胆道再次手术73例分析
胆道再次手术76例分析
Ｃｌ ｉａ ａｙ ｉ ｎ ７ ａ ｉｎ ｓＵｎ ｅ ｗｅ ｔＢｉ ｃ ｏ ｅ ａ ｉｎ ｉ ｃｌ ｎ Ａｎ ｌ ｓｓｏ Ｐ ｔｅ ｔ ｄ ｒ ｎ ｌ Ｄｕ ｔＲｅ ｐ ｒ ｔ ６ ｅ ｏ
Ｚ ＨＡＯ ｉ ｕ ｎ Ｌ ｎ—ｘ Ｚ —ｊ ａ ， ＩＹａ ｕ
（ ｅａ ｔ ｎ ｅｅａ ｒｅｙ ｈｆ ｇｃ ｙｈ ｓｉ ｌ Ｃ ｉｅ ｇ ０ ４ ０ ｈｎ ） Ｄ ｐ ｒｍｅｔ ｆｇ ｒ ｌ ｕ ｇｒ ，ｃｉｅ ｔ ｏ ｔ ， ｈｆｎ ２ ０ ０Ｃ ｉａ ｏ ｎ ｓ ｎ ｉ ｐ ａ
还 没有 一个统 的模式 ， 文对 我院从 ２ ０ 本 ０ ５年 ７月
１ 临床资料
１ １ 一般 资料 ．
本组 ７ 再 发胆道疾 病 的病 人， 中男 ４ ， ６例 其 １例 女３ ， ５例 年龄 ２ ～８ ５ ６岁， 既往 有糖 尿病史 １ ， ６例 高
血 压病 史 儿 例 ， 功 能不 全 １ 、 气肿 ３例 、 肝 ９例 肺 肾
亡 ， 发生 严重 的并发症 。结论 ： 未 通过 对 初次 手术 资料认真 分析 ， 严格 掌握 手术 适应 证， 充分做好 术前 准备 和
评估。 强调再 次 手术 的处 理 原则， 力争此次 手 术 为最 后 １ 胆道 手 术。 次
［ 键词 】 道 ； 次 手术 关 胆 再
［ 中图分类号］Ｒ ５ ． ［ ６ ７ ４ 文献标识码 ］ Ａ ［ 论文编号 ］１０ —９ １ ２ １ ）０１７ —３ ０ ４０ ５ （ ０ １ １—１ ２０
ｒ ｎ ｅ ｒ ｍ ５ ｔ ６ ｙ ａ ｓ ｌ ． ｃ ｓ ｓ ａ ｉ ｏ ｙ ｏ ｉｂ ｔ ｓ １ ａ ｅ ａ ｉｔ ｒ ｆ ｙ ｅ ｔ ｎ ｉｎ １ ａ ｅ ａ ｇ ｄ ｆｏ ２ ｏ ８ ｅ ｒ ｄ １ ｅ ｄ ａｈ ｓ ｒ ｆ ａ ｅｅ ， １ｃ ｓ ｓｈ ｄ ａ ｈ ｓｏ ｙｏ ｐ ｒｅ ｓ ， ｃ ｓ ｓ ｏ ６ａ ｈ ｔ ｄ ｈ ｏ ９
73例急性重症胰腺炎手术与非手术治疗选择探讨
73例急性重症胰腺炎手术与非手术治疗选择探讨作者：赵艳江来源：《中国保健营养·下旬刊》2012年第11期【摘要】目的通过73例急性重症胰腺炎手术与非手术治疗情况的选择对其病情的结果进行探讨。
方法73例患者中选择非手术治疗14例，手术治疗59例，二者进行对比分析研究。
结果按照国内急性重症胰腺炎的临床分级标准进行分级，结果表明非手术组患者级别为Ⅰ级10例，以下依次为Ⅱ级4例，临床手术结果表明并无死亡情况。
在患者进行的手术组与非手术组对照的结果中，手术组的Ⅰ级患者有31例，术后死亡患者为3例，Ⅱ级情况的患者为28例，术后死亡患者为19例。
临床进一步的研究表明，患者手术后的结果显示为急性重症胰腺炎患者预后的好坏状况与患者重要器官功能情况的受累与否有着明显的正相关性，患者在手术的过程中，表现为其作用在早期得到明显的减轻状况，进一步的研究表明其中毒症状也得到减轻，此种情况可以为处置患者胆道合并症和后期处置并发症提供借鉴。
结论通过治疗情况分析研究，患者临床上表现出Ⅰ级患者可以先行非手术治疗，此方法可以使相当部分的患者能够避免手术及手术后的并发症发生，同时对中毒症状较重的急性重症胰腺炎患者或者合胆道并以疾病患者应当进行早期手术处理。
【关键词】重症胰腺炎；非手术治疗；手术治疗；胰腺炎；非手术；手术；治疗；ASP重症胰腺炎（ASP）又称为急性出血坏死性胰腺炎，是近年来临床检查发现腹部外科病症的一种较为常见的急性腹症病，临床上表现为其病情来势凶险，并伴随着多种发症发生，因此在死亡率处于腹部疾病的首位，目前治疗许多以手术治疗为主。
但是随着近年来医疗卫生事业的发展和治疗经验的积累，非手术治疗又重新为人们所重视。
基于此，我院收集了近些年来ASP患者共73例进行分析研究，旨在探讨手术与非手术治疗的选择。
1临床资料1.1一般资料收集的73例ASP患者中59例进行手术治疗，14例进行非手术治疗。
全组73例所选中男性患者32例，女性患者41例，最小年龄为19岁，最大年龄69岁，平均年龄52岁。
146例胆囊结石、胆囊炎手术治疗临床研究论文
146例胆囊结石、胆囊炎手术治疗的临床研究【摘要】目的探讨胆囊结石、胆囊炎行腹腔镜切除术治疗的临床效果及安全性分析。
方法将我院收治的146例胆囊结石、胆囊炎患者随机分为开腹组和腹腔镜组，每组73例，分别行开腹和腹腔镜手术进行治疗，最后观察比较两组的临床治疗效果。
结果在手术时间、切口长度、排气时间、术后出血量及住院时间方面比较，腹腔镜组均有显著优于开腹组，同时腹腔镜组术后并发症的发生率明显低于开腹组。
结论腹腔镜治疗胆囊结石、胆囊炎的效果显著，具有手术时间少，术后出血量少，胃肠功能恢复快，住院时间短，创伤性轻微，并发症少等优点，从而减轻了患者的痛苦，安全可靠，具有重要的临床应用价值。
【关键词】腹腔镜；开腹；手术治疗；胆囊结石；胆囊炎doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.05.005文章编号：1004-7484（2013）-05-2185-01胆囊结石、胆囊炎是外科临床常见病之一，多指由细菌侵袭、胆囊管堵塞及化学刺激等引发的胆囊炎症。
目前，外科手术是胆囊结石、胆囊炎的主要手段，尤其是随着微创医学的广泛推广，腹腔镜手术治疗已经成为该病治疗的首选方法，具有损伤轻微，切口美观，恢复迅速等优点。
本文通过对我院收治的146例胆囊结石、胆囊炎患者分别行开腹及腹腔镜手术治疗，并对两者的治疗效果及并发症发生情况进行比较，进而来确定腹腔镜手术治疗的临床应用价值，报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2005年到2013年3月期间收治的146例胆囊结石、胆囊炎患者，均行手术治疗，并于术前经b超或ct检查及血生化、血常规等检查确诊。
其中男67例，女79例；年龄35-82岁，慢性胆囊结石胆囊炎101例（其中慢性胆囊炎胆囊结石急性发作43例），急性胆囊炎胆囊结石22例，急性化脓性胆囊炎胆囊结石17例，急性坏疽性胆囊炎胆囊结石6例。
所有患者均知情、自愿参加，并签署同意书，随机分为开腹组和腹腔镜组，每组73例，两组患者在一般资料方面比较差异均无统计学意义，具有可比性。
BismuthⅣ型肝门部胆管癌的治疗
生堡窆Ｅ挝盘查！Ｑ堕生§旦筮兰！鲞筮！！翅ｇ丛！！！坚堡：△！趔！Ｑ塑ｔ！丛笪：堕垒！！查，结果均提示肝门部占位伴肝门部胆道梗阻，术中及术后病理报告证实为肝门部胆管癌，诊断符合Ｂｉｓｍｕｔｈ—ＣｏｒｌｅｔｔｅＩＶ型标准。
根据影像学检查示６５例有肝门部血管浸润。
术后病理诊断示４１例伴有淋巴结转移。
３．治疗方法：（１）引流组２３例，其中经皮经肝穿刺胆管引流（ｆ７Ｉ＇ＣＤ）１５例（双侧引流７例、单侧引流８例）（图１），ＥＲＣＰ下胆道支架置人８例（双侧支架置入引流２例、单侧支架引流６例）（图２）。
（２）手术组４４例，其中单纯内引流２５例，根治性切除１９例。
根治性切除以胆管切缘无肿瘤（Ｒ０）为标准，其中扩大左半肝联合尾状叶切除１３例（图３），扩大右半肝联合尾状叶切除５例（图４），右三叶联合尾状叶切除ｌ例。
在根治性切除组中，肝动脉重建６例（图５），门静脉重建８例（图６），其中门静脉局段切除人工血管重建１例（图７），门静脉肝动脉化２例。
（３）非根治性切除４例。
（４）因手术探查发现广泛转移无法切除２例。
在本研究中，有１例行扩大右半肝联合尾状叶切除患者及２例行扩大左半肝联合尾状叶切除患者，术中阻断门静脉主干及肝动脉后，经门静脉主干、胃十二指肠动脉断端向近心端分别插管，以自制４℃灌注液１７ｍｌ／ｍｉｎ持续灌注（图８）。
４．随访：通过电话等方式对患者进行随访，死亡患者的随访截止至２００８年１１月２４日。
５．统计学方法：本研究应用ＳＰＳＳ１２．０统计学软件对数据进行统计学分析，所有数据以孑±ｓ表示，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结果１．手术情况：本组根治性手术切除率为２６．０％（１９／７３）。
平均手术时间（４７５±１２９）ｍｉｎ，平均出血量（１３４８±４６７）“，平均输血量（１６２８±４２１）ＩＩｌｌ。
２．术后并发症发生情况：术后并发症发生率为１６．４％（１２／７３）。
非计划再次手术原因分析及改进措施
非计划再次手术原因分析及改进措施
一. 患者：吴绒花，女性，51岁。
主因“间断性右上腹疼痛1
年复发加重7天”.入院诊断：胆囊结石；胆囊炎.患者于2011.3.27日因突发剧烈咳嗽致切口裂开，经科内会诊后急诊行切口裂开减张缝合，术后十天痊愈出院。
原因分析：1.该患者胆囊切口选择直切口较斜切口易裂开。
2.患者术后突发剧烈咳嗽是引起切口裂开的主要原因。
改进措施：1.胆囊切除术尽可能选择肋缘下斜切口.2.术后向患者交代若有剧烈咳嗽等增加腹内压的情况；首先应告知主管医师以便及时处理防止切口裂开。
二. 患者：于发奎，男性，57岁。
主因“双侧腹股沟区复发性
肿块约2年”.入院诊断：双侧腹股沟斜疝。
入院后于2011.9.1行双侧腹股沟斜疝高位结扎，补片修补术。
术后2011.9.8因导尿管内口堵塞，再次导尿失败，经科内会诊后行“膀胱造瘘术”。
原因分析：1.该患者75岁合并有前列腺增生，因手术麻醉术后并发急性尿潴留，故行导尿术。
2.导尿后因导尿管内口堵塞尿液不能排出。
改进措施：1.此后属高龄患者应术前导尿，或术前告知患者在床上锻炼自行小便。
2.若术后再次出现急性尿潴留应尽早行导尿术以防导尿失败。
外科。
肝外胆管癌的诊断方法和外科治疗的临床效果
中外医疗中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT2008NO.25C HI NA FOREI GN MEDI CAL TREATMENT临床医学1材料与方法某医院1998年1月至2007年3月间连续收治肝外胆管癌73例,占同期各类胆道疾病的0.58%,同期肝外胆道癌的40.1%(73/182)。
本组35例经手术及病理检查证实,12例经影象学检查结合手术探查确诊,余25例经B 超、C T 、P TC 或MR I 等影像学检查确诊。
合并胆结石者9例(均被误诊),曾行胆囊切除术或胆道探查术者13例,胆总管囊肿癌变者2例,胆总管乳头状腺瘤癌变者2例。
2结果73例中手术治疗47例,手术率64.4%。
其中手术切除22例,包括胆管癌局部切除15例,肝十二指肠韧带骨骼化切除5例,联合左半肝或肝方叶切除2例。
切除后加行肝肠R ou x-e n-Y 型吻合术18例,经吻合口置支撑引流管11例(均为经引流肠拌引出),而4例上段胆管癌切除后仅行肝管内置支撑引流管外引流。
本组根治性切除或R0切除(R 0切除:切缘无癌细胞;R 1切除:切缘镜下可见癌细胞;R 2切除:切缘肉眼可见癌组织)5例,占22.7%(5/22),包括2例联合肝叶切除的上段胆管癌及3例局部切除的中段胆管癌,姑息性切除17例(R 1及R 2切除分别为13例和4例),切除率为46.8%(22/47)。
肿瘤己远处转移者7例、局部浸润广泛或已侵犯门静脉等重要血管者12例、患者体弱不能耐受手术创伤或患者家属放弃手术切除者6例,均未能施行肿瘤切除而改行各种内外引流减黄术:肝肠吻合内引流3例(均为下段胆管癌,1例加行胃肠吻合术预防肠梗阻),肝管支撑管外引流17例(含联合空肠造痰拟胆汁回纳2例),肝肠吻合+肝管外引流4例。
另26例因确定有远处转移或局部侵润广泛而无法切除、患者全身情况差而不能耐受手术及经济困难等原因放弃手术治疗,其中15例自动出院,11例接受介入引流治疗(包括P TC D 外引流8例及ER C D 内引流3例)。
全院非计划再次手术鱼骨图原因分析及对策拟定
20XX年全院非计划再次手术原因分析及对策韭让划感这王丕定义工是指在同次住院期间，住院患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生。
通过对我院对非计划再次手术的原因分析，加强手术质量管理，提l⅛医疗质量。
非计划再次手术回顾目的：为手术医师提供依据,避免同类非计划再次手术的发生，保障患者医疗安全、提高整体医疗质量，以达到质量持续改进的目的。
非计划手术重返率过高：增加患者负担、延长平均住院日、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题；影响手术质量及医疗安全。
非计划再次手术是我国医疗质量指标体系中"重返类"指标之一，也是三级综合医院评审的核心指标.一、20XX年非计划再次手术数据分析1.120XX年我院手术例数为26810例，其中上报115例非计划再次手术，有1例不符合上报要求，即非计划再次手术114例，重返率4.25‰,其中死亡1例。
男性患者63例，女性患者51例;平均年龄47岁，60岁以上患者52例,达45.61%。
季度第一季度第二季度第三季度第四季度20XX年非计划再次手术例数10292748114手术总例数531760087983750226810非计划手术重返率L88%t> 4.82%。
3.38%。
6.40%。
4.25%。
2015年非计划再次手术发生率趋势图U.400%AOAAft/U.∩1∩Λ(VU.U.UUIrb第一季度第二季度第三季度第四季度计划再次手术是基于对患者安全的考虑而实施的一种合理的医疗行为，而非计划再次手术的发生是医疗的非预期结果，需要加以研究以逐渐避免。
2.120XX 年非计划再次手术中，60岁以上患者52例，达45.61%.老年人多合并基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等（暂无细分统计），身体状况较差,自身免疫力、抵抗力较低，导致术后伤口愈合能力及抗感染能力较年轻人弱。
胆源性急性胰腺炎73例治疗体会
染， 营养支持等。非手术治疗 ２ 例 ，８ｈ内急诊 手 ０ ４
术 １ 例 ，同一住 院期 间择 期手 术 ４ ２ １例 。急诊 手 术
行 胆囊 切 除加 胆 总 管 切 开 取 石 “ ” 引 流 术 和／ Ｔ管 或 小 网膜囊外 引 流 术 ， 期 手 术行 胆 囊 切 除 术 。急 诊 择 手术 患者 肛 门通气 后 加 服 清胰 汤 （ 胡 、 芩 、 黄 柴 黄 胡
源性 胰腺 炎 的治疗 原 则 ， 首先 要 鉴 别 有 无胆 道 梗 阻 病变 ， 于手 术时机 ， 内张 圣道 提 出胆 源性 重症 急 对 国 性 胰腺 炎有 胆道 梗 阻或 出现 胆 管感 染 者 ， 解 除 胆 为
６ 例 ； 型胰 腺炎 ５ 例 ， 型胰腺 炎 １ ，Ｐ Ｃ Ｅ １ 轻 ６ 重 ７例 Ａ Ａ Ｈ
状 ， 黄疸 １ 、 伴 ２例 腹胀 ６ ７例 、 期 休 克 ２例 。合 并 早
高血 压 １ 例 、 脏 病 ６例 、 尿 病 １ １ 心 糖 ７例 。血 、 淀 尿
粉酶 均升高 ， Ｂ超检 查 均 提 示 胆 囊 结 石 并 胰 腺 弥 漫 性肿 大 、 腺周 围积 液 ， 并胆 总 管结石 １ 、 管 胰 合 ２例 胆
维普资讯
２８ ７
国中西医结合外 苤圭
生 旦笠 鲞箜
胆 源 性 急性 胰 腺 炎 ７ 例 治疗 体会 ３
林 垂 富， 李
关键 词 ： 胆源性； 急性胰腺炎； 治疗方式
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ林， 陈晓俊
中 图分类 号 ： ７５ １ Ｒ６ ．＋ ５
文 献标 识码 ： Ａ
（ｃｔ ｐ ｙｉ ｏｙａｄｃｒ ｉ ｈ ａｈ ｅａ ａ ｏ ） 分 均 ａｕｅ ｈ ｓ ｌ ｎ ｈｏ ｃ ｅｌ ｖｌ ｔｎ 评 ｏｇ ｎ ｔ ｕｉ
开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术临床分析
开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术临床分析【摘要】目的：研究探讨开腹胆道手术之后施行腹腔镜胆道再手术的安全性和可行性。
方法：2005年4月至2011年12月总共完成了腹腔镜胆道手术185例，其中34例具有开腹胆道的手术史。
分析此34例腹腔镜胆道再手术记录的临床资料，其5例同时患有肝内胆管结石(结石限于i一ⅱ级胆管)的症状；13例胆总管的结石数>5个；31例胆总管的结石最大的直径>2．0cm；5例曾经有过首先行内镜括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，est)没有成功。
29例进行胆总管切开取石以及t管引流术(lctd)者的胆总管直径都>1.5cm。
结果：本组的手术时间是73—180min，平均为135min，除去2例是在原切口部位做了小切口用直角钳把结石夹碎后取出外，其余的手术都是顺利完成的，没有发生胆漏或者胆管损伤等严重的并发症，患者平均住院4．5d(3一12d)。
术后有残余的结石3例，经t管的窦道取出。
结论：开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术创伤小，并且术后恢复快，由操作熟练的医师执行手术是相当安全的。
【关键词】胆道外科手术；腹腔镜；再手术我院自2005年4月开展了腹腔镜手术到现在，总共完成开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术共34例，临床效果相当满意，现报道如下。
1、资料与方法1.1一般资料本组男20例，女14例，年龄32～73岁。
开腹手术距离腹腔镜再手术的时间最长的为39年，最短的为5个月。
经过腹直肌的切口24例，经右肋缘下切口10例，都是择期手术。
再手术前进行b超、ct、ercp等等影像学检查，对胆总管的结石≤4个、直径≤2cm并且没有肝内胆管结石和狭窄的患者首先选择est治疗；est失败或者无est指征者进行腹腔镜的胆道再手术。
本组有5例同时患有肝内胆管结石；13例胆总管结石数>5个；31例胆总管结石最大直径>2．0cm；4例进行est失败。
29例进行lctd者胆总管直径均>1.5cm，所有的病例都不患有肝内胆管狭窄以及恶性肿瘤。
胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理研究
胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理研究目的：研究分析胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的原因及处理措施。
方法：择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，回顾性探析其再次或多次手术的原因及处理措施。
结果：再次或多次手术的原因包括：癌变、胆总管囊肿、吻合口狭窄、解释复发、肝内结石残留等。
本组48例患者中，38例患者恢复良好；6例患者偶有发热、右上腹疼痛，通过抗炎对症治疗得以治愈；2例患者经胆管癌切除术治疗后，由于肝脏及腹腔转移而死亡；2例患者胆管癌恶化死于全身衰竭。
结论：不恰当选择胆肠吻合术是造成再次或多次手术的重要原因，临床必须根据患者的实际情况选择适宜的手术方式，确保患者的安全。
标签：胆肠吻合术；再次或多次手术；原因；处理胆肠吻合术是现在临床治疗中应用比较广泛的一种内引流技术[1]，通常治疗效果较好。
但由于手术医生对患者手术指征掌握的偏差、操作技巧、术式本身的缺陷等因素，很可能会造成一些患者手术治疗后症状复发，需要进行再次或多次手术。
现择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，进一步探析再次或多次手术的具体原因及处理措施，具体报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料择取2013年2月至2014年2月期间在我院接受胆肠吻合术治疗后再次或多次手术的48例患者，其中22例男性患者，26例女性患者。
年龄范围33～77岁，平均年龄（50.36±4.55）岁。
其中，既往一次手术史者30例，2次手术史者8例，3次手术史者6例，4次或以上手术史者4例。
症状表现包括：右上腹疼痛或不适、家楔形发热、黄疸。
1.2 再次或多次手术的方法本组2例患者空肠胆囊吻合术患者，进行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、胆总管切开取石、胆囊切除。
6例患者拆除胆总管，进行十二指肠侧吻合术，其中2例患者Oddis 括约肌完好，实施胆总管取石，用T管进行引流，同时对元十二指肠吻合口进行修补；4例患者改为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。
医源性胆道损伤的处理及再手术时机
—
Ｙ 内引流术 是 目前 最常用且疗效肯定 的胆道 重建 方法 。 ［ 关键词］ 胆囊切除 ； 医源性胆管损伤 ； 再手术时机
Ｉｔｏ ｅ ｉ ｂ ｅｄ ｃ ｊ ｒ ｍａ ａ ｅ ｎ ｎ ｅ—ｏ ｅａｉｎ ｔ ａｒｇ ｎｃ ｉ ｕ ｔ ｎｕｙ： ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｄ ｒ ｌ ｉ ａ ｐ ｒ ｔ ｉ ｏ ｍｅ
ｃｕｅ ｒ ａ ｏｅｉ ｂｌ ｄ ｃ ｉ ｕｙｗ ｒ ｏｅ ｈｌ ｙｔ ｔｍ ， ｐ ｒｓｏｉ ｃｏ ｃｓ ｃ ｍ ｎ ｏ ｏ ｉ ｕｔ ｘｌｒｔｎ ｗ ｉ ｅ ａｓｓｏ ｔ ｇｎ ｉ ｕｔｎ ｒ ｅｅ ｐｎｃｏ ｃｓ ｃｏ ｙｌ ａ ｃｐ ｈｌ ｙｔ ｔ ｙａｄｃｍｍ ｎｂｌ ｄ ｃ ｅｐｏａｏ ，ｈｃ ａ— ｆ ｉｒ ｃ ｅ ｊ ｅ ｅ ａ ｏ ｃ ｅ ｅｏ ｅ ｉ ｈ
Ａ ｓｒｃ： ｊｃｉｅＴ ｖｓｇｔ ｔｅｍ ｎｇｍ ｎ ａｄｔｅｒ —ｏ ｅａｏ ｍ ｆｉｒｇｎｃｂｌ ｄ ｃ ｉ ｕｙＭ ｅ ｏ ｈ ｌ ｉ ｌ ｂ ｔ ｔ０ｂｅｔ ｏｉ ｅｔ ａ ａａｅ ｅｔ ｎ ｈ ｅ ｐ ｒ ｉ ｔ ｅｏ ｔ ｅｉ ｉ ｕｔｎ ｒ． ｔ ｄ Ｔ ｅｃｎｃ ａ ｖ ｎ ｉ ｅｈ ｔｎ ｉ ａｏ ｅ ｊ ｈ ｉ ａ
吉林医学 ２ １ 年 １ 第 ３ ０１ １月 ２卷 第 ３ 期 １
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６５ ６１ ・
医源 性 胆 道 损 伤 的 处 理 及 再 手术 时机
崔 宾， 闫平钊 ， 王建华 （ 陕西省铜川市人 民医 院普外科 ， 陕西 铜川 ７ ７０ ） ２ ００
［ 摘
要 ］ 目的 ： 探讨医源性胆道损伤的处理及 再手术时机 。方 法 ： ２０ 对 ０４年 １ ～ ０８年 １ 月 ２０ 月收 治的 ３ 例 医源性胆道 ７
三级公立医院非计划重返手术室再手术情况分析
DOI：10.16659/ki.1672-5654.2024.01.204三级公立医院非计划重返手术室再手术情况分析田玥，郭华，沈伟南京医科大学附属无锡人民医院医务部，江苏无锡 214023[摘要] 目的分析某三级公立医院非计划重返手术室再手术情况，旨在持续改进医疗质量，确保医疗安全。
方法通过科室主动上报与病案管理科病案首页手术筛查对某三级公立医院2022年一季度发生的31例非计划再次手术情况进行调查分析。
结果非计划再次手术发生率为0.45%，非计划再次手术原因主要是术后出血/血肿58.1%、吻合口瘘16.1%、术区感染6.5%，发生率较高的科室是胸外科、消化内科、胃肠外科、甲乳外科。
结论医院的非计划重返手术室再手术发生率应定期汇总分析通报全院科室非计划重返手术室再手术情况，加强院科两级管理，降低非计划重返手术室再手术发生例数、发生率、漏报率。
[关键词] 非计划重返手术室再手术；三级公立医院；质量管理；医疗质量[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2024）01（a）-0204-04Analysis of Unplanned Return to the Operating Room for Reoperation in Tertiary Public HospitalsTIAN Yue, GUO Hua, SHEN WeiMedical Department, Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi, Jiangsu Province, 214023 China[Abstract]Objective To analyze the situation of unplanned return to the operating room for reoperation in a tertiary public hospital, with the aim of continuously improving medical quality and ensuring medical safety. Methods 31 un⁃planned re-operations in a tertiary public hospital from the first quarter of 2022 were investigated and analyzed through department proactive reporting and surgical screening on the medical record page of the Medical Records Management Department. Results The incidence rate of unplanned reoperation was 0.45%. The main reasons for un⁃planned reoperation were postoperative bleeding/hematoma (58.1%), anastomotic leakage (16.1%), and surgical site in⁃fection (6.5%). The departments with higher incidence rates were thoracic surgery, gastroenterology, and gastrointesti⁃nal surgery, nail and breast surgery. Conclusion The incidence of unplanned return to the operating room for reopera⁃tion in the hospital should be regularly summarized and analyzed to report the situation of unplanned return to the op⁃erating room for reoperation in all departments of the hospital to strengthen management at both hospital and depart⁃ment levels, reduce the number, incidence and underreporting rate of unplanned return to the operating room for reop⁃eration.[Key words] Unplanned return to the operating room for reoperation; Tertiary public hospital; Quality management; Medical quality非计划重返手术室再手术（简称非计划二次手术或非计划再次手术）是指患者在同一次住院过程[作者简介]田玥（1982-），女，硕士，主治医师，研究方向为卫生事业管理。
73例老年人胆石症外科治疗临床分析
［ 键 词 ］ 老 年 人 ； 石症 ； 关 胆 外科 治疗
［ 中图分类号］ Ｒ ５ ．２ ６７４
［ 文献标识码 ］ Ｂ
１２ 方 法 ： 诊单纯胆囊切除 ２ ． 急 ８例 ， 诊 胆 囊 切 除 、 总 急 胆
我 院 自 ２０ ０４年 １月 一 ０ ７年 ｌ ， ２０ ２月 共手 术 治 疗 ６ ０岁 以 上 老 年性 胆 石 症 ７ 例 ， ３ 现报 告 如 下 。
管探查、 Ｔ管引流术 ｌ ８例 ， 合并高血压 、 对 慢性支 气管炎 、 糖
１ 资料 与方法
１ １ 一般 资料 ： ． 本组共７ 例， ９ 女４ 例 ， ３ 男２ 例， ４ 年龄最小
６ ０岁 ， 大 ８ 最 ４岁 ， 均 年 龄 ６ ． 平 ９２岁 。胆 石 症 病 史 最 长 ２ ０ 年 ， 短 ３天 。１ 择 期 住 院 手 术 ，６例 因 急 腹 症 入 院 ， 最 ７例 ５ 其
肠道准备 ， 经术 中清洗结肠后能否行Ｉ 期切除吻合术加本法防 治术后吻合 口瘘替代Ｉ 期切除吻合术加回结肠造 口术或Ⅱ 期手 术有待于进一步探讨 。 本文 资料显示 ， 回盲肠 预 防性置 管造瘘 术 的优点是 简 单、 手术创伤小 、 后肛 门排 气后 即可进食 流质 、 少输 液 术 减 量， 病人无论 白天还 是黑 夜均不 必担 心肠 内容 物从 造 口排 出， 保证充足睡眠和正常的流质进食 ， 利于病人身体 康复； 有 且术后容易护理 ， 病人痛苦小。采用该法后吻合 口瘘 的发生 率明显降低 ， 可作 为低位直肠癌保肛术中 的一种安全 可靠的
宁夏 医 学 杂 志 ２０ ０ ８年 ｌ 第 ３ 第 ｌ ２月 ０卷 ２期
ＮｎｘａＭｅ ， ｅ． ０８，ｏ ０ Ｎ ．２ ｉｇｉ ｄＪ Ｄ ｅ２０ Ｖ ｌ ， ｏ １ ３
腹腔镜联合胆道镜保胆取息肉术治疗胆囊息肉73例
腹腔镜联合胆道镜保胆取息肉术治疗胆囊息肉苑猿例侯元凯，冯德元，张摇东，吴摇辉，刘江伟，刘兴国，张雷华，郑文建摇（解放军兰州军区乌鲁木齐总医院摇肝胆外科，新疆摇乌鲁木齐摇愿猿园园园园）摘要：目的摇探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取息肉术治疗胆囊息肉的应用价值。
方法摇回顾性分析苑猿例胆囊息肉患者行腹腔镜保胆取息肉术治疗的临床资料。
结果摇苑猿例手术均获成功，手术时间猿园耀圆员园（苑缘援苑依猿猿援缘）皂蚤灶，住院时间缘耀员员（苑援愿依员援苑）凿。
术后无出血、胆瘘、急性胆囊炎、胰腺炎、继发性胆总管结石等并发症发生，无死亡者。
门诊随访远耀员圆个月，获得随访远源例，均无复发。
结论摇腹腔镜联合胆道镜保胆取息肉术治疗胆囊息肉具有创伤小，恢复快、可保留有功能的胆囊、息肉复发率低等优点。
关键词：腹腔镜；胆道镜；保胆取息肉术；胆囊息肉样病变中图分类号：砸远缘苑郾源摇文献标志码：粤凿燥蚤：员园援猿怨远怨辕躁援蚤泽泽灶援员远苑员鄄猿愿圆远援圆园员园援园远援园员圆摇文章编号：员远苑员鄄猿愿圆远（圆园员园）园远鄄园怨员远鄄园猿悦燥皂遭蚤灶藻凿造葬责葬则燥泽糟燥责蚤糟葬灶凿糟澡燥造藻凿燥糟澡燥泽糟燥责蚤糟责燥造赠责藻糟贼燥皂赠憎蚤贼澡早葬造造遭造葬凿凿藻则责则藻泽藻则增葬贼蚤燥灶枣燥则早葬造造遭造葬凿凿藻则责燥造赠责：葬则藻责燥则贼燥枣苑猿糟葬泽藻泽匀燥怎再怎葬灶鄄噪葬蚤，云藻灶早阅藻鄄赠怎葬灶，在澡葬灶早阅燥灶早，宰怎匀怎蚤，蕴蚤怎允蚤葬灶早鄄憎藻蚤，蕴蚤怎载蚤灶早鄄早怎燥，在澡葬灶早蕴藻蚤鄄澡怎葬，在澡藻灶宰藻灶鄄躁蚤葬灶摇（阅藻责葬则贼皂藻灶贼燥枣匀藻责葬贼燥遭蚤造蚤葬则赠杂怎则早藻则赠，哉则怎皂怎择蚤郧藻灶藻则葬造匀燥泽责蚤贼葬造燥枣蕴葬灶扎澡燥怎酝蚤造蚤贼葬则赠悦燥皂皂葬灶凿，孕蕴粤，哉则怎皂怎择蚤载蚤灶躁蚤葬灶早愿猿园园园园，悦澡蚤灶葬）粤遭泽贼则葬糟贼：韵遭躁藻糟贼蚤增藻摇栽燥蚤灶增藻泽贼蚤早葬贼藻贼澡藻增葬造怎藻燥枣糟燥皂遭蚤灶藻凿造葬责葬则燥泽糟燥责蚤糟葬灶凿糟澡燥造藻凿燥糟澡燥泽糟燥责蚤糟责燥造赠责藻糟贼燥皂赠枣燥则责燥造赠责燥蚤凿造藻泽蚤燥灶燥枣早葬造造遭造葬凿凿藻则憎蚤贼澡早葬造造遭造葬凿凿藻则责则藻泽藻则增葬贼蚤燥灶援酝藻贼澡燥凿泽摇栽澡藻凿葬贼葬燥枣苑猿责葬贼蚤藻灶贼泽憎澡燥则藻糟藻蚤增藻凿责燥造赠责藻糟贼燥皂赠憎蚤贼澡早葬造造遭造葬凿凿藻则责则藻泽藻则增葬鄄贼蚤燥灶蚤灶燥怎则澡燥泽责蚤贼葬造憎藻则藻葬灶葬造赠扎藻凿则藻贼则燥泽责藻糟贼蚤增藻造赠援砸藻泽怎造贼泽摇苑猿责葬贼蚤藻灶贼泽燥枣孕燥造赠责燥蚤凿造藻泽蚤燥灶燥枣早葬造造遭造葬凿凿藻则憎藻则藻泽怎糟糟藻泽泽枣怎造造赠糟怎则藻凿援栽澡藻燥责藻则葬贼蚤燥灶贼蚤皂藻憎葬泽猿园耀圆员园（苑缘援苑依猿猿援缘）皂蚤灶，澡燥泽责蚤贼葬造泽贼葬赠憎葬泽缘耀员员（苑援愿依员援苑）凿援晕燥蚤灶贼则葬鄄燥则责燥泽贼鄄燥责藻则葬贼蚤增藻糟燥皂责造蚤糟葬鄄贼蚤燥灶泽澡葬责责藻灶藻凿援晕燥则藻糟怎则则藻灶糟藻憎葬泽枣燥怎灶凿蚤灶远耀员圆皂燥灶贼澡泽枣燥造造燥憎蚤灶早鄄怎责援悦燥灶糟造怎泽蚤燥灶摇悦燥皂遭蚤灶藻凿造葬责葬则燥泽糟燥责蚤糟葬灶凿糟澡燥造藻凿燥糟澡燥泽糟燥责蚤糟责燥造赠责藻糟贼燥皂赠憎蚤贼澡早葬造造遭造葬凿凿藻则责则藻泽藻则增葬贼蚤燥灶枣燥则早葬造造遭造葬凿凿藻则责燥造赠责澡葬泽贼澡藻葬凿增葬灶贼葬早藻泽燥枣皂蚤灶蚤皂葬造蚤灶增葬泽蚤燥灶，择怎蚤糟噪则藻糟燥增藻则赠，葬灶凿造燥憎则藻糟怎则则藻灶糟藻援酝燥泽贼蚤皂责燥则贼葬灶贼造赠蚤贼糟葬灶责则藻泽藻则增藻贼澡藻枣怎灶糟贼蚤燥灶燥枣贼澡藻早葬造造遭造葬凿凿藻则援运藻赠憎燥则凿泽：造葬责葬则燥泽糟燥责赠；糟澡燥造藻凿燥糟澡燥泽糟燥责赠；责燥造赠责藻糟贼燥皂赠；责燥造赠责燥蚤凿造藻泽蚤燥灶燥枣早葬造造遭造葬凿凿藻则摇摇胆囊息肉是胆囊息肉样病变的简称。
肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术73例临床分析
关键 词 ：肝硬 化 ； 腹腔 镜胆 囊切 除术
文献标 志码 ： Ａ
文章 编号 ：０ ６—１ ５ （ ０ ７ ０ １０ ９ ９ ２ ０ ） ９—０ ９ ０ ７ ９— ２
Ｌａ ａ ｏ ｃ ｐ ｃ ｃ ｏ ｅ ｙ ｔ ｃ ｏ ｙ ｆ ｒ ７ ａ ｅ ｔ ｉ ｅ ｉｒ ｏ ｉ ｐ ｒ ｓ ｏ ｉ ｈ ｌ ｃ ｓｅ ｔ ｍ ｏ ３ ｃ ｓ ｓ ｗｉ ｌ ｒ ｃｒ ｈ ｓｓ ｈ ｖ
ｐ ｒ ｒ ｅ ａｅ ｅｍａ ｒｙｏ ｓｓ ｆ ｉｈ ｔ ａｉｎｓＩｉ ｉ ｐ ｒ ｎ ｎ ｗｔｅ ｈ ｒｃｅ ｓ ｃ ｎ ａ ｔ ｎ ｅ ｏ ｄｓｆｌ ｉ ｔ ｊｉ ｆ ａｅ ｒ ｏｉ ｐ ｔ ｔ．ｔｓ ｍ ｏｔ ｔｏｋ ｏ ａａｔｒ ｔ ｓ ｄｔ ｐｙａｔ — ｆｍ ｙｎ ｈ ｏｔ ｃ ｏｃ ｃ ｅ ａ ｔ ｈｃ ｉｉ ａ ｏ ｅ
例， 术前 肝 功能 分级 Ｂ级 １ ６例 ， Ａ级 ５ ７例 。
１２方法 ．
人 中 ， 囊 结石 的发 生率 约 高 出正 常人 群 的 ２～５倍 。 胆 患者 由于大 多数 病 例 存 在 肝 功能 异 常 ， 多 合 并 门静 且 脉高压 症 ， 因此 ， 术 治疗有 症状 胆囊 结 石 的危 险性 比 手
Ｚ ｈ ｏ— ｈ ｉＷ ＡＮＧ ｉｎ—ｇ ｏ ＨＵ Ｓ ａ ｕ， Ｊａ ｕ
（ ｅ ａ ｍｅｔ ｆ ｅ ｅａ Ｓ ｒｅ ，ｈ ｉ ｔ ｆｌ ｔｄＨｏｐ ａ ｏ ｉｘａｇＭｅｉａ Ｕ ｉｅｓｙ Ｗｅｈ ｉ ５ ０， ｅ ａ Ｄ ｐｒ ｎ ｎ ｒｌ ｕｇｒ ｔｅＦｒ ｉ ｉ ｅ ｓｉ ｌ ｆ ｎｉｎ ｄｃｌ ｎｖ ｒ ｔ， ｉｕ ３ ０ Ｈ ｎ ｎ ｔ ｏＧ ｙ ｓＡ ａ ｔ Ｘ ｉ ４ １
Байду номын сангаас
腹 腔镜 胆 囊切 除 术手 术成 功 ６ 例 ， ８ 中转 开腹 ５ ， 例 中转
胆道术后胆漏分析及治疗
积液不多的患者予以保守治疗 。８ 例行单纯胆囊切除 （ 术后均置
后 ２ 以上拔 管 者瘘 道 虽然 形 成不 完 全 ，但 腹腔 内 巳有 粘 连 ， 目 周 ． 胆 漏部 位大 多发 生在 瘘道 腹壁 交界 处 ，当 以导尿 管经 原瘘 道 插入
引流后 。原 漏 口会很 快 闭合 。 当引流 量逐渐 减 少至 无 ，再经 超声
２ 结 果
保 守治疗 的 １例 ，并发腹 腔感 染 １ ，肺 部感 染 １ ，给 予大 ０ 例 例
例 。２ 例术 后 １ 、２ 拔 Ｔ 后 约 １ ８ ４ｄ 管 ２～１ 感右 上腹疼 痛 、呕吐 、 ８ｈ 局 部 压痛 ，随之 经 原Ｔ 瘘 道插 入 导尿 管 引流 ，同时禁 食 、对 症 管 支持 、抗生 素治疗 ，每天 引流胆 汁５ ～８ ，５ 后 即停止 。 ０ ０ ｍｌ ～７ ｄ
管 早期 滑 脱及 拔 Ｔ 管后 胆漏 ３ 。保 守 治疗 １例 （ ３３ ），再 手术 ２ （ ６７ ），均 全 愈 出院 。结论 ：胆漏 多 发生 于胆 囊切 除 、胆 道 倒 Ｏ ８． ％ 例 １． ％
探查术及拔除Ｔ 管后 ，主要原因与肝床部位毛细胆管或细小副肝管损伤 、术中操作不正确 、术前或术后炎性反应有关。发现胆漏后，根
【］刘 金 祥 ， 广 卫 ． 室 假 腱 索 的 临 床 意 义 ［］ 学 综 述 ，９ ５ ２ 徐 左 Ｊ． 医 １９ ，
８ １） ４ ． （０ ： ０ ４
腹腔镜手术723例护理配合及体会
中华 临 床医学 杂志 。２ ０ ０ ７年 ６月 ，第 ８ ，第 ６期 卷
７ ７
・
护 理 园地 ・
腹腔镜手术 ７３例护理配合及体会 ２
范 茹 陈 萍
【 摘要 】 总 结 ７ ３ 腹 腔 镜 手 术 护理 配合 的 经验 教 训 ，更 好地 提 供 专 业 的 妇 科 腹 腔 镜 手 术 护 理 配合 ，保 ２ 例 证 手 术 顺 利进 行 。
点 ，已广泛应用于外科 ，妇科 疾病 的诊 断和治疗 。
３２１病人进入手术室后热情接待 ，消除其紧张 恐惧 ． ．
心理 。
我院 自２ ０ ０ ２年 ｌ 月 至今共 开展腹 腔镜 手术 ７ ３ ， Ｏ ２例
均取得 了良好的效果。２ ０ ０２年至今未发 生 ｌ 例手术 并发症。腹腔镜手术 护理配合 ，不仅能 增加手术 的
３２ 用静脉 留置针作静脉 穿刺 ，并保持静脉通 畅 ， ．２ ． 配合麻醉 。 ３２ 正确安装腹腔镜 的仪器 ，设备柜置于病人 的右 ．－ ３
安全性 ，而且大 大减轻 了医护工作 强度。现将护理
体会 总结如下 。 １ 临床资料 本组 ７ ３例 ，其 中胆石症 ５ ８例 ，中转开腹 ３ ２ ７ 例 ，胆囊息 肉 ｌ ０例 ，卵巢囊肿 ２ ５例 ，官外孕 １５ ０
【 关键词】腹腔镜
护理
体 会
中图分类号：Ｒ４３６ ７．
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１２ －３ ６２ ０ ）６０ ７ －２ ７ ９５ ８（０ ７０ －０ ７０
３２巡 回护士 的配合 ．
腹腔镜手术 是有别于 传统手 术 的一 项新 的手术 方式 ，具有创伤小 、痛 苦轻 、疗 程短 、恢复快等优
使 用后 关闭各 开关 ，并加 罩以 防尘埃 。术 中用过 的 器械 ，应立 即收回 ，以防放在 伤 口的周 围 ，不慎碰 摔或病人躁动滑落摔坏 。
73例老年胆道手术病人下肢深静脉血栓形成的预防及护理
应鼓励病人在床上做下肢的屈伸 、 足 和趾 的 主 动 活 动 ， 加 强 腓 肠 肌按摩 ， 做深 呼吸和有效 咳嗽 ， 病情 许可尽可 能早期下 床活动 ， 以 促 进 静 脉 回流 。禁 食 期 间 ， 适 当补 充液 体 ， 维 持 有 效 循 环 血 容 量， 保持水 、 电解质 、 酸碱平衡 ， 可 以 有 效 降 低 血 液 的 黏 稠 度 。② 加 强 术 后 观 察 。护 士 应 倾 听 病 人 主 诉 ， 观察 对 比双 下 肢 颜 色 、 温 度、 感觉 、 运动 和有无肿 胀情况 ； 观 察 双 下 肢 有 无 水 肿 和 足 背 动 脉搏动情况 ， 严 格 执 行 床 头 交 接 班 。如 果 有 静 脉 血 栓 病 史 和 肢 体肿胀者 ， 应 避 免 温热 敷或 按 摩 。每 天应 进行 腓 肠 肌 叩 诊 ， 检 查 有无压痛 ， 警 惕 腓 肠 肌 静 脉 丛 血 栓 形 成 。③ 为 了减 少 血 管 的损 伤， 一般情况下 ， 避免做下肢静脉穿刺抽血 、 输 液等 ， 尤 其 减 少 不 必 要 股 静 脉 穿 刺 。有 研 究 表 明 ， 股 静 脉 穿 刺 ＤＶ Ｔ 发 生 率 比锁 骨下静脉穿刺高 １ ４倍 ］ 。 因此 ， 应尽 量避免选 择股 静脉 置管 。 避免静脉注射对血管有刺激 性的药 物 ； 避 免 在 同 一 静 脉 进 行 多
叶 小梅
摘要 ： ［ 目的 ］ 总 结 老年 胆 道 手 术病 人 下肢 深静 脉 血栓 形成 （ Ｄ ＶＴ） 的 预 防及 护 理 。［ 方 法］ 回顾 性 分 析 ７ ３例 老 年 胆 道 手 术 病 人 的 临 床资料 ， 分析 Ｄ Ｖ Ｔ 发 生原 因 ， 提 出相 应 的预 防及 护 理措 施 。 ［ 结果］ ２例 病 人 术 后 发 生双 下肢 麻 木 ， 经 改 善 血 液 黏 稠 度 以 及 指 导 病 人 进 行 下肢 早 期 主 动 运 动 和 早 期 离床 活动 后 ， 无 一例 发 生 Ｄ Ｖ Ｔ。［ 结论 ］ 对 老 年 胆 道 手 术 病 人 采 取 相 应 的预 防 措 施 及 预 见 性 护 理 ， 可 有效预 防 Ｄ ＶＴ 的 发 生 。
腹腔镜胆囊造瘘术联合术后胆道镜取石术治疗高龄急危重症胆囊结石
但是对于食道狭窄、胃大部切除毕II氏吻合、胆囊三角粘连较严重的患者是不能进行微创手术的，只有尽快采用剖腹手术3吧本研究结果显示，观察组患者结石一次性清除59例(86.76%),进行二次手术清除9例(13.24%);对照组患者结石一次性清除40例(88.89%),进行二次手术清除5例(11.11%);两组患者结石一次性清除率比较，差异无统计学意义(/2=0.1126,P>0.05)o观察组患者手术时间稍长于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术中出血量为(47.9±9.0)ml,少于对照组的(75.5±8.9)ml,差异具有统计学意义(P<0.05)。
观察组患者术后排气时间、住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者住院费用稍高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。
手术后，观察组患者出现胆道感染2例，胆道内出血1例，急性胰腺炎1例，并发症发生率为5.9%;对照组患者出现胆道感染3例，胆道内出血2例，急性胰腺炎3例，并发症发生率为17.8%;观察组患者并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)o经过综合对比可以发现，微创手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床效果要明显高于传统剖腹手术。
综上所述，微创手术治疗胆总管结石合并胆囊结石临床效果更佳，患者康复快、创伤小、术后并发症少，具有非常高的临床实用价值。
适合绝大部分此类疾病的患者，但并不能完全替代传统剖腹手术方案。
参考文献［1］张延科.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石106例临床观察.中外医学研究，2014(3):39-40.［2］柳再奎.腹腔镜联合内镜微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察.中国现代手术学杂志,2010,14(3):171-173.［3］王志浩，杨军，朱求实.内镜联合腹腔镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床比较•腹腔镜外科杂志，2014(3):209-211.［4］陈高飞，芦小龙，李亮，等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效.现代医药卫生，2016,32(21):3298-3300.［5］李红卫，陈喜全.腹腔镜胆囊切除联合内镜逆行胆管取石治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床研究.中国医学工程，2014(1):108-109.［6］于江涛，黄强，王军.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较.安徽医科大学学报,2012,47(5):615-616.［7］慎华平，张国雷，张鸣杰,等.ERCP+EST联合LC治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效评价.肝胆胰外科杂志,2014(5):359-361.［8］赛甫丁•艾比布拉，凯赛尔，张成，等.腹腔镜、十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析.临床外科杂志,2013,21(10):768-769.［9］杨志勇.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗与传统手术治疗比较分析.实用中西医结合临床，2015,15(11):10-11.［10］曹学庆.腹腔镜胆囊切除联合内镜.逆行胆管取石治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床研究.中国实用医药，2015,10(3):67-6&［收稿日期：2019-01-17］腹腔镜胆囊造痿术联合术后胆道镜取石术治疗高龄急危重症胆囊结石患者的效果观察罗春水刘金煌【摘要】目的分析腹腔镜胆囊造痿术联合术后胆道镜取石术治疗高龄急危重症胆囊结石患者的临床效果。
胆道再次手术值得注意的问题
胆道再次手术值得注意的问题
四川省宜宾市第二中医医院644000
随着胆囊炎、胆囊结石发病率的增高，需要行胆道手术者越来越多，且越来越多被基层医院开展，如何避免手术的并发症，对提高手术成功率和患者生存质量非常重要。
1、什么是胆道？
肝外胆道系统主要包括：胆囊、肝总管和胆总管。
（1）胆囊：呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部，借胆囊管连接于胆总管，胆囊露出肝前缘的部分叫胆囊底，其体表投影是在右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。
（4）术后胆道出血：①因取石而损伤胆道，管壁因炎症发生充血、水肿，造成胆道出血；②结石压迫形成溃疡而出血；③胆道严重感染发生出血；④ T型管短臂过长，压迫胆道粘膜，引起溃疡出血。
（5）胆瘘与胆汁性腹膜炎：①肝外胆管变异，术中未能及时发现；②胆囊管残端结扎线脱落；③胆道下端不畅，引起胆管压力升高，使胆囊管残端破裂；④胆总管缝合不严密；⑤胆总管穿刺针太粗；⑥T型管脱落过早；⑦T型管拔除过早。
（4）术后胆道出血：原则上先采用非手术治疗，止血、抗感染，输入新鲜血。如出血量少或逐渐减少，周期延长，可自行停止出血。如不能止血，可行手术治疗，可选择胆总管引流、肝动脉结扎；如是肝内胆道出血，可行肝叶切除术。值得注意的是，T型管引起胆道出血，不能轻易作胆道冲洗、造影，出血停止后，应延期夹管。
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胆道再次手术73例分析【摘要】目的分析胆道再手术原因,总结诊治经验及教训。
方法对1998年5月至2009年8月收治的73例胆道再次手术的临床资料进行回顾性分析。
结果胆道再次手术的主要原因是肝胆管结石残留或复发,占全组病例的79.4%,其次为胆管狭窄、医源性损伤、肿瘤,再手术的方式以胆总管切开取石、肝叶段切除、胆肠吻合为主。
结论胆道再次手术既有胆道疾病本身因素,亦有医源性因素;充分的术前准备及术前评估,结合内镜或术中超声或造影等,以“取净结石、解除狭窄、通畅引流、去除病灶、防治复发”为原则,选择合理手术方式是减少胆道再次手术的关键。
【Abstract】Objective To analysis the Characteristics cause of bile duct reoperation.andSumming up experiences and lessons.Methods Retrospective analysis of clinical data Right from May 1998 to August 2009 were treated 73 cases of biliary tract reoperation.Results Bile duct re-operation is mainly due to residual or recurrent bile duct stones, which occurred in 79.4% of the reviewed cases. The secondary causes were bile duct stricture, iatrogenic injury, tumor.Re-operation approach to the common bile duct stones, hepatic resection, biliary-enteric.Conclusion Biliary tract reoperation of biliary tract disease itself both factors as well as iatrogenic factors; adequate preoperative preparation and pre-operative assessment, combined with end oscopic, or intraoperative ultrasound or angiography, in order to “take the net stones, lifted narrow, smooth drainage, removal of lesions, prevent recurrence”the principle of rational choice is to key to reduce the biliary tract surgical re-operation.【Key words】Bile duct reoperation;Bile duct stones;Treatment胆管结石是外科的一种常见病、多发病,胆道手术示腹部外科最常见的手术之一,由于胆道与肝、胰腺、十二指肠关系密切,结果复杂,解剖变异多,但随着现在诊疗技术的发展,如ERCP、PTCD、内镜支架、腹腔镜等。
医源性损伤也增多,因此胆道再手术的难度增大、风险增大,成为胆道外科的热点及难点。
本文回顾性通过我院1998年5月至2009年8月收治的73例胆道再次手术的临床资料,分析再手术的原因及诊治经验教训,以期达到减少胆道再手术的目的,现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料表173例胆道再次手术的原因及术式首次手术原因N% 手术方式胆囊结石810.9% 胆囊切除(大部为LC)肝内外胆管结石4054.0%肝叶段切除、胆总管切开取石及T管引流、胆肠吻合术胆总管结石1926.0% 胆总管切开取石、T管引流术AOSC68.2% T管引流术、胆总管切开取石本组共73例,其中男32例,女41例,年龄21~83岁,既往有一次胆道手术的32例(43%),2次胆道手术史19例(26%),3次以上手术的7例(9.5%)。
胆道再次手术的间隔时间最短2 d,最长的8年余。
表1再次手术的原因及手术方式再手术原因例数术式N %继发胆总管结石 5 胆总管切开取石 2 2.7%EST3 4.1%医源性胆管损伤3胆肠Roux-en-y吻合34.1%肝内胆管结石残留52肝叶段切除+取石3446.6%及复发胆肠吻合+T管引流1824.7%胆肠吻合口狭窄4胆肠吻合 4 5.5%胆总管下段狭窄 5 胆肠吻合34.1%Oddis括约肌切开成形22.7%胆道出血1肝动脉栓塞11.3%胆瘘1瘘管切除术11.3%胆管癌2肝叶切除+胆肠Roux-en-y吻合22.7%1.2 胆道再次手术后的并发症73例胆道再次手术的并发症发生率24.6%(18/73),主要是:切口感染、膈下感染、胸腔积液、肺部感染、胆瘘、应激性溃疡出血、胆道出血、肝脓肿、腹腔包裹性积液,本组资料无死亡病例。
1.3 访情况以黄志强[1]评价标准:术后恢复正常工作生活工作,无临床症状为优;术后偶有较轻胆管炎症状,但仍能正常工作生活为良;症状虽有改善,但发作频繁、需住院治疗的为差。
2 讨论胆道解剖变异多、病变复杂,患者多数存在不同程度肝功能损害,既往手术及术后并发症进一步加重胆道再手术难度,医患双方对再次手术往往顾虑重重,慎重决定再手术指征十分必要。
2.1 胆道再手术的原因①首次手术时的病情特殊导致分期手术:如急性胆囊炎因胆囊化脓或者坏死,胆囊周围充血、水肿严重导致解剖不清,或患者年龄大无法耐受更大手术时,胆囊造瘘术成为术式的选择,从而也为二次手术埋下伏笔。
更多的是胆总管结石并发了急性化脓性胆管炎,患者病情危急,仅能行简单的胆总管切开取石加T管引流术,为清除病灶也需二次手术;②首次术后残余结石:多数胆道残留结石是因手术时无条件或者未行胆道镜检查取石、胆道造影,或因初次手术无法取净结石而行T管造影时发现。
特别需要注意的时候壶腹部的结石残留,因为我国原发的胆总管结石常为泥沙样或软块状,术中未行胆道造影或者因胆总管较细导致无法用手指探查,而用金属探条绕过结石,从而导致结石的残留,在T 管未拔除前该类型的结石通过胆道镜取石是最好的选择;③胆道结石再生:对于单纯的原发性胆总管结石,通过胆总管切开取石可以获得痊愈,但是对于病变较复杂,例如高位胆管有泥沙样结石无法取净、括约肌有疤痕狭窄或结石嵌顿,或胆总管扩张达2.5 cm以上,如果未行括约肌切开成形术或者胆肠内引流术,初次胆道手术后常因管腔外围引流不通畅,导致结石复发。
结石的复发常在首次手术后一年。
其最重要的原因就示在于初次胆道手术后感染及引流不畅的因素存在。
对于胆肠内引流手术后的患者结石复发,常见原因在于其初次手术未注意到防止吻合口的狭窄;④首次手术遗留病变未能纠正:狭窄胆管未能矫正,如高位的胆管受结石的刺激常导致胆管狭窄,而其狭窄以上的胆管常囊状扩张,其间沉积结石,这种情况好发于肝左外叶。
废用的胆囊未切除:原发性胆管结石反复发作急性感染后,其炎症常累及胆囊,造成急性、慢性胆囊炎,虽近来某些学者提出保胆手术术式,但对于胆囊功能受影响的,初次手术还是切除胆囊,以免因并发胆囊炎而再次手术;⑤初次手术术中胆管损伤的基本是胆囊切除,特别是近年来腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,因LC成为胆囊切除的金标准。
故胆道损伤的发生率也随之升高。
胆总管被扎如时间短或无管壁坏死时可仅撤除结扎线,安放T管引流即可,如果＞24 h,或结扎线过紧致局部胆客壁已失活宜果断行胆肠吻合术;损伤性胆管狭窄均行胆管-空肠Roux-y式吻合术,狭窄段长或程度重者可先胆道整形再吻合,不主张行远期效果不可靠、又麻烦的胆道修补术[2];⑥初次手术的某些并发症也成为再次手术的原因。
对于胆道术后早期出现异常征象,如:持续腹痛、腹胀、贫血、腹腔引流血液,或T管引流术后没有引出胆汁或量太少,或拔除T管后即出现腹痛、引流口流出较多胆汁者,或T管夹管不久患者即感到剧烈腹胀、腹痛等,应高度警惕医源性因素引起的并发症并尽快查清原因,及时急诊再手术[3]。
2.2 手术适应证:以下情况可考虑手术:①肝胆管残余结石并胆管狭窄,反复发作的急性化脓性胆管炎;②肝胆管残留结石并发胆瘘和胆道出血;③肝胆管残留结石阻塞肝胆管或其他原因导致胆管狭窄,引起阻塞性黄疸或急性胰腺炎;④疑似胆管结石并发胆管癌时[4];⑤胆道损伤。
对于腹腔镜胆囊切除术后,胆总管继发性结石的病例常常可以通过EST取石,从而减少了开腹手术的损伤。
本组病例中有3例通过EST取石。
2.3 手术时机再次胆道手术患者多伴有胆道感染、低蛋白血症、黄疸、肝功能损害及胆汁性肝硬化等,术前一般情况多较差;而有管引流者,由于胆汁大量长期丢失,可出现水电解质酸碱平衡紊乱及胃肠功能失调,可加重营养不良。
因此术前控制胆道感染,纠正低蛋白血症,改善肝功能及凝血功能障碍非常重要。
并非所有的胆道再次手术都需要急诊手术,急诊手术,患者多不能耐受长时间的手术,结石残留情况不明,术中肝脏、胆管炎症水肿严重,胆管壁容易出血,影响彻底取净结石。
对于患者中毒症状消失,生命征正常,无明显肝区叩痛是再手术的重要参考。
肝胆管结石残留并存黄疸时,手术时间应根据黄疸的深度、持续的时间,与腹痛的关系,如患者腹痛缓解,而黄疸加深,应注意有无合并毛细胆管炎,不可轻易手术。
并且术前应充分利用影像学明确诊断,准确定位,对肝胆管结石病变的部位、数量,有无合并胆管狭窄等情况作一全面的了解,以助手术时机及术式的选择[5]。
对于患者年龄大,病情重,我们体会到行二次手术前使用ENAD(内镜鼻导管引流术),可以改善急诊重症胆管炎患者的的二次术前准备,从而减少了急诊手术的风险。
本组病例中有5例老年患者使用了该方法。
对于胆汁性肝硬化、门静脉高压提示肝胆管残石发展到后期阶段,如伴有多量腹水,术后可能出现弥漫性腹膜炎,手术应慎重。
当肝形态比例改变,如左肝肥大、右肝萎缩,合并肝门右上移及逆时针旋转、胆管门脉异位,解剖关系的改变更增加了手术的难度及风险,以导致结石更难取清[6]。
2.4 手术方式的选择2.4.1 肝胆管切开取石沿着狭窄胆管高位切开左右肝管,尽量暴露二级胆管及尾状叶胆管,便于直视下胆管取石,有时由于肝淤胆肿大、肝门旋转或者胆道因为初次手术于肝门关系改变,导致胆管肝内型结石时需切除播放肝门部肝组织,以利胆管显露,方可彻底取净结石。
也可以通过肝圆韧带、胆囊床、肝叶切除途径进入肝内取石。