髋关节镜ppt课件-精选文档

髋关节镜的历史
• 早在1931年，由Burman首先进行髋关节 镜应用的尸体研究，认为髋关节不适于应 用关节镜治疗。因为髋关节是一个深在的 杵臼关节，关节间隙狭窄，关节囊紧张， 不易进行镜下操作。
• 然而，在1939年TaKagi首次报道了4例 髋关节镜手术的临床应用。其中两例为 夏科关节病（神经性关节病），1例结核 性关节炎，1例化脓性关节炎。
总结 • 虽然髋关节镜在诊断和治疗髋关节疾病方
面展现出了无可替代的优势，但髋关节镜 技术还有待进一步发展。 • 而熟悉镜下正常变异与病变、选择合适的 病人、仔细操作和丰富的诊断经验是获得 良好疗效的关键。
Hip arthroscopy
• 髋臼圆韧带损伤的原因可为股骨头后脱位， Pipkin骨折（髋关节后脱位合并股骨头骨折） 或伴有髋臼发育不良、关节退变。髋臼圆韧 带损伤是持续性髋关节痛的原因之一。主要 的病理学改变为：髋臼圆韧带撕裂和髋臼圆 韧带肥大。
股骨髋臼撞击综合征
• 股骨髋臼撞击是股骨近端和髋臼在运动终末发生不正常接触。这种不 正常接触导致髋臼盂唇和关节软骨损伤，从而启动髋关节骨性关节炎 的发生。
手术入路
• 一般为三个手术入路：即前方、前外侧和 后外侧入路。
股动脉和股神经在前方入路的内侧，股外侧皮神 经与前方入路的位置接近，坐骨神经位于后外侧 入路的后方。确定入路时，应考虑到神经血管的 走行。
前方入路在髂前上棘以远平均6.3cm处，在 进入前关节囊之前，先穿过缝匠肌和股直肌 的肌腹。
前外侧入路附近重要的解剖结 构包括后方的坐骨神经和前方 的股外侧皮神经。前方有股动 脉、股神经以及臀上神经远离 入口，要注意其位置以免损伤。
• 入口建立完成后，经前外侧 入口插入关节镜进行镜下观察， 经前侧及后外侧入口根据术中 检查情况做相应手术操作。 • 术中检查可见，髋关节滑膜 组织增生、肥厚、水肿，关节 液中有悬浮的混浊颗粒．髋臼 盂唇前方损伤。 • 用刨刀切除增生肥厚的滑膜 组织及撕裂的盂唇组织．因盂 唇损伤较重，遂予以切除，未 给予施行缝合固定，用等离子 刀修整切除的盂唇残端及关节 内增生的滑膜。
• 会阴柱的摆放可以最大程度地减小压迫性会阴神 经麻痹的危险。通过牵引产生一个轻度向外的分 力，从而拉开了接触点与阴部神经之间的距离， 分散作用在坐骨上的外力，掌握好时间，减少暂 时性神经麻痹的可能性。（包裹好会阴柱（直径 至少9cm-12cm））
术前体表定位
• 将股骨大粗隆画出，标记髋关节周围的骨性标志、血管神 经走行、关节镜和器械入口。髋关节周围可触及的骨性标 志有大粗隆、髂前上棘。深部骨性标志有股骨头颈和髋臼。 进入髋关节后，这些深层的骨性标志用穿刺针和套管针均 可探及。
对于年龄较轻，早期病变和保守治疗无效的患者，早期 采取小直径，低转速，多孔道不同方向的钻孔减压和髋 关节镜下清理术+自体造血干细胞移植，为较理想的选 择。可有助于减轻关节疼痈，改善功能，延缓病情发展。
髋臼圆韧带损伤
• 髋臼圆韧带的确切功能至今仍不清楚，其对于关节稳定性 作用很小，在关节腔内可能有雨刷效应，增加关节面的润 滑和营养作用，可能还有本体感觉的作用。
禁忌症
• 髋关节融合 • 开放伤口 • 表浅感染 • 过度肥胖 • 明显关节内陷 • 严重的关节破坏
等。
术前准备
麻醉：全麻或硬膜外麻醉。
体位：①仰卧位：优点是⑴摆体位方便，比侧卧要容易得多，只 需几分钟即可完成。⑵仰卧位使用标准的骨折牵引床即可,而无 须那些高度专业化，而使用率不高的牵引设备。⑶仰卧位对建 立所有标准入路都简单有效，特别对于周围区和髂腰滑囊。⑷ 仰卧位一个重要的优势在于可以避免液体渗漏。（侧卧位时有 可能体液在腹腔和后腹膜大量积聚，并对下肢血管造成短暂的 影响，有的甚至造成了心衰。）
• 大部分滑膜位于关节囊内侧，关节镜下只能看到部分滑膜。 关节囊周围间室前方的滑膜容易切除，其次是外侧和内侧。
• 尽管不能完全切除滑膜，但仍能达到缓解症状的目的。
• 髋关节镜的手术适应症还在扩大， 其适应症还包括：
• 关节囊挛缩 • 关节囊松弛 • 结晶性髋关节病 • 关节内感染 • 关节外问题（内、外侧弹响髋） • 髋关节置换术后并发症等
股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死不单是骨质的改变，也包括股骨头软骨软 化、碎裂、游离体、滑膜增生肥厚等。 髋关节镜主要针对于股骨头塌陷前（Ficat 分期I～Ⅱ期）。 髋关节镜下关节清理术的目的 就是清除增生肥厚，充血水肿 的滑膜组织，关节内碎屑游离 体，大分子成分和炎性致痛物 质，改善关节内环境。解除影 响关节活动的因素，解除关节 内功能紊乱，阻断炎症过程的 恶性循环。
典型案例
• 女性，28岁，左侧髋关节持续性疼痛2年。 患者没有明显的外伤病史，自述诱因为怀 孕。X线检查未见明显异常，MR示盂唇前方 撕裂。
盂唇损伤
• 盂唇损伤是髋关节镜检查最常见的适应症。 • 盂唇是附着于髋臼边缘的纤维软骨环，其可以加深髋臼深度。 • 盂唇并不是一个完整的环形，其下方存在缺如，在这一位置前方和后方的盂
• 但此后再也没有相关报道，直到20世纪70年代后 期才又见髋关节镜的临床应用报道。
• wenku.baidu.com到最近20年，随着设备和技术的发展、磁共振 的出现，对髋关节疾病的诊断水平提高，髋关节 镜的应用才迅速发展起来，髋关节镜的指征也有 所放宽。
适应症
髋关节内游离体
• 髋关节因存在游离体而出现症状是髋关节镜手术 最明确的适应症。
• 游离体最常见的原因是创伤后关节内碎片，其次 是滑膜软骨瘤病。剥脱性骨软骨炎及髋关节置换 术后骨水泥或骨块残留也是其原因之一。
盂唇损伤
• 盂唇损伤是髋关节镜检查最常 • 见的适应症。 • 髋臼盂唇是纤维软骨结构，包 绕在髋臼周围，止于髋臼横韧带。 • 盂唇的功能是增加髋关节的稳 定性，同时封闭髋关节，避免髋 臼液外漏。当出现盂唇撕裂，上 述功能的后者缺失，可能导致接 触压力过高，这被认为是髋关节 退行性疾病发展的原因之一。
• 主要表现为腹股沟疼痛、髋关节弹响或交锁。
• 主要有两种类型：①凸轮型撞击：好发于年轻男性，由于形状异常、 非球形的股骨头，屈髋位与髋臼前缘撞击所致。②嵌夹性撞击：好发 于中年女性，由于髋臼前缘过度覆盖或髋臼后倾所致。
滑膜疾病
• 关节镜下行髋关节滑膜切除术可治疗的疾病包括类风湿性关 节炎等不同炎症性关节炎，继发性滑膜炎症、滑膜软骨瘤病、 色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。
髋关节镜
• 关节镜诊疗髋关节疾病具有对关节血运和稳定性破坏小的优势, 对于 减轻疼痛、改善关节活动功能、延缓关节置换的时间也具有积极的作 用。
• 然而，髋关节镜是一种技术要求苛刻的手术，因为股骨头的球面形状 及致密的关节囊和肌肉组织包绕着髋关节。
• 髋关节镜能够进入髋关节中央间室和外周间室。中央间室包括股骨头 和髋臼关节面，盂唇和圆韧带。外周间室包括股骨颈和周围关节囊及 滑膜。
康复治疗
• 术后短期内有一定程度的腹股沟区不适。 • 3天内应避免完全负重，6周内避免剧烈运
动。
水中锻炼对早期康复有好处，伤口愈合 拆线后即可开始。在水池里失重的状态 下锻炼，允许关节早期活动并可以进行
一定程度的强化锻炼。
髋关节镜手术术后康复的基本原则
• 认识到软组织愈合的有限性。 • 控制肿胀和疼痛，以限制和抑制肌肉萎缩。 • 早期的活动范围。 • 限制承重。 • 尽早开始肌肉活动和神经肌肉控制。 • 逐步加强下肢肌力和本体觉的训练。 • 心血管系统的训练。 • 特殊体育训练。
术前准备
②侧卧位：更适用于肥胖患者，过多的脂肪 组织因为下坠而容易建立通道，且术中容 易操作。同仰卧位相比，它在处理关节后 方、下方结构更具优势，但术中需要调节 牵引位置，相对耗时。
• 牵引：两种体位在术中都需要有效牵引， 从而使关节镜达到髋关节深部。可以使 用牵引器也可以使用牵引床。
• 置入4.5-5.5mm的套管需要10-12mm的下 肢牵引，需要施加约22.5Kg的牵引力， 牵引时间应在2小时以内，从而降低牵引 造成神经失用的发生机会。
• 后外侧入路在后缘进入外侧关节囊之前，先要穿 过臀中肌和臀小肌。它走行于梨状肌的前方和上
方，该入路在关节囊水平与坐骨神经毗邻最为紧 密，平均距离2.9cm，切口与臀上神经距离平均 4.4cm。
并发症
主要并发症有神经伤（暂时性阴部神 经麻痹、暂时性坐骨神经麻痹、股外 侧皮神经部分麻痹、股外侧皮神经损 伤、阴部神经损伤、股神经麻痹）、 液体渗漏入腹腔、器械断裂、医源性 关节软骨和盂唇损伤、血管损伤、股 神经和坐骨神经损伤。
唇止于髋臼凹，与髋臼横韧带相汇合。
手术方法
• 给患者施行全身麻醉，取仰卧位固定于骨折牵引床上，将有厚垫的会阴柱置 于患侧大腿内侧顶向外侧，患侧髋关节伸直，轻度屈曲（约１０°），２５ °外展，旋转中立位，牵引患肢，同时轻度牵引健肢使产生反牵引力以帮助 维持骨盆位置，使骨盆不致因患侧的牵引而移位．
• Ｃ型臂透视下确认髋关节牵开，牵开至８～１０ｍｍ后暂时放松牵引，准备 手术器械．
．
• 术前标记髋关节骨性标志、血管神经走行 及手术入口．
• 标准手术入口有３个，分别为前侧、前外 侧和后外侧入口．
需要术中X线的监视，牵开关节间隙， 以便器械的进入
• 首先在Ｃ型臂透视下可见真空现象，然后用１５ｃｍ长的１８号穿刺 针建立前外侧入口，调整方向以避免损伤盂唇及关节软骨，穿刺成功 后注射给予３０～５０ｍＬ生理盐水扩张关节，经穿刺针插入导针后 取出穿刺针，切开１ｃｍ 长切口后沿导针插入扩张套管及镜鞘，进关 节镜，在关节镜监视及Ｃ型臂透视下建立前侧及后外侧入口．