手术知情同意书(版)
手术费用知情同意书(模板)
手术费用知情同意书(模板)手术费用知情同意书尊敬的患者：您好！在接受手术治疗之前，为了确保您对手术费用有充分的了解并作出知情同意，特向您说明如下内容，请您认真阅读、理解，并在签字前与我方进行沟通。
一、手术费用明细根据医疗保险政策和医院规定，您所接受的手术治疗将产生一定的费用。
以下是预估的相关费用：1.手术费用：（请填写费用明细）2.麻醉费用：（请填写费用明细）3.手术材料费用：（请填写费用明细）4.住院费用：（请填写费用明细）5.其他费用：（请填写费用明细）以上费用仅为预估值，实际发生的费用可能因手术过程中的特殊情况而有所变化。
医院将根据实际情况进行调整，并提供详细的费用清单供您核对。
二、费用支付方式1.自费支付：您担负全部手术费用和相关费用。
2.医保支付：根据医疗保险政策的规定，部分费用可由医保支付，但仍需您支付部分自负金额。
3.商业保险支付：如果您购买了商业医疗保险并符合保险责任范围，部分费用可由商业保险支付。
三、费用过程1.支付预交金：在手术前或入院时，您需支付预交金作为手术治疗费用的一部分，并将根据实际发生费用进行结算。
2.费用结算：手术治疗完成后，医院会提供详细的费用清单，您需要在指定时间内进行费用结算。
3.退费规定：如发生退费情况，医院将按照相关规定进行退款操作。
退款时间可能因各项规定而有所差异，请您耐心等待。
四、其他事项1.手术风险：手术治疗具有一定的风险，可能发生意外并导致后果。
请您在知情的基础上作出是否接受手术治疗的决策，并向医生提出相关疑问。
2.权益保障：请保留好手术治疗费用清单等相关凭证，以备后续协调、咨询或维权使用。
3.变更通知：如手术治疗过程中发生费用明细变更或其他重要事项变更，医院将及时通知您，并重新签署相关文件。
请您在充分了解并同意上述内容后，在下方签字确认：患者签字：_________________。
日期：________________医生签字：_________________。
门诊手术知情同意书.docx
门诊手术知情同意书.docx门诊手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁门诊卡号：就诊日期年月日患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。
手术目的：□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/ 癌变 / 功能亢进 / 其他）□其他。
手术可能出现以下风险：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；术后病理报告与临床初步诊断不符；水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重者可致昏迷及危及生命；一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。
患者知情签名1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：3、我同意上述手术治疗。
4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名 :与患者关系：日期：年月日身份证号码：住址：电话：医生签名 :日期：年月日。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
----------
患者签名：____________________
日期：____________________。
手术知情同意书(公共模板)
16）再次手术；
17）因病灶或患者建康原因，终止手术；
18）病灶切除不全，或肿病残体存留；
19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手危急生命；
2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
医学检查手术知情同意书
医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。
在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。
二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。
2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。
3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。
4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。
5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。
五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。
2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。
六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。
2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。
3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。
七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。
八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。
2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。
病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。
3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。
4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。
本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。
签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。
2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。
3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。
签名：
日期：。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
手术知情同意书
手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。
该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。
我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
患者手术知情同意书协议范例(2024版)
20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX患者手术知情同意书协议范例（2024版）本合同目录一览1. 手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者性别1.5 患者年龄1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭住址1.9 手术医生姓名1.10 手术护士姓名2. 手术风险提示2.1 手术过程中可能出现的风险2.2 手术后可能出现的并发症2.3 手术及术后可能对患者生活造成的影响3. 患者及家属权利和义务3.1 患者及家属有权了解手术相关信息3.2 患者及家属有权要求查阅手术记录3.3 患者及家属有权要求与医生进行沟通3.4 患者及家属应遵守医院规章制度3.5 患者及家属应按时支付医疗费用4. 医院责任及保障4.1 医院应保证手术器械及药品的质量4.2 医院应保证医生的专业技术水平4.3 医院应对患者的隐私保密5. 合同的生效、变更和解除5.1 本协议自患者及家属签字之日起生效5.2 合同的变更5.3 合同的解除6. 违约责任6.1 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任7. 争议解决7.1 对于本协议的解释或履行发生的任何争议，双方应友好协商解决7.2 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼8. 其他约定8.1 本协议一式两份，双方各执一份8.2 本协议的修改和补充，必须采用书面形式，经双方共同签署8.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充9. 签署日期9.1 患者签名9.2 患者家属签名9.3 医生签名9.4 护士签名9.5 医院盖章9.6 签署日期第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的名称为【填写手术名称】，手术方式为【填写手术方式】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【填写手术日期】。
1.3 患者姓名：患者姓名为【填写患者姓名】。
1.4 患者性别：患者性别为【填写男或女】。
版手术知情同意书
版手术知情同意书1. 术前说明在进行版手术之前，请您仔细阅读以下内容，确保您充分了解手术的目的、过程、风险和术后注意事项。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
2. 手术目的版手术是为了纠正或改善鼻部相关问题而进行的一种外科手术。
手术的主要目的可能包括改善鼻部形态、改善呼吸功能、修复鼻部损伤或先天性缺陷等。
3. 手术过程- 麻醉：手术将在全身麻醉下进行，您将处于睡眠状态且无任何痛感。
- 手术方式：医生将使用合适的技术和器械进行手术。
手术过程中可能需要对鼻部进行切割、重塑、移植或修复等操作。
- 手术时间：手术时间根据个人情况而定，通常为2-4小时。
- 术后观察：手术结束后，您将被转入恢复室进行观察，以确保您的安全和恢复情况。
4. 手术风险虽然版手术在大多数情况下是安全有效的，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能发生出血，可能需要额外的止血措施。
- 感染：术后可能出现感染，可能需要抗生素治疗。
- 鼻部不对称：手术后鼻部可能发生不对称，需要进行额外的矫正手术。
- 鼻部变形：手术结果可能导致鼻部形态不满意或发生变化。
- 鼻塞或呼吸困难：手术后可能对呼吸产生一定的影响。
请您了解以上风险，如果您有特定的健康问题或过敏史，请提前告知医生。
5. 术后注意事项- 术后休息：手术结束后，请确保足够的休息和恢复时间。
- 饮食注意：术后应遵守医嘱的特殊饮食要求。
- 切勿碰触鼻部：手术后，请避免触碰或挤压鼻部，以免影响恢复。
- 定期复诊：请按医嘱定期复诊，医生将根据个体情况为您制定进一步的治疗计划。
- 忌烟酒：术后一段时间内应避免烟酒刺激，以促进伤口的愈合。
请您在手术之前，确保您已经充分理解手术的目的、过程、风险和术后注意事项，并且自愿决定接受手术。
如您同意以上内容，请签署下方的同意书并携带身份证明前往手术室。
---我已充分理解并被告知有关版手术的目的、过程、风险和术后注意事项。
我愿意自愿接受并承担手术风险。
一般手术知情同意书
8、为了您术后早日康复，医生会口头或书面详细交待给您术后注意事项，希望您认真对待，严格执行。若有异常情况，请立即来本院就诊，以便及时处理；
9、手术致局部组织、血管、神经损伤的可能；
10、术后若出现瘢痕增生、挛缩畸形及其它现象，致外观不理想，需二次手术；
4、由于个人审美观念不同和现代医学发展水平有限，手术不一定都能完全满足各自要求，可能出现不理想或并发症；
5、患者若手术采用组织代用品（如：缝合线，硅胶假体等），可能会出现排异反应，表现为局部红、肿、渗透乃至溃破。此为患者体质所致，与手术本身无关，应尽早来医院处理；
6、术后伤口愈合一般为7～14天，特殊情况延迟愈合的应配合治疗；某些患者术后往往有肿胀及色素沉着等，可因患者年龄、体质、手术部位不同多在1～6个月内消退；
医生签名签名日期年月日
科别:
ID号：
就诊时间：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
药物过敏史：
手术史：
既往病史：
其他：
身份证号：
家庭住址：
诊断及治疗方案：
临床诊断：手术医师：
医生已告知我需要在麻醉下进行术。
治疗目的及预期效果：
手术告知：
1、患者若有精神异常、瘢痕体质、心血管疾病、糖尿病等不宜手术的疾病、术前应向医生交待清楚。如自隐瞒病史而由此引起的医疗问题，本院概不负责;
2、术中麻醉药物有引起麻醉意外可能，如：心脑血管意外，呼吸心跳骤停危及生命；
3、医生在术前为患者摄取的影像资料，作为医院病历资料的内容之一，若患者拒绝摄取影像资料，则医生有权拒绝为患者进行手术，该资料作为患者的隐私，我们会严格进行保密，在经过保密处理后，本院有权选取作学术交流或资料刊用；在术后1～2月内应及时复诊并照相，否则视为对术后效果认可或满意；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号:
术前诊断：
拟行手术名称：
患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。
已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择治疗方案：1、
2、
3、
4、
手术者签名：经治医师签名：
年月日时分
本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。
我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。
医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。
我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（与患者关系）：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（与患者关系）：
年月日时分
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下
1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；
2、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等）或者发生难以预料的病情变化，可能危及生命；
3、术中可能能发生大出血、失血性休克，危及生命；
4、手术因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需要对相应的器官进行修补或重建；
5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
6、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，或切除后复发转移，需进一步治疗；
7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏、胰漏、肠漏、稳合漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；
8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
以上共项，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者（法定监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者关系
年月日时分。