痛明显、子宫后方扪及压痛性包块等］［诊断与鉴别诊断］㈠临床表现［停经、腹痛休克等］＋B超［重要手段正确率高，其典型声像图为①子宫内不见妊娠囊但内膜增厚②宫旁一侧边界不清回声不均的混合性包块，若见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动则可为诊断的直接证据③直肠子宫陷凹积液］＋妊娠试验［测定β-HCG早期诊断常用，但须注意其阳性时不能确定妊娠在宫内或宫外，阴性时不能完全否定异位妊娠］＋腹腔穿刺［阴道后穹隆和经腹壁穿刺，诊断腹腔内出血，内出血时抽出陈旧性不凝血］＋腹腔镜检查［适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期诊断及治疗］＋子宫内膜病理检查［诊刮见蜕膜而无绒毛排除宫内妊娠］㈡需与流产［停经后少量流血伴下腹部正中阵发性胀痛，子宫增大变软后穹隆穿刺(-)，宫内有妊娠囊，排出物可见绒毛］、黄体破裂［无停经史及阴道流血，HCG(-)］、卵巢囊肿蒂扭转［卵巢囊肿病史，无阴道流血，HCG(-)］、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂［子宫内膜异位症病史，无阴道流血后穹隆穿刺得巧克力样液体］、急性盆腔炎［不洁性生活史，发热血白↑，HCG(-)］、急性阑尾炎［无阴道流血，HCG(-)、麦氏点压痛反跳痛，盆腔无疼痛］等鉴别㈢其他类型的异位妊娠：原发性卵巢妊娠［卵巢组织内着床和发育］、宫颈妊娠［受精卵在宫颈管内着床和发育］、腹腔妊娠［原发者少，继发者多于输卵管妊娠流产破裂后］、宫内外同时妊娠［宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，极罕见］、持续性异位妊娠［保守性手术未完全清除胚囊或残留有存活的滋养细胞继续生长致术后β-HCG不↓或反而↑］ACT07 妊娠高血压综合征→『分类、临床表现、诊断、处理原则、硫酸镁』妊高征为妊娠特有的疾病，常发病于妊娠20w后至产后2w，严重威胁母婴健康，是引起孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。