顾客身体健康调查表修改版

顾客健康记录表(调查表)

顾客健康记录表
年月日
尊敬的顾客：
为充分了解您的健康状况，正源堂为您建立完善的健康档案，并对您的生活习惯和饮食习惯进行指导，希望此举为您和您的家人的健康打下坚实的基础。

1、您是否做过大型手术、身体中是否存在有异物请在“□”里打“√”
做过□没做过□有异物□没有异物□
2、您是否有以下症状，请在“□”里打“√”。

（1）头部
脱发□眩晕眼冒金星或发黑□头痛□记忆力减退□耳鸣□
眼睛干涩□
口苦□口臭□咽喉疼痛□面部色斑□面部萎黄少泽□
面部长痘□
（2）胸腹部
胸闷□胸痛□心悸□胁痛□乳房胀痛□嗳气□胃疼□腹胀□腹泻□腹部胀痛□便秘□（天1次）
（3）全身
身体疲乏□肢面浮肿怕冷□怕热□盗汗□多汗□失眠□（多梦）
肢体抽筋□（或酸疼）指甲发白或有斑点□
（5）泌尿系统
尿频□尿急□尿血□尿分叉□夜尿□（1夜次）
（6）其他症状
饮食减少□情绪低落□烦躁易怒□发热□咳嗽□呼吸困难□易疲劳□
易倦感□
3、您是否有以下症状，请在“□”里打“√”。

（1）内科
风湿□心脏病□高血糖□高血压□脂肪肝□（轻、中、重）乙型肝炎□（大三阳、小三阳）胃炎□肺结核□其他慢性传染性疾病□中风后遗症□慢性疲劳综合征□呼吸暂停综合征□哮喘□
（2）男科
前列腺病症□阳痿□早泄□性功能障碍□
（3）妇科
乳腺增生□子宫肌瘤□卵巢囊肿□输卵管堵塞□骨盆炎□月经量少□
月经量多□月经色暗痛经□白带异常□宫寒不孕□
（4）骨关节炎
颈椎病□肩周炎□强直性脊柱炎□腰椎间盘突出□腰肌劳损□骨折□
骨裂。

身体健康状况调查表

□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的疾病【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食物过敏 □没有 □有
是否对什么药物过敏 □没有 □有
个人基本情况调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过

健康调查表模板

健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。

健身场所顾客健康调查问卷

健身场所顾客健康调查问卷尊敬的顾客，为了提高我们健身场所的服务质量，我们诚挚邀请您参加本次健康调查问卷。

您的意见对我们非常重要，所有收集到的信息将被严格保密，仅供内部参考使用。

个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 电话号码：健身惯5. 您每周的健身频率是多少次？- [ ] 1次- [ ] 2-3次- [ ] 4-5次- [ ] 6次或以上6. 您通常在哪个时间段进行健身？- [ ] 早晨（6点-9点）- [ ] 上午（9点-12点）- [ ] 下午（12点-18点）- [ ] 晚上（18点-21点）- [ ] 其他，请注明：________7. 您主要进行哪些种类的健身活动？（可多选）- [ ] 有氧运动（如跑步、有氧操）- [ ] 重力训练（如举重、器械训练）- [ ] 瑜伽或普拉提- [ ] 游泳- [ ] 其他，请注明：________健康状况8. 您是否有以下任何一种慢性疾病？- [ ] 高血压- [ ] 心脏病- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 其他，请注明：________- [ ] 没有任何慢性疾病9. 您是否正在服用任何药物？如果是，请列出药物名称和用途。

10. 您在过去一年内是否曾因健康原因被医生建议不进行剧烈的运动？请详细说明原因。

反馈意见11. 请在下面空白处提供您对我们健身场所的建议和意见。

我们非常欢迎您的反馈。

__________________________________________________________________________感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。

您的意见将帮助我们改进和优化我们的服务。

如果您愿意参与进一步的讨论，或有任何其他问题需要解答，请在以下方框内留下您的联系方式。

再次感谢您的支持！联系方式：名称：_______________ _______________。

健康档案调查表

健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。

日常健康检测筛查表模板(可修改)

日常健康检测筛查表
亲爱的用户：
您好！感谢您参与本次日常健康检测筛查调查。

为了更好地了解您的健康状况，提供更有针对性的健康指导和服务，我们特别设计了这份调查表。

您的回答将为我们提供宝贵的数据支持，帮助我们优化健康管理和服务流程。

本次调查将涉及一些基本的健康问题和行为习惯，请您根据实际情况如实填写。

所有信息将被严格保密，仅用于统计分析，请您放心。

再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快，身体健康！（在相应的选项后面划“√”）。

身体健康的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的身体健康状况，制定更有效的健康促进策略，我们特开展本次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶二、身体健康状况5. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）哮喘（6）其他慢性病（请说明）：_________ 6. 您是否有以下传染病？（1）乙肝（2）丙肝（3）艾滋病（4）结核病（5）其他传染病（请说明）：_________ 7. 您在过去一年内是否患有以下常见病？（1）感冒（2）胃肠炎（3）支气管炎（4）肺炎（5）其他常见病（请说明）：_________ 8. 您的平均睡眠时间是多少？（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上9. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）缺乏运动（5）饮食不规律10. 您在过去一年内是否进行过健康体检？（1）是（2）否三、健康状况自我评价11. 您认为自己的健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差12. 您是否对自己的健康状况满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识及健康行为13. 您是否了解以下健康知识？（1）预防慢性病（2）预防传染病（3）营养健康（4）心理健康（5）其他健康知识（请说明）：_________14. 您是否关注以下健康行为？（1）戒烟（2）限酒（3）规律作息（4）锻炼身体（5）合理饮食（6）其他健康行为（请说明）：_________15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响最大？（1）遗传因素（2）环境因素（3）生活习惯（4）医疗条件（5）其他因素（请说明）：_________感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康，生活愉快！。

SF-36健康调查简表中文版

SF-36量表的内容：1、总体来讲，您的健康状况是：①非常好②很好③好④一般⑤差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为1，2，3，4和5）健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。

如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。

（2）适度的活动。

如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。

如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1）7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（2）您是一个敏感的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（5）您做事精力充沛：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（9）您感觉厌烦：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5）总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误` （权重或得分依次为1，2，3，4，5）（2）我跟周围人一样健康：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为1，2，3，4，5）（4）我的健康状况非常好：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）。

健康调查表健调表

胃溃疡：<单选>
○发炎当中尚未溃疡○治疗中○已治愈
(4)
腹痛
(a)
天数频率：<单选>
○每天○经常○偶尔
(b)
每一天频率：<单选>
○一天当中较持续性的发生○一天当中偶尔发生
(c)
部位
□全部腹部□靠右□靠左□中间□肚脐
(d)
疼痛情况：
□阵痛□持续抽痛
□前仰会稍缓和□压痛，位置(说明)
(e)
排便情况：
□ 便秘，天数.
*
○非常好○很好○尚可○不好○非常不好
请详述：
1.状况
2.程度
3.期间
/~/
b.
您是否很容易感冒?
*
○非常容易○很容易○普通○不容易○很不容易
请详述：
1.状况
2.程度
3.期间
/~/
2.
c.
您认为您的血液循环?
*
○非常好○很好○普通○不好○非常不好
请详：
1.状况
2.程度
3.期间
/~/
d.
您认为您的心脏血管?
Total Protein (总蛋白)
○高○低
Albumin (白蛋白)
○高○低
Golubin (球蛋白)
○高○低
BUN (尿素氮)
○高○低
Creatinine (肌酐酸)
○高○低
Uric Acid (尿酸)
○高○低
NH3 (氨)
○高○低
Creatine (肌酸)
○高○低
Total Bilirubin (总胆红素)
○高○低
e.
脂质Fat：
Total Cholesterol (总胆固醇)

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

健康状况调查表

女性妇科疾病□有□无
血液疾病□有□无
三高疾病□有□无
类风湿、痛风免疫系统疾病□有□无
肿瘤疾病□有□无
排便□正常□不正常
饮食、起居规律□正常□不正常
饮食结构的配制□合理□不合理
运动锻炼□多□少
身体的健康的保养次数□多□少
心理压力程度□大□少
系统检测：
专家评估
五通检测
调
名称
检测结果
经络
气道
血道
便道
二便
签名：
不老酵素养生馆健康状况调查表
姓名：
性别：□男□女
年龄：
身高：cm
体重：kg
联系方Байду номын сангаас：
基本状况调查
肠胃消化系统疾病□有□无
肺、咽呼吸系统疾病□有□无
心、脑血管疾病□有□无
皮肤疾病□有□无
颈、腰脊柱疾病□有□无
肌肉、关节疾病□有□无
失眠、神经系统疾病□有□无
肝胆疾病疾病□有□无
肾、膀胱泌尿系统疾病□有□无
健康检测
血压
血糖
血氧
心率
脉博
体温
签名：
护
养
气血
签名：
年月日健康顾问：

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

身体健康调查表格模板

身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区生源自行为饮食习惯肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿
腰背痛女性血性白带接触性出血
对健康体检的建议

身体健康调查表

身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿
腰背痛女性血性白带接触性出血
对健康体检的建议
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠

身体健康调查表模板

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

养生馆健康调查(模板)

盛佳美养生馆养生指导健康调查表姓名：________________________职业：________________________单位名称：_____________________温馨提示：本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。

否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。

我们会妥善保管您的资料，请您放心！如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。

胜佳美养生馆出生日期婚姻状况会员级别 E- mail•您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“V” ）嗜酸甘甜口偏嗜辛辣口偏嗜酸□ 偏嗜清淡口偏嗜冷、凉食□ 偏嗜油腻」偏嗜炙烤口偏嗜冷、凉饮□ 偏嗜热食口偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡口偏嗜滋补口其他特殊口味以上都不是，本人无特殊饮食口味•您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□” 处打“ V”）早睡早起口晚睡晚起口早睡晚起口晚睡早起口不规律□平均每天睡眠 :约小时：通常每天夜间时分开始睡眠•生活工作:（请选择以下其中 1项，在“□”处打“V”)忙碌紧张口过于安逸口一般平常口•体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“□”处打“/'）经常运动口一般运动口缺乏运动口不饮酒或偶尔饮酒口经常饮酒口每天饮酒且量多（半斤以上/天）□个人健康信息一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在符合选项后□打“V” 1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是□个人基本信息姓名工作单位文化程度会员卡号身份证号通讯地址性别 _______________________ 职业 _______________________ 联系电话 ____________________ 由E 编 ___________________•吸烟：（请选择以下其中1项，在“□”处打“/ ,吸烟者请填写吸烟或戒烟时间）不吸或偶尔吸□经常吸□1包以上□吸烟 _______ 年戒烟年•饮酒：（请选择以下其中1项，在“□”处打“V”，饮酒者填写饮酒或戒酒时间）饮酒 _____ 年戒酒 ____ 年否口2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病：是口否口3、（限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了口暂不需治疗口不愿或经济困难口其他（请填写）：____________________________4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项目前打“V” ，如有其他症状，请在其他项中填写。

体检客户满意度调查表

耳鼻喉科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
反馈情况：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检流程：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检设备：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检注意事项的通知
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
4．请您留下您的宝贵意见或建议。
满任，由我中心为您提供健康体检服务。为更好地做好体检工作，请您将本次体检的意见及建议留给我们，您的意见对我们非常重要，谢谢！
1．您对本次体检总体情况感觉满意么？
□非常满意□比较满意□一般□不太满意
2．您对本次体检接待人员的服务感觉满意么？
□非常满意□比较满意□一般□不太满意
3．您对本次体检科室的评价，请您在相应的方框上打“√”。
护士采血：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
内科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
外科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
视力：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
眼科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意