外科手术知情同意书(门诊)
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
面部外科手术知情同意书
面部外科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行面部外科手术之前，我们非常重视您的知情同意。
请您在手术前认真阅读以下内容，并按需要提出问题。
如果您同意接受此次手术，请您在下方签字确认，表示您已理解手术的相关风险和可能的并发症。
一、手术目的根据您的需求，您希望进行面部外科手术来改善面部外观。
手术目的是实现您期望的外貌效果，并提高您的自信和幸福感。
二、手术内容本次手术将包括以下内容（根据需求进行适当修改）：1. 面部轮廓整形手术：通过调整面部软组织和骨骼结构，改善面部轮廓的不对称和凹凸。
2. 面部皮肤松弛修复：通过去除过量皮肤和脂肪组织，紧缩松弛皮肤，使面部肌肤更紧致。
3. 鼻部整形手术：通过改变鼻子的形状和大小，使其更符合面部整体比例，并消除鼻梁或鼻尖的缺陷。
4. 下颌角整形手术：通过改变下颌角的形状和大小，调整下颌骨的位置，改善下颌过长或过短的问题。
三、手术风险手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，甚至需要额外止血措施。
2. 感染：手术切口可能会感染，导致局部红肿、疼痛、脓液流出等症状，可能需要抗生素治疗。
3. 疼痛和不适感：手术后可能会出现疼痛和不适感，可以通过药物缓解。
4. 创伤：手术过程中可能会损伤周围组织或神经，导致感觉异常或运动障碍。
5. 手术结果不理想：手术结果可能不如预期，可能无法达到完美的外貌效果。
6. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，存在一定麻醉风险，如过敏、呼吸困难等。
四、术后护理和恢复手术后，您需要遵循医生的指示进行恢复和护理工作。
以下是一些术后注意事项：1. 保持休息：手术后需要充分休息，避免剧烈运动和过度劳累。
2. 饮食调节：遵循医生的饮食建议，选择易消化的食物，避免辛辣刺激食物。
3. 术后护理：按照医生的指示进行伤口护理，保持伤口干燥和清洁。
4. 注意防晒：术后应避免阳光直射，尽量在户外活动时使用防晒措施。
五、手术费用和责任手术费用将根据具体手术内容和医院定价标准进行收取。
外科手术知情同意书(门诊)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
3.我理解此诊治可能出现的风险：
1)麻醉并发症和麻醉意外；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命。
4）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等；
诊治潜在风险和对策
医生告知我如下外科有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
普外科手术知情同意书模板
普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能岀现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1•可能发生麻醉意外危及生命；2•手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3•因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大岀血、失血性休克而危及生命；5 •手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6•肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7•手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8•手术后可能发生再岀血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9•手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。
10•其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能岀现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能岀现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
门诊手术知情同意书
岳池县石垭中心卫生院手术知情同意书1.医生已告知我需要在麻醉下进行术。
经治医师已向我说明了有关于手术的必要性以及手术潜在风险和对策，如：⑴我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求，可能会发生出血、感染、瘢痕、皮肤色素沉着或色素脱失；⑵我理解我应严格遵医嘱治疗，未经过医生许可不得自行处理或另行诊治，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；⑶我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；⑷我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，否则，后果由我本人负责；⑸我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本治疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括（但不限于）：⑴出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清除血肿等；⑵感染：因术前潜在的因素或者个体差异引发术后难以避免的感染、出血及其他情况，伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；⑶瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，如为关节等部位的手术，瘢痕增生可能导致关节等功能活动障碍；瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测；⑷手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体组织或再次手术；⑸头面部等外露部的手术或清创缝合术后，局部组织愈合会因瘢痕形成而影响外观及容貌；腔道、活动部位的手术后更易发生瘢痕挛缩，引起局部变形或腔道狭窄；⑹任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状以致严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
整形外科手术知情同意书
整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。
我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。
我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。
七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。
八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。
备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。
患者签名：日期：。
外科手术知情同意书
彰武县第四人民医院手术知情同意书姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位结扎术麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻术者：手术潜在风险和对策1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍12、其它：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术，院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。
上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：患者或代理人签字：代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：急性阑尾炎／慢性阑尾炎急性发作／阑尾周围脓肿手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：阑尾切除术／阑尾周围脓肿引流术麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻术者：术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）9、术后粘连性肠梗阻、术后切口疝、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。
口腔颌面外科门诊手术(治疗)知情同意书
口腔颌面外科门诊手术(治疗)知情同意书患者姓名: 性别：男口女口年龄：岁病历号联系电话：过敏史：无口 (请注明）全身系统性疾病史：无口（请注明）疾病介紹和治疗建议：本人因患病，于年月日，在医院(门诊）口腔颌面外科门诊就医。
为了达到治疗目的，医生拟采用手术(治疗）方法。
手术潜在风险和对策:医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情況有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命.3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1)麻醉意外及可能导致过敏性休克；2)伤口出血或感染；3)病患部位邻近神经麻木感、邻近牙松动或导致脱落、病理性骨折;4)心血管疾病患者可诱发严重心律失常或心力衰竭;5)严重牙体损坏或高难度阻生牙拔除后,伤口内可能残留细小牙骨碎片；6)伤口愈合后瘢痕或畸形；7)诱发全身或局部其他并发症；8)由于病变特殊性,活检手术有时需多次取材方能确诊，甚至多次取材也不能确诊；9)复杂性外伤行急诊清创缝合术可能会有细小异物存留需二次手术；10)其他不可预测之风险及并发症。
患者知情选择：1、医生已经告知我的病情及将要进行的治疗方式,此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2、本人理解上述各項是在手术或治疗的常规操作中难以避免有可能发生的并发症本人已有思想准备,我同意接受本次治疗，在治疗中医生可以根据我的情况对預定的方式做出调整.3、我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。
4、我并未得到百分之百成功的许诺.5、本人在手术或治疗前已知该手术（治疗)项目的收费标准，并保证按照规定缴费.6、治疗上述可能发生的并发症的费用,本人将按照国家规定标准另行缴纳。
皮肤外科手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄 岁 病历号/门诊号： 联系方式：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行：1.皮肤活检术2.皮肤外科治疗3.皮肤外科治疗+组织病理检查皮肤外科治疗的目的是为了彻底清除病灶，组织病理检查目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
（1）局部出血；（2）局部神经损伤；（3）创口感染；（4）创口愈合不良；
（5）局部瘢痕形成，影响美观或功能；（6）有些疾病可能复发；（7）为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；（8）有可能切缘不净；（9）创面缺血坏死或化脓感染，需要长期换药，后期瘢痕明显。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重、严重的感染或心脑血管意外，甚至死亡。
与患者关系签名日期年月日
医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.如果术中因为确实需要（比如出血严重需动用电凝）增加耗材，术后收费可能高于预期。
6.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊情况或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我理解若病理结果为恶性，则需要进一步治疗如扩大切除。
外科手术知情同意书
金沙华西医院手术知情同意书
姓名：性别年龄：床号：病案号：
住院时间：
术前诊断：
拟定手术方式：
拟行麻醉方式：
你因本身是一种有效的治疗手段，一般来说术后伤口可能再次感染，但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
□1、伤口愈合不好，再次感染
□2、麻醉意外；
□3、炎性感染继续蔓延
□ 4. 伤口处脓性分泌物渗出、红肿。
□5、术后疼痛；
□6，术后伤口可能愈合不好或不能愈合。
□7.术中伤及临近组织或出血。
□8.术后关节功能障碍
□9.
□10.
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我及家属决定：
□同意做此手术。
□不同意做此手术。
我明白在本次手术中，不可预料的情况下，可能需要其它附加操作或变更手术方案。
我授权仪式在于有紧急情况是，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
病人签名：年月日家属（或委托代理人）签名：年月日
医师签名：年月日。
外科手术、操作知情同意书
外科手术/操作知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行手术/操作的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命。
2.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命。
3.术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式。
4.伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成。
5.脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。
6.呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。
7.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停。
8.尿路感染及肾衰。
9.脑并发症：脑血管意外、癫痫。
10.精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题。
11.血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。
12.多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。
13.水电解质平衡紊乱。
14.诱发原有疾病恶化。
15.术后病理报告与书中快速病理检查结果不符。
16.再次手术。
17.因病灶或患者健康的原因，终止手术。
18.病灶切除不全，或肿瘤残体存留。
19.书中损伤神经、血管及邻近器官，如。
20.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
医院门诊手术知情同意书
医院门诊手术知情同意书
姓名性别年龄门诊号联系电话
尊敬的患者：您好!
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您作如下知情告知及沟通，请您认真阅读理解并作知情同意签字。
一、医师告知：
【术前诊断】
【拟行手术名称】（请定明优缺点）
（1）
（2）
（3）
医生建议：替代方案：
【手术目的】
【麻醉方式】
【拟行手术日期】
【疾病相关告知】
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策告知】
1、任何手术麻醉都存在风险。
2、任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)
2)
3）
4）
4、其他
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或监护人已理解了上述信息。
二、患者及委托人意见：
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明：我接受该手术方案并愿意承担手术风险，并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
三、医患双方知情同意签字：
患者（或监护人）签字：签字时间：
手术医师（或术者）签字：签字时间:。
门诊手术治疗知情同意书(修改)
XXXXXXXXXXXXXXX医院 XXXXXXXXXXXXXXX医院
门诊手术治疗知情同意书门诊拒绝检查、治疗签字书
科室姓名性别年龄门诊号科室姓名性别年龄门诊号
初步诊断：初步诊断：
拟行手术方法：拒绝检查项目：
术中、术后除了可能发生的无法预料或者不能防范的并发症及意外等风
险，还可能发生的意外及并发症：拒绝治疗项目：
1、麻醉意外。
2、术区副损伤（血管、神经、肌腱等）。
3、术中出血，血肿形成。
4、术后创口感染，切口延期愈合瘢痕形成。
5、术后功能障碍、感觉障碍。
6、异物残留。
上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属愿意其他说明：承担由于疾病本身而致医疗意外及并发症，拒绝上述检查、治疗，并全
权负责所发生的一切后果。
上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可能
的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致
医疗意外及并发症，并全权负责签字同意手术治疗。
医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。
患者（或受委托人）签名：与患者关系：患者（或受委托人）签名：与患者关系：
经治医师签名：谈话日期：年月日经治医师签名：谈话日期：年月日。
手术知情同意书 外科
手术知情同意书
姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿
诊断：
拟行手术名称：
□包皮环切术□阴茎敏感神经微调术
□包皮系带降敏术□阴茎鬼头珍珠疹摘除术□系带整形术
□HCPT微创痔疮切除术□肛裂切除术□痔疮切除术
□微创大汗腺清除术
手术目的：明确诊断去除病因
麻醉方式：局部麻醉
术中及术后可能出现以下情况：
1.麻醉意外可能。
2.术后出血可能。
3.术中视具体病情需要扩大手术范畴可能。
4.术后出血、充血、水肿、感染、手术切口愈合不良、延迟愈合及硬结等可能。
5.手术诱发潜在疾病可能。
6.其他无法预计潜在风险及并发症可能。
我已仔细阅读并理解上述手术治疗及手术过程，对手术的性质、目的、风险和可能引发的并发症，我明白医生向我解释，也明白该手术不能保证一定能达到预期目标，医生亦有权根据具体情况终止手术，，并可用适当的方式处置切除的组织。
因此我：（患者）接受该项手术治疗。
目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权亲属在此签字：
患者亲属签字：与患者关系年月日
医生签字：年月日。
门诊手术知情同意书
患者签署意见并签名： 医生签字：
家属签字（<18岁或无行为能力者）： 与患者关系： 年 月 日
Hale Waihona Puke 门诊手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 职业： 科别： 病案号：
工作单位(家庭地址)：
联系电话：
2、限制 2、意识恍惚 3、无 3、意识不清或昏迷
行为能力：1、完全 意识状态：1、意识清楚
（以 上 项 目 根 据 患 者 的 情 况 在 相 应 符 号 前 划 √） 药物过敏史： 既往史： 术前诊断： 手术名称： 麻醉方式：局部麻醉。
一、术中及术后可能出现的情况：
1、麻醉意外。 2、心脑血管意外。 3、术中术后出血、感染。 4、愈合后皮肤瘢痕。 5、恶性病变有再次手术的可能，或取材少病理难以明确诊断，需再次取材做病理。 备注：其它意外情况如：血管神经的损伤伤，口不愈合或愈合缓慢。
二、其它意外情况：
为减少术中及术后不良后果的发生，手术者一定精心细致地遵循诊疗常规做好每一步手术操作。请您仔细阅读上述条 款，知情后如果您同意手术，请患者签字。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。
手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。
手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。
手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。
手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。
2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。
3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。
4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。
5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。
术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。
医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。
术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。
2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。
3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。
4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。
术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。
以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。
2. 感染：手术后可能会有感染的风险。
3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。
4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。
请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。
同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。
尺神经松解术手术知情同意书
尺神经松解术手术知情同意书患者姓名：患者年龄：手术日期：亲爱的患者：欢迎您来到我们医院就诊。
在您接受尺神经松解术手术之前，我们希望您理解该手术的目的、风险、术后恢复以及可能的并发症。
请您仔细阅读以下内容，并在明确理解后签署同意书。
1.手术目的尺神经松解术是一种常见的神经外科手术，旨在缓解患者因尺神经受压引起的疼痛和功能障碍。
通过手术，我们将释放尺神经周围的压力，恢复其正常功能。
2.手术过程尺神经松解术一般采用局部麻醉，但在某些情况下可能需要全身麻醉。
手术过程如下：1.医生会在手腕处进行一小切口，然后通过显微镜引导下，定位尺神经。
2.医生将检查尺神经周围的组织和结构，以确定是否存在压迫。
3.如果发现尺神经受到压迫，医生会小心地松解周围的组织，以减轻压力。
4.手术结束后，医生会缝合切口，并覆盖伤口以促进愈合。
整个手术过程通常需要约1小时，具体时间可能因个体差异而有所不同。
3.手术风险尺神经松解术是一种相对安全的手术，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：1.出血：手术过程中可能出现出血，但这种情况很少严重到需要输血。
2.感染：手术后可能出现伤口感染，但我们将采取适当的预防措施来降低感染风险。
3.神经损伤：手术过程中，虽然我们会尽力避免损伤尺神经，但仍有极小的可能性。
4.麻醉风险：如果手术需要全身麻醉，可能会出现麻醉相关的风险，如过敏反应、呼吸困难等。
5.血栓形成：手术后，由于长时间保持固定姿势，患者可能会出现血栓形成的风险。
请您了解这些风险，并与医生一起讨论您个人的风险因素。
4.术后恢复手术后，您可能会经历以下情况：1.疼痛：手术后可能会感到一定程度的疼痛，但我们会为您提供适当的止痛药物。
2.活动限制：术后一段时间内，您可能需要避免剧烈活动和过度使用手腕，以促进伤口愈合。
3.牵拉练习：医生会建议您进行一些特定的牵拉练习，以帮助尺神经恢复正常功能。
4.恢复时间：术后恢复的时间因个体差异而异，通常需要几周至几个月。
门(急)诊手术知情同意书
门（急）诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁门诊号：
术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：□1、麻醉意外，重者危急生命；
□2、伤口内小异物，不易发现，无法取出，必要时再次手术；
□3、术中若发生有大血管、肌腱、神经损伤，需作相应处理，必要时住院治疗；（相见并发症详见专科情况告知）
□4、术后伤口出血，必要时再手术止血；
□5、术后伤口感染，致伤口延迟愈合；
□6、术后遗留瘢痕，影响美观，近关节者可能影响患肢功能。
可能形成瘢痕疙瘩，需行相应治疗；
□7、术中、术后隐形疾病突发，重者危急生命；
□8、术后可能发生血管性疾病，如：四肢静脉血栓等；
□9、其他无法预料或不能防范的并发症；
□10、专科情况告知：
一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。
患者签字：年月日时分
或近亲属签字：
与患者关系：
医师签字（盖章）：
年月日时分。
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门诊有创检查和治疗知情同意书
患者姓名；山德别克
性别：男
年龄：20
门诊号：
疾病介绍和治疗建议
医缝合+肌腱探查术。
外科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下，或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施；其中包括关节穿刺、头颅外伤、脓肿切开、脂肪瘤切除、痔疮、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。
5.我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响诊治效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此诊治可能出现的风险：
1)麻醉并发症和麻醉意外；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命。
4）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等；
诊治潜在风险和对策
医生告知我如下外科有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4)肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连，需再次手术吻合或松懈；
5)因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术；
6)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日