护理病历书写规范
护理病历书写
• 3.病情变化随时记录。 • 患者病情变化：如外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等；突发神
志、生命体征、肌力变化、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等；咯血、 窒息、呕血、便血、出血、血钾、血气、血糖、血氧等变化；心理突变； 等等。 • 有创检查治疗：胃镜、肠镜、支气管镜、肺穿刺、肾穿刺、骨穿、腰穿、 胸穿、造影、ERCP、PICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆 置换等。
• 7.手术患者写明手术时间、麻醉方式、手术名称，手术回室首次记录神 志、生命体征、主诉、症状、管道、体位、切口敷料情况、主要治疗及 护理措施、等级护理、饮食及重要健康宣教等。术后护理记录至少记录 到次日晨八时，且应满Q1H×6次生命体征；内、外科行介入术患者， 同手术患者管理。
• 8.特级护理、病危患者均需记录出入液量。在病情栏内每班及时小结当 班患者出入量情况，表述为“本班入量××ml、出量××ml”，夜班护 士同时应对24小时总出入量进行小结。
• （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观 察和记录的内容。
• 1．血压。（单位：mmHg） • （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，在院患者根据
病情及医嘱测量并记录。如为下肢血压应当标注（在护理记录说明）。 • （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
一、体温单书写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年.月.日（如： 2019.04.08）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月.日（如 04.08），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理病历书写要求
基本要求Βιβλιοθήκη • 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、
及时、完整。 • 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记 录者须签全名。实习、进修与未取得执业 许可证的护士书写的护理文件，应当经过 本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其 修改意见及签名用红色墨水笔书写。 • 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，标点符号应用正确。
• （3）呼吸曲线的绘制： • ①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用 蓝直线相连。 • ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表 示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 • ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再 将呼吸用蓝圈画于其外。
• 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔 记录大便次数、出入液量、血压、体重、 药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位 名称的，只需填数字，不必写单位。 • 7. 大便次数均于下午测体温时询问，结 果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造 肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌 肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C” 表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表 示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24 小时内保留导尿共1500ml，则表示为 “l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写 上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数 字记录于对应栏内。
• 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以 手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填 写直至14天为止。第二次手术在日期栏内 写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次 手术后的14天内再行第二次手术，则在第 一次手术日数的后面画一斜线，再填写 “Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／ Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。
• （2）记录格式：出入液量具体内容记入 “项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除 外）也记入项目栏内，具体的量用数值表 示记入“量”的栏内。 • （3）出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量（画 一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次 日晨7:00总结24小时出入量（用蓝笔画一 条横线下总结，再画一条蓝横线），并同 时转记到体温单上。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理病历书写规范
护理病历书写规范1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。
实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。
例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。
每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。
护理病历书写要求
体温单绘制
填写眉栏项目
1
40℃∽42℃之间的内容记录：使用专用章或红笔40℃∽42℃之间纵向填 写“入院”“转入”“手术”“分娩”“出院”“死亡”等；除手术不写 时间外，其余均应用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入 时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述。
2
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内 进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。若有第3次手术，则将第2次手术天数作为分母， 第3次手术天数作为分子填写。依次类推。
一、卫生部文件
卫生部国家中医药管理局关于印发 《中医病历书写基本规范》的通知
国中医药医政发〔写日期和时 间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医 嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起施行。
护理记录单书写
护理记录单书写基本要求
1 2 3
4
记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记 录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化 或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化 、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术 名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。 记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期 顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。 突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。 危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不 佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长 或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理 记录单的“病情观察、护理措施及效果”内。 重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导 情况。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
病历书写规范与管理规定
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
护理病历书写的几点规范要求
护理病历书写的几点规范要求
1.肠胃镜检查、外出透析均要在护理单上的记录体现
2.手术后疼痛评分，使用镇痛泵，肌注吗啡、曲马多等镇痛药是不需要加分
3.跌倒坠床每周评估两次，周一周四评估，有特殊患者需要床旁交班
4.手术与转科时间在同一时间段时，在三测单上按先后顺序填写均可
5.每次手术病人十五点或者十九点多回来的不需要在三测单上补画体温，只需要在护理记
录单上记录体温
6.入院、出院、转科都要写明具体时间，手术不需填写具体时间
7.24小时出入水量：如果凌晨来的患者当天的出入水量不写入第一天的三测单
8.疼痛评分：要求术后连续评分三天（嗜睡、意识障碍者除外）直至小于1分为止
9.约束带告知书及入院告知书及时谈话并要求签字
10.导管风险评估≥12分或同时有4根引流管均需建立导管风险评估及措施单，每周评估两
次（比如输液管及泵评2根）
11.压疮评估表：病重病危患者需建立压疮风险评估表，评估表疮面描述一次即可，其余的
体现在压疮护理措施单上，每次换药护理措施单要有记录，疮面描述有记录，每周评估两次，转科必须有评述，做好交接
12.跌倒坠床风险评估单：评估≥25分要建立措施单，床头要有警示标识
13.外出告知书每个患者需要签字
14.PICC维护单需归档
15.上硝普钠泵时前半个小时以内必须要有2次以上的血压记录，调节硝普钠前半小时也要
有2次血压记录（前10后20各记录一次）
16.患者发生病情变化时，除医嘱用药处理外，还需有必要的护理措施的体现。
护理病历书写规范
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。
基本要求：1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2．病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
3．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4．病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。
5．病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。
6．实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
7．具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。
8．上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。
用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。
9．对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
10．护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。
手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。
一、体温单1．基本要求：(1)体温单为表格式，以护士填写为主。
(2)体温单一般以七天为一页，用于绘制病人体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡、分娩、转入等时间，并记录病人的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。
(3)体温单上的相应项目用黑、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。
2．眉栏记录：(1)眉栏用于填写病人姓名、科别、床号、入院日期(年、月、日)、住院号及日期、住院日数、手术日数等。
护理病志书写规范
护理病志书写规范护理部为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在我院推行表格式护理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
护理病历书写基本规范及要求
病历书写基本规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
护理病历书写要求规范及要求
护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
护理病历书写规范
1
中山二院护理文件小组 2021/1/11
6
医嘱单书写要求
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
中山二院护理文件小组 2021/1/11
6
护理病历管理制度
中山二院护理文件小组 2021/1/11
7
护理病历书写的基本规则和要求
书写客观、真实、准确、及时、完整 护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝
色及红色签字笔。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正
临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱， 包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、 术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
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中山二院护理文件小组 2021/1/11
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医嘱和医嘱单
医嘱的种类：
长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间 后即失效
临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行， 有的需要立即执行，一般只执行一次。（临嘱Bid×3是 否正确？）
2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如08-6-6），其余6 天，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月-日；如遇到新的年 度，应填写年-月-日
3、住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院
4、手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数， 连续填写10天；如遇第2次手术，则停写第1次手术日期，改为Ⅱ0，依次填写至手术后第10天止
最新版病历书写规范
护理文件书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分.包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等.护理病历书写应遵循以下原则。
1。
符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。
2。
书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一,避免重复和矛盾.4。
护理文件均可采用表格式.5。
使用电子病历应按电子病历规范要求。
第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下：1。
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年—月—日”(如：2010-01-01）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月—日”(如03—01），其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数"，自入院当天起为“1”，连续写至出院;用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分";‘死亡时间应当以“死亡x时x分"的方式表述。
5。
一般患者每天14：00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00~14：00)，连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38。
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体温单
体温单的40℃-42℃横线之间的 相应时间栏，可用于记录病人入 院、出院、转科、手术、分娩、 死亡等。记录时应顶格用红笔书 写，其中入院、分娩、死亡应记 录具体时间到分钟，时间以24小 时制中文竖写。
体温单
患者因做特殊检查或其他原因而未测量 体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体 温单相应栏内。患者如特殊情况必须外 出者，须经医师批准书写医嘱并记录在 交接班报告上。其外出时间，护士不测 试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前不相连。
表格内已注明单位的，记录时只 需填数量，不必重复写单位名称。
体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、 呼吸及其他情况，内容包括患者姓 名、科室、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、手术后天数、 体温、脉博、呼吸、血压、大便次 数、出入液量、体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间体温单 排列在病历最前面。
24小时总结的出入量需用红双线标识。
手术清点记录单
是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷 料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、 手术日期、手术名称、术中所用各种器械和 敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械 护士签名等。
手术清点记录单可参照原手术护理记录单执 行。
书写的基本要求
上级护理人员有审查、修改下级 护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时用红色水笔，修改 人员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
书写的基本要求
因抢救急、危重病患者未能即时 书写护理文书的，须在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以说 明。
书写的基本要求
护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写。
医嘱单
护士执行长期备用医嘱（P.R.N) 后，由执行护士记录在临时医嘱 单上，注明执行时间并签名。
医嘱单
执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应
签日期、时间：如手术医嘱第二 天晨间执行的医嘱； 2、临时备用医嘱未用的，要 写上“未用”，不能写“取消”。
护理记录
概念：
护理记录是指在患者入院 至出院期间，护士按照护理程 序及遵照医嘱，对病人实施整 体护理过程的客观、真实、动 态的记录。
体温单
体温单一页设计为7天，页码即 为住院周数。住院天数记录格式 为：入院第一天为“年-月-日”， 每页第一天为“月-日”，其余6 天只写日期；换年或月时写明年 或月。
体温单
手术后天数：手术次日开始，记 录为术后第一天，用阿拉伯数字 连续写至术后14日止。
手术后14日内行第二次手术，则 以分数形式表示：1、2、3、4、 0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、 5/10、、、、
出院、转科、转院护理记录
出院记录内容：患者当前的身心 健康状况及主要健康指导。
转出科室记录因什么原因转入哪 一科。
转入科室按新病人记录。
死亡护理记录
是指对死亡患者进行护理、配合 抢救过程的记录。护士应及时书 写危重患者护理记录，动态反映 患者病情演变的过程，如实记录 配合抢救情况及死亡时间等。
病历书写规范
主讲人：
基本概念
护理文书是护理活动过程中形成 的文字、符号、图表等资料的总 称。
是护理人员科学的思维方式和业 务水平的具体体现。
是病历的重要组成部分。
护理文书有哪些
体温单 医嘱单 手术清点记录单 一般护理记录单
护理文书书写什么
观察到的情况，测量到的情况， 病人反映的情况，其他重要检测 数据（客观病情）。
体温单
体温在35℃（含35℃）以下者， 可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨 水笔写上“不升”两字，不与下 次测试的体温、脉搏相连。
体温的记录
⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ” 表示口温。
⑵降温后的体温是以红圈“○”表示， 再用红色笔画虚线连接降温前体温，下 次所试体温应与降温前体温相连。
医嘱单
概念： 医嘱是医师在医疗活动中
下达的医学指令。
医嘱单
医嘱内容及起始、停止时间 应由医师直接书写在医嘱单 上，经医师签名后执行。
医嘱单
一般情况下，护士不执行医生下达 的口头医嘱。
因抢救急、危重患者需要下达口头 医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士应在医师据实 补记医嘱后，注明执行时间并签名。
2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。
其他内容记录
➢ 1.出量（尿量、引流量、）、入量记录 按医嘱及病情需要， 用碳素墨水笔如实填写24小时总量。
➢ 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测 量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、 体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于 体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分 别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果
评价）。
书写的基本要求
护理文书应做到客观、真实、准 确、及时、完整。
护理文书除特殊说明外，应当使 用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语， 通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等， 可以使用外文。
护理记录
护理记录的主要内容应反映 患者的客观病情变化、实施 的护理措施和护理效果。
护理记录
患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
护理记录
护理措施：是指护士根据病情变 化及医嘱对患者实施的护理、宣 教的有关注意事项及健康教育主 要内容等。
书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用原色 笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历打印后发现问题，可在 错字上划双线，作出修改后签名。
书写的基本要求
实习期或试用期护理人员书写的 护理文书，必须经过本科室有执 业资格并经注册的护理人员审阅， 双签名。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
出入量记录
根据情况每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7：00），并记录在 体温单的相应栏内（大夜班24小时总结 时，总结栏内不写日期，不写签名，仅 需写24小时总结即可）。
首次护理记录
简要病史（包括主诉、诊断、阳性 症状和体征）
过敏史 跌倒、坠床评估分值 皮肤情况（压疮评估分值） 入院后病情
日常护理记录
病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记 录一次。
新入院患者、手术患者、有病情变化的患者、 有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护 理记录。
大手术患者术后三天内至少每天记录一次，记 录生命体征、引流液、专科观察等。
大便的记录
⑴应在14:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳 素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在14:00 以后入院者当日 可不记录大便次数）。
⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记
录于体温单内。 ⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写
医嘱单
长期医嘱单上的执行时间和护士 签名，为首次接到该医嘱指令、 着手处理该医嘱内容的开始时间 和护士签名。
Hale Waihona Puke 医嘱单临时医嘱单上的执行时间、护士 签名，为实际执行该医嘱的开始 时间、护士签名；
对非以护士为主要操作者的各种 临时医嘱（心电图检查、各项化 验检查、腰椎穿刺术等），护士 不必填写临时医嘱单中的执行时 间及护士签名栏。
护理记录要求
护理记录应尽可能使用描述性语 言，不要推测、想象，做到精练、 概括、防止重复。
责任护士在书写护理记录过程中， 应及时与主管医师沟通患者的病 情。
护理记录要求
出入量：病重的必须记录，特级 护理有医嘱者记录。
尿量：根据病情，每班记录一次 （可以记录在出入量单或交接班 本上），24小时统计总量记录在 体温单上。
谢谢!
病情稳定的一般患者不需记录。
手术前护理记录
拟行手术名称 病情和心理状态 对其进行的主要健康教育内容 特殊准备、特殊用药和特殊病情
变化等
手术后护理记录
麻醉方法、手术方法 术后诊断（与术前有较大区别的） 患者返回病室时间 麻醉清醒状态 病情：生命体征、伤口敷料情况、
术后体位、引流情况
病重(病危)患者护理记录
是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者 住院期间护理过程的客观记录。
病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科 的护理特点书写。
内容包括生命体征、出入液量等病情观察、 护理措施和效果等。
病重（病危）护理记录应当具有动态和连续 反映的特点。
病重(病危)患者护理记录
书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。
脉搏的记录
⑴脉搏用红点“● ”表示，连接曲线用红色 笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红 圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊 器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表 示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别 将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像。