贫困表
家庭经济困难城市贫困家庭认定申请表(样表)
家庭经济困难城市贫困家庭认定申请表
(样表)
个人基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 手机号码：
家庭基本信息
- 家庭住址：
- 家庭人口总数：
- 家庭成员姓名及与申请人关系：
家庭经济情况
收入情况
- 申请人月收入：
- 家庭其他成员月收入总和：- 家庭月总收入：
支出情况
- 房屋租金或月供金额：
- 水电费：
- 交通费：
- 食品费用：
- 医疗费用：
- 教育费用：
- 其他支出：
资产情况
- 自有住房：
- 车辆：
- 存款/投资：
困难情况
请简要描述家庭目前所处的困难情况，包括但不限于以下方面：
- 就业情况：
- 教育情况：
- 医疗情况：
- 居住环境：
- 社会保障：
申请理由
请简要说明申请家庭认定为城市贫困家庭的理由，包括但不限
于以下方面：
- 家庭收入无法维持基本生活需求：
- 家庭成员存在疾病或残疾等特殊情况：
- 家庭居住环境差：
- 家庭教育困难：
- 其他困难情况：
申请材料
请附上以下材料（如有）：
- 申请人身份证复印件：
- 家庭成员身份证复印件：
- 相关收入证明：
- 相关支出证明：
- 其他相关证明材料：
请以上述信息填写完毕后，提交至相关部门进行办理。
以上文档仅为样表，具体申请时请按照相关要求填写。
贫困家庭学生申请认定表
贫困家庭学生申请认定表
学校：学年：年级：班级：
姓 名
身份证号
家庭地址
县/区镇/办村/社区组/号
.
家庭
人口数
赡养人口数
家庭劳动
力人口数
家庭成员
失业人数
—
家庭人均年收入
家庭主要收入来源类型
家庭欠债
金额
欠债
原因
}
家庭
主要
成员
姓名
亲属关系
年龄
单位和职业
联系电话
。
>
…
|
学生家庭情况（学生或家长填写）
家庭贫困的具体情况：
A.家庭经济特别困难□
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
校长（签名）：年 月 日
学校：（公章）
家庭收入来源主要有：①工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；②离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；③继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；④存款及利息，有价证券及红利、股票 、博彩收入；⑤经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本后的收入；⑥赡养费、抚（扶）养费；⑦自谋职业收入；⑧其他应当计入家庭的收入。（此表要求双面打印）
审核意见：
%
审核人：联系电话：年月日
村委会/社区（公章）
学生家庭所在镇（办）审
核意见
$
审核意见：
审核人：联系电话：年月日
镇（办）审核部门：公章
学生所在学校评审意见
是否寄宿生
:
是否进城务工
人员随迁子女
是否农村留守儿童
评定意见：
经学生本人申请，村委会（社区）、镇（办）审核，学校集体民主评议并公示，认定该生为：
贫困生调查表、认定表
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
附件1：
家庭情况调查表
系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓 名Leabharlann 性 别出生年月民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。
附件2：
家庭经济困难学生认定申请表
所在系及专业：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
贫困生补助评定表
贫困生补助评定表
1、家庭情况
口、父母离异，由一方抚养。
（3）
口、父母兄弟中有生病就医者。
（3）
口、家庭属于低保者。
（3）
口、父母有已故者（3）
口、家庭月总收入低于3000元、（3）
其他（5）
2、个人开销
口、每月平均至少看一部电影（—2）
口、每月消费1500以上（-3）
口、每月至少增添一次新衣服（-3）
口、每月去网吧或KTV至少三次（-3）
口、偶尔参与赌博者（-4）
口报考驾校、（-3）
3、数码产品
口、手机总价格1500以上（-5）
口、电脑价格5000以上（-5）
口、有除手机、电脑以外的其他多媒体设备（如ipad、MP3等）（-10）4、自我努力
口、每月有参加兼职者（5）
口、参加自愿者服务（4）
口、靠自己能力报交学费或维持大部分日常生活费（6）
口、假期打过暑假工（5）
5、其他自我鉴定(20评定看情况给分)。
家庭贫困调查表
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭贫困调查表
学校：学院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校
家庭贫困调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女□是□否家 Nhomakorabea通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
贫困户申报表格(自己整理仅供参考)
身份证：
房屋性质：
R12
是否识字（*15周岁及以上填报）
R13
受教育程度（*15周岁及以上填报）
R14
当前就读学校（*在园及在校残疾儿童，残疾生填报）
R15
未入学原因（*6-14岁未入学残疾儿童填报）
R16
是否就业
R17
残疾人就业形势
R18
未就业主要生活来源
R19
未就业主要原因
R20
动态更新年度内得到就业扶贫帮扶（*1-5项可多选）
R21
目前就业扶贫需求（*1-5项可多选）
2
是否参加职工社会保险（*16周岁及以上填报；*1-3项可多选）
R23
是否参加城乡居民养老保险（*16周岁以上填报）
R24
是否享受居民养老保险缴费补贴（*16-59周岁填报）
R25
是否参加医疗保险（城镇居民/新农合）
R26
是否享受医疗保险缴费补贴
R27
动态更新年度内社会救助及住房改善情况（*1-5项可多选）
未得到康复服务的原因（*可多选）
R37
针对自身残疾，目前是否还需要以下服务（*1-5项可多选）
R38
R39
R40
动态更新年度内是否经常参加村（社区）组织的文化体育活动
R41
R28
动态更新年度内社会福利补贴情况（*1-3项可多选）
R29
R30
R31
个人或家庭是否签订家庭医生服务协议
R32
除残疾外，过去两周内是否患有其他疾病
R33
过去两周内是否已就诊或治疗
R34
未就诊或治疗原因（*可多选）
R35
针对自身残疾，动态更新年度内是否得到或使用过以下服务（*1-5项可 多选）
贫困认定表
贫困认定表
一、家庭基本情况
1. 家庭成员人数：
2. 家庭住址：
3. 家庭成员关系：
二、收入情况
1. 家庭年收入（包括工资、奖金、其他合法收入）：
2. 主要收入来源：
3. 是否享受最低生活保障或其他政府救助：
三、财产状况
1. 家庭总资产（包括现金、存款、房产、车辆等）：
2. 是否有大额财产（如高档电器、贵重首饰等）：
3. 是否有借款或贷款：
四、负债情况
1. 家庭总负债（包括银行贷款、信用卡欠款、亲友借款等）：
2. 负债的主要原因：
3. 是否有逾期未还的负债：
五、支出情况
1. 家庭年支出（包括日常生活费、教育费、医疗费等）：
2. 是否有大额支出（如购房、购车等）：
3. 支出是否合理：
六、受教育程度
1. 家庭主要成员的最高学历：
2. 是否有人正在接受高等教育：
3. 是否有人正在接受职业教育或技能培训：
七、健康状况
1. 家庭成员中有无重大疾病或长期慢性病患者：
2. 是否有人因病致贫：
3. 是否有人享受医疗保险或社会救助：
八、就业情况
1. 家庭主要成员的就业状况：
2. 是否有人失业或待业：
3. 是否有人从事低收入工作或无固定职业：
九、贫困原因
根据上述情况，结合实际情况填写，描述家庭贫困的主要原因。
贫困户基本情况信息表(样表)
贫困户基本情况表
享受政策情况：
1.住房保障：祼砖房整治，安全防护，C、D级维修加固，D级新建，地灾搬迁，易地扶贫搬迁（注明享受人数）等。
2.教育保障：学前教育保教费、寄宿生生活补助、高中（中职）免学费和助学金补助、建档立卡大学（中职）学生特别补助、教育扶贫救助基金、“雨露计划”、助学贷款、贫困学生社会资助（填报2018年秋季至2019年春季）。
3.医疗保障：免缴医保、门诊报账、住院报账、卫生扶贫救助基金等（填报2018年10月至2019年11月）。
4.安全饮水：集中供水、分户建或联建安全饮水项目、安装自来水项目等。
5.广播电视：电视信号免费安装、接受赠予电视等。
6.民政保障：农村低保、散居或集中供养五保、重度残疾人护理补贴、困难残疾人生活补贴、残疾人扶贫对象生活补贴等（填报2018年10月至2019年9月）。
7.扶持生产和就业发展：到户产业项目资金、扶贫小额贷款、产业扶持基金、公益性岗位、护林员、就业创业及种养业奖补等。
8.其他:孝老爱亲补助、郑大清敬老补助等。
9.标注有年限项填报标注年限内享受情况，未标注年限项填报2014年度至今；填写时每一大项增加格数分项填写；普惠制内容不填（如地力补贴等）。
贫困申请表填写模板
贫困申请表填写模板贫困申请表
个人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号：
联系电话：
所在地区：
户籍所在地：
家庭情况：
家庭人口总数：
家庭年收入：
家庭成员姓名：
与申请人关系：
年龄：
职业：
工作单位：
收入来源：
特殊情况：
申请人是否有残疾：
残疾等级：
申请人是否患有重大疾病：
疾病名称：
是否负担高额医疗费用：
是否有未成年子女：
是否有失独家庭成员：
申请理由：
请简述家庭的经济状况，以及申请贫困救助的原因。
申请人声明：
本人在此申明所填写的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
贫困家庭学生认定表
年月曰
校长（签名）：
学校：（公章）
家庭主要收入来源类型有：①工资、资金、津贴、补贴和其他劳动收入；②离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；③继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；④存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；⑤经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本的收入；⑥赡养费、抚（扶）养费；⑦自谋职业收入；⑧其他应当计入家庭的收入。
附件1
贫困家庭学生认定表
学校：小学学年：18-19年第一学期年级：二年级班级:
姓名
身份证号：
家庭地址
县/区 镇/办 村/社区 家庭主要收
入来源类型
务工
家庭人均
年收入
家庭欠债
金额
欠债原因
买房
家庭
主要
成员
姓名
亲属关系
年龄
单位和职业
联系电话
父子
31
务工
何
母子
29
在家务农
爷孙
53
在家务农
奶孙
54
在家务农
学校
认定
意见
贫困类型
①建档立卡贫困户口 ②低保户口 ③农村特困救助供养口
④残疾学生口 ⑤残疾人子女口 ⑥军烈属或优抚子女口
⑦孤儿口 ⑧单亲家庭子女口⑨父母丧失劳动能力口
⑩低收入家庭口√⑪家中有大病患者口 ⑫家庭遭受自然灾害口
⑬家庭遭受突发意外事件口
困难等级和其它情况
特别困难口困难口一般困难口
贫困认定表及调查表
签 章
学生 本人
民政 部门 信息
详细通讯 地址 邮政编码 联系 电话 （区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复 印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖 章后，交到学校。 附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
姓 学 生 本 人 基 本 情 况
年 月 日 月 年 日 （加盖部 门公章）
名
性 别
出 生 年 月 政治 面貌 家庭人 均 年 收 入 专 业 在校联 系电 话
民 族
身份证 号码 学 年 院 级 班 系
元
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 注：可另附详细情况说明。 A.家庭经 济一般困 难 □ 民 主 评 议 B.家庭经 济困难 □ C.家庭经 济特殊困 难 □ D.家庭经 济不困难 □ 经评议小组推 荐、本院（系） 认真审核后， □ 同意评议小 陈 述 理 由
家庭 通讯 信息
联系 电话 工作（学习）单位
（区号）－ 健康状 职业 年收入 （元） 况
姓名 家 庭 成 员 情 况
年龄
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意 外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学 生 家 长 或 监 护 人 学生 家庭 所在 地乡 镇或 街道 民政 部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日
学生签字： 日
年
月
推荐 档次
评议小组组长签字： 日
年
月
经学生所在院（系）提请，本机构认 真核实， □ 同定
家庭经济贫困申请表
家庭经济贫困申请表
申请人姓名：____________________
家庭信息：
家庭成员人数：______
家庭月收入总额（包括各种收入来源）：_________
家庭月支出总额（包括各种支出项目）：_________
家庭成员信息：
家庭成员姓名家庭成员关系年
龄工作/求学状况
申请理由：
请简要描述您家庭目前的经济困境，包括家庭成员的就业状况、求学状况以及其他收入和支出情况。
请特别说明家庭面临的经济
困难对您家庭成员的生活造成的影响，并提供相应证明材料。
家庭经济支持：
请列出您家庭希望得到的经济支持方式和金额，并附上相应的
解释和用途说明。
这些支持方式可以包括但不限于教育补助、医
疗援助、住房补贴等。
请确保提供合理的金额和详细的用途说明。
承诺和声明：
我保证上述提供的信息和材料是真实准确的。
我了解，如果提
供的信息和材料有任何虚假，将会导致我家庭的经济支持申请被
拒绝或取消，并可能产生其他法律后果。
我同意并授权相关部门
对我家庭的经济状况进行审核和调查。
申请人签字：____________________
日期：____________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学校：系专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系工作（学习Biblioteka 单位职业年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
此表一式两份，系、学工处各一份。