常见危重症急救护理

临床表现
• ㈠症状 疼痛:患者常烦躁不安 出汗、 患者常烦躁不安、 ⒈疼痛 患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒 危感，少数患者无疼痛， 危感，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或 急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部， 急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分 患者疼痛放射至下颌、颈部、肩部上方。 患者疼痛放射至下颌、颈部、肩部上方。 全身症状：可有发热、心动过速、 ⒉全身症状：可有发热、心动过速、白细胞 增多、血沉增快等。 增多、血沉增快等。 ⒊胃肠道症状 心律失常:各种心律失常中以室性心律失常 ⒋心律失常 各种心律失常中以室性心律失常 最多见，多为室早. 最多见，多为室早 低血压和休克： ⒌低血压和休克：疼痛期血压下降较常见 心力衰竭： ⒍心力衰竭：主要是急性左心衰竭
• 三、诊断标准 突然意识丧失， ⒈突然意识丧失，呈深昏迷或短暂抽搐后意 识丧失。 识丧失。 大动脉搏动消失（如颈动脉、股动脉）。 ⒉大动脉搏动消失（如颈动脉、股动脉）。 心音听不到。 ⒊心音听不到。 呼吸突然变慢、断续或停止。 ⒋呼吸突然变慢、断续或停止。 口唇、 甲紫绀和全身抽搐。 ⒌口唇、指（趾）甲紫绀和全身抽搐。 瞳孔散大。 ⒍瞳孔散大。 心电图示：心室颤动、 ⒎心电图示：心室颤动、心—电机械分离或 电机械分离或 心室停搏 心室停搏
抢救程序
• ㈠接到急诊通知，立即准备好床单位、氧气通道、监护 接到急诊通知，立即准备好床单位、氧气通道、 仪器及电极、心电图机、除颤器及急救药品。 仪器及电极、心电图机、除颤器及急救药品。 入室后将病人抬至病床上，吸氧并建立静脉通道。 ㈡入室后将病人抬至病床上，吸氧并建立静脉通道。 • ㈢连接心电、血压监护仪，持续监测并描记心电图一份， 连接心电、血压监护仪，持续监测并描记心电图一份， 必要时给予血氧饱和度监测㈣尽快解除疼痛，遵医嘱应用 必要时给予血氧饱和度监测㈣尽快解除疼痛， 下列药物。 下列药物。 吗啡5-10mg皮下注射或入壶，必要时 皮下注射或入壶， ⒈吗啡 皮下注射或入壶 必要时1-2小时后再 小时后再 注射一次，以后每4-6小时可重复应用一次。 小时可重复应用一次。 注射一次，以后每 小时可重复应用一次 硝酸甘油针按1： （葡萄糖250ml， 硝酸甘油 ⒉硝酸甘油针按 ：1（葡萄糖 ， 2.5mg）比例，以5-10ug/min的速度静脉输入。 的速度静脉输入。 ）比例， 的速度静脉输入 遵医嘱急查血常规，血钾、 血糖，心肌酶， ㈤遵医嘱急查血常规，血钾、钠、氯，血糖，心肌酶，尿 素氮，肌酐，凝血系列，血气分析等。 素氮，肌酐，凝血系列，血气分析等。 ㈥遵医嘱应用心肌再灌注疗法 如：溶栓疗法 和经皮穿刺 腔内冠状动脉成型术
根据休克类型迅速控制病因
• ⑴出血性休克（外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进 出血性休克（外伤性）：立即遵医嘱化验血型， ）：立即遵医嘱化验血型 行配血、备血，尽早快速输血； 行配血、备血，尽早快速输血；迅速确定出血原因后 给予相应处理，若外出血采用压迫止血法， 给予相应处理，若外出血采用压迫止血法，若内出血 做好相应术前准备，尽快采用手术止血。 做好相应术前准备，尽快采用手术止血。 出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型， ）：立即遵医嘱化验血型 ⑵出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型， 进行配血、输血，补充失血量。尽快确定出血部位， 进行配血、输血，补充失血量。尽快确定出血部位， 必要时快速进行相关检查， 必要时快速进行相关检查，并根据病因采取对症措施 ，如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫 止血。 止血。 过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮 ⑶过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素 皮 下注射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予 下注射。观察呼吸道有无水肿， 抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。 抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。
•介入治疗 介入治疗
心跳骤停
• 一、概念 心跳骤停是指心脏有效收缩和泵血功能突然 停止而导致循环中断。 停止而导致循环中断。 二、临床表现 心音消失。 ⒈心音消失。 脉搏摸不到，血压测不出。 ⒉脉搏摸不到，血压测不出。 ⒊意识突然丧失或短暂阵发性抽搐后出现意 识丧失，持续时间长短不一，有时伴眼球偏斜。 识丧失，持续时间长短不一，有时伴眼球偏斜。 呼吸呈叹息样并很快停止， ⒋呼吸呈叹息样并很快停止，多发生在心脏 停搏后20-30秒钟内。 秒钟内。 停搏后 秒钟内 昏迷，多发生在心脏停搏30秒后 秒后。 ⒌昏迷，多发生在心脏停搏 秒后。 瞳孔散大。 ⒍瞳孔散大。
常见危重症急救护理
休克
• 概念 休克是指机体在受到各种有害因子侵袭时所发 生的以组织有效血液流量急剧降低为特征， 生的以组织有效血液流量急剧降低为特征，并从而 导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的 全身性病理过程。 全身性病理过程。 ·临床表现⒈休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色 临床表现⒈ 临床表现 休克代偿期：精神紧张或烦躁、 苍白、手足湿冷、心率加速等，血压正常或稍高， 苍白、手足湿冷、心率加速等，血压正常或稍高， 脉压差小，尿量正常或减少。 脉压差小，尿量正常或减少。 ⒉休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可 休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、 出现神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、 出现神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉 搏细速、血压下降、脉压差小， 搏细速、血压下降、脉压差小，严重时全身皮肤粘 膜明显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、 膜明显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出 无尿。 、无尿。
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• ㈡体征 心脏体征：心率多增快， ⒈心脏体征：心率多增快，也可 减慢，可有各种心律失常发生。 减慢，可有各种心律Hale Waihona Puke Baidu常发生。 血压： ⒉血压：几乎所有患者都有血压 降低。 降低。 其它：可有心律失常、休克、 ⒊其它：可有心律失常、休克、 心力衰竭等相关的体征。 心力衰竭等相关的体征。
抢救程序
• 一旦确诊为心脏骤停，应呼救来人帮助，畅通气道，然后 一旦确诊为心脏骤停，应呼救来人帮助，畅通气道， 立即进行胸外心脏按压与人工呼吸。 立即进行胸外心脏按压与人工呼吸。 • 根据心电监测结果制定治疗方案进行治疗，尽早使用非同 根据心电监测结果制定治疗方案进行治疗， 步电流除颤。 步电流除颤。 • 建立有效的静脉通道，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。 建立有效的静脉通道，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。 • 静脉或气管内给予肾上腺素和阿托品各 静脉或气管内给予肾上腺素和阿托品各1mg，亦可加利多 ， 卡因100mg，由静脉或气管内注入。根据病情可重复用药 卡因 ，由静脉或气管内注入。 纠正酸中毒，在有效的通气和心脏按压10min后，血PH值 纠正酸中毒，在有效的通气和心脏按压 后 值 仍小于7.2时应适量应用碱性药物，一般用 碳酸氢钠 时应适量应用碱性药物， 仍小于 时应适量应用碱性药物 一般用5%碳酸氢钠 100-200ml，以后根据血气监测结果再调整剂量。 ，以后根据血气监测结果再调整剂量。 • 脱水疗法，应用甘露醇或速尿。 脱水疗法，应用甘露醇或速尿。 • 根据医嘱对病人加强生命支持。 根据医嘱对病人加强生命支持。
• ⒍保持病人安静，避免过多的搬动，一般 保持病人安静，避免过多的搬动， 取头高脚高位，即头和躯干抬高20 取头高脚高位，即头和躯干抬高 o-30o， 下肢抬高15 下肢抬高 o-20o。 注意保暖，但不宜加温， ⒎注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管 扩张而影响重要器官的血流量和增高氧的 消耗。 消耗。
• 控制休克 • 积极纠正心力衰竭
急性心肌梗死急救护理 •测生命体征 测生命体征
测生命体征 •梗死后六小时内，可选择溶栓治疗 梗死后六小时内， 梗死后六小时内
• 急性心梗
•溶栓前抽血查凝血五项 溶栓前抽血查凝血五项
•吸 吸
氧
•止 疼 止
•度冷丁、吗啡 度冷丁、 度冷丁
•心电、血压、监 护 心电、血压、 心电
有关检查
• ⒈心电图：对诊断有重要价值。急性透壁性心肌 心电图：对诊断有重要价值。 梗塞的心电图常有典型的改变及动态变化。 梗塞的心电图常有典型的改变及动态变化。急性 段明显抬高， 期S-T段明显抬高，弓背向上，反映心肌损伤。异 段明显抬高 弓背向上，反映心肌损伤。 常深、宽的Q波反映心肌坏死。T波倒置反映心肌 常深、宽的 波反映心肌坏死。 波倒置反映心肌 波反映心肌坏死 缺血。其心电图演变过程为S-T段抬高可持续数日 缺血。其心电图演变过程为 段抬高可持续数日 至二周左右，逐渐回到基线水平； 波倒置加深 至二周左右，逐渐回到基线水平；T波倒置加深 呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可直立； 呈冠状 ，此后逐渐变浅、平坦，部分可直立；Q 波将持续存在， 波将持续存在，偶有变小或完全消失者。 ⒉实验室检查：起病24-48小时可见白细胞增高 实验室检查：起病 小时可见白细胞增高 至10000-20000/mm3，血沉增快 ，
•做相关检查 做相关检查 •严密观察生命体征 严密观察生命体征 •观察意识变化 观察意识变化 •观察皮肤、粘膜色泽、温度、有无出血点 观察皮肤、粘膜色泽、温度、 观察皮肤 •观察尿量 观察尿量 •做好抢救护理记录 做好抢救护理记录
心肌梗死
• 概念 是心肌的缺血性坏死， 是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病 变的基础上， 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧 减少或中断， 减少或中断，使相应的心肌严重而持 久地急性缺血所致， 久地急性缺血所致，临床表现有持久 地胸骨后剧烈疼痛、发热， 地胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计 数和血清心肌酶增高以及心电图进行 性改变，可发生心律失常、 性改变，可发生心律失常、休克或心 力衰竭， 力衰竭，是冠心病的严重类型
•观察溶栓后再灌注心律失常、出血倾向及心肌酶变化 观察溶栓后再灌注心律失常、 观察溶栓后再灌注心律失常
•观察 观察S—T、T波变化 观察 、 波变化 •观察病人胸闷、胸痛等自觉症状是否缓解 观察病人胸闷、 观察病人胸闷 •做好抢救记录 做好抢救记录 •纠正休克 纠正休克
•对症处理 对症处理
•纠正心衰 纠正心衰 •纠正心律失常 纠正心律失常
抢救程序
• ⒈根据引起休克的原因及临床表现，协助 根据引起休克的原因及临床表现， 医生快速作出诊断并采取相应的急救措施 松开衣领，保持呼吸道通畅， ⒉松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰 给氧，必要时行人工呼吸、 、给氧，必要时行人工呼吸、气管插管或 气管切开，呼吸机辅助通气。 气管切开，呼吸机辅助通气。 ⒊快速建立有效的静脉通道并遵医嘱给药 调整液体滴速必要时备血。 ，调整液体滴速必要时备血。 遵医嘱给予心电、血压、 ⒋遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监 必要时监测中心静脉压。 护，必要时监测中心静脉压。
出血性休克急救护理
• 出血性休克
•测BP 测
•通知医生 通知医生 •706代血浆、右旋糖酐、林格等补充血容量 代血浆、右旋糖酐、 代血浆
•升压药物如：多巴胺 升压药物如： 升压药物如 •止血药物 止血药物 •配血 配血
•抽 取 血 标 抽 本
•吸氧 吸氧 •心电、血压 心电、 心电 •监 监 护
•建 立 建 双路静脉通道
• ⑷心源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减 心源性休克： 少的原因和程度并即行心电图检查。 少的原因和程度并即行心电图检查。心包填塞者 应立即行心包穿刺术或心包手术。 应立即行心包穿刺术或心包手术。 感染性休克：收集血、 ⑸感染性休克：收集血、尿、痰等标本做相应的 检查，以明确感染原因。 检查，以明确感染原因。对不同感染者遵医嘱给 予抗生素控制体温， 予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温 检查凝血系列，防止DIC及其合并症。 及其合并症。 。检查凝血系列，防止 及其合并症
诊断标准
• 有严重的出血、感染、过敏、创伤、 有严重的出血、感染、过敏、创伤、 重度精神刺激等诱因时， 重度精神刺激等诱因时，出现血压下 脉搏细弱而快速、 降、脉搏细弱而快速、神志淡漠或烦 躁不安、面色苍白或灰暗、 躁不安、面色苍白或灰暗、四肢厥冷 皮肤有花纹、出冷汗、 、皮肤有花纹、出冷汗、少尿或无尿 。
控制心律失常
•
⒈在心电监护下严密观察心律、率的变化，如有异常立 在心电监护下严密观察心律、率的变化， 即报告医生及时进行处理。 即报告医生及时进行处理。 ⒉如发生室颤，立即采用非同步直流电除颤；室性 如发生室颤，立即采用非同步直流电除颤； 心动过速， 心动过速，药物治疗不满意时也应及早应用同步电除颤 。 严重房室传导阻滞的病人出现阿斯综合症， ⒊严重房室传导阻滞的病人出现阿斯综合症，应立 即拳击心前区做胸外心脏按压，必要时配合医生紧急做 即拳击心前区做胸外心脏按压， 右心导管临时心脏起搏。 右心导管临时心脏起搏。 ⒋应用抗心律失常药物者，应严密观察药物反应， 应用抗心律失常药物者，应严密观察药物反应， 若出现副作用，及时通知医生调整药物。 若出现副作用，及时通知医生调整药物。