心力衰竭治疗的现代观点培训专家讲座

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2.1 40例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后 血液动力学改变
观察指标
治疗前 治疗后 P值
心率(次/min)
84?14 70?10 0.001
心排血指数(L*min-1*m-2) 2.3?0.4 2.6?0.7 0.01
每搏心搏血量(ml/m2) 28?6 39?11 0.001
肺动脉压(mmHG)
死亡+需住院 293/1305(25.4%) 239/1486(16.0%) 37 <0.001
*Lechat等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低 32%(<0.003),因为病情恶化需住院人数降低41%(<0.001)
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2. Carvedilol试验
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1999年RALAS试验,入选 1663例NYHA IV级患者,应用醛 固酮拮抗剂-螺旋内脂治疗,结果 心源性死亡危险性降低了31%。 这一试验因疗效显著而提前结束。
当前提议:小剂量螺旋内脂可在 常规治疗基础上,加用于NYHA IV级心衰患者。
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上述试验均因治疗组死亡率显著降低而 提前结束,值得注意上述试验还对心衰患者 猝死危险性降低尤其显著,约为41%-44%。 当前ß阻滞剂已确立在心衰治疗中地位, 1999年,美国提议全部NYHAII、III级病情 稳定患者均需应用ß阻滞剂,除非有禁忌症, 而且要尽早应用,不要等到其它疗法无效时 再用。
心力衰竭治疗当代观点
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序言
在过去十年中,心力衰竭治疗概念有了 根本性转变,即从短期血液动力学/药理 学办法,转为长久修复性策略,目标是 改变衰竭心脏生物学性质
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心力衰竭发生机理(一)
20世纪90年代中期以后,已认识到造成 心力衰竭发生和发展基本机制是心肌重 塑。心肌重塑是因为一系列复杂分子和 细胞机制造成心肌结构、功效和表型改 变。这些改变包含:心肌重量增加、心 室容量增加和心室形状改变(横径增加 呈球型)。
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β受体阻滞剂作用
药物
开始剂量 用法
目标剂量(mg)
(mg) (次/日) <75Kg者 用法(次/日) >75Kg
用法(次/日)
美托洛尔 6.25 2 50 2 50-75 2
拉贝洛尔 5 2 50 2 75-100 2
比索洛尔 1.25 1 5
1
10
1
卡维地洛 3 2 25 2 50 2
布新洛尔 3 2 50 2 75-100 2
抢救治疗急性失代偿性心衰,难 治性心衰需要静脉应用正性肌力 药和因大量液体潴留需强心利尿 者。
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三、醛固酮;
已证实人体心肌有醛固酮受体,研究表明, 醛固酮有独立于AII和相加于AII对心肌结 构和功效不良作用,除引发低钾、低镁外, 醛固酮可造成自主神经功效失调,及交感 激活而副交感活性降低,尤其在心肌细胞 外基质重塑中起主要作用,而促进心衰发 展。心衰患者短期应用ACE-I,可降低醛 固酮水平,但长久应用常可出现醛固酮逃 逸现象,及血中醛固酮水平不能保持稳定 连续降低。
血管担心素II受体拮抗剂(ARB):关于 ARB在心衰治疗中作用,世界著名VAL-HEFT 试验结果已经揭晓并公布于世,其主要结果是心 衰患者死亡率和致残率危险性下降了13.3%。次 要重点如再住院率下降了27%。
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二、ß肾上腺素能系统
心衰患者机体内ß肾上腺素能系统大多成激 活状态,所以,NE水平显著增高,且与心衰程 度成正相关。试验表明:NE 可使心肌细胞肥大、 心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至当前为止,国 际上已经有20个以上应用ß受体阻断剂治疗心力 衰竭随机双盲对照试验。
24?9 16?7 0.001
肺小动脉嵌顿压(mmHG) 17?7 11?5 0.001
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2.2 Carvedilol美国多中心试验:
Packer汇报一组大型临床试验,共1094例CHF患者, 其中缺血性心脏患者48%,NYHA心功效Ⅱ-Ⅲ,LVEF 值<35%,结果总死亡率显著较对照组低,危险性降低 66%(P<0.001),病情恶化需住院者降低72%
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3.1 CIBISⅡ
用比索洛尔治疗CHF大型前瞻性双盲对照 临床试验,共入选2647里患者均属NYHA心功 效Ⅱ-Ⅲ,其中缺血性心脏病患者50%,LVEF 值均<35%,结果总死亡率较对照组降低34%, 病情恶化住院降低20%
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3.2 CIBISⅡ
CIBISⅡ研究结果
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利尿剂:适合用于所用有症状心衰,
NYHA I级,无症状性心衰无须应用。利尿 剂必须与ACE-I 联合应用,因ACE-I 可抑 制利尿剂引发神经内分泌激活,而利尿剂 可加强ACE-I缓解心衰作用。利尿剂普通 也需无限期使用,剂量宜选缓解症状最小 剂量。轻度心衰选取双氢克尿塞,中度以 上心衰,选取速尿,必要时,二者联合应 用,因二者有协同作用。真正难治性心衰, 可用速尿连续静脉滴注(1-5mg/hr)。保钾 利尿剂纠正低钾血症,因为补充钾盐。
ACE-I:当前ACE-I已经有39个临床治疗心 衰试验。全部入选病人均为收缩功效减退心衰, LVEF<35%-45%,除了同时应用利尿剂,部分 还并用地高辛,试验结果显示,对轻、中、重度 心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。
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亚组分析深入表明,ACE-I能延缓心室重塑、 阻止心腔扩大发展,更主要是,ACE-I使死亡危 险性下降24%。基于上述大量试验,美国和欧洲 心衰治疗指南一直认为:全部心衰患者,包含 NYHA I 级、无症状性心衰,均需应用ACE-I, 除非有禁忌症或不能耐受,且需无限期终生使用。
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心力衰竭发生机理(四)
心衰生物学治疗就是抑制心室重塑相关刺激、 介导原因,从而改进心肌生物学功效,现将相关 介导原因介绍以下:
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一、肾素-血管担心素系统(RAS)
RAS以组织内分泌和循环内分泌方式起作用。 心衰时,心肌内ACE活性增高,血管担心素II受 体密度增加,试验研究更表明:血管担心素II引 发培养细胞凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞 DNA 和蛋白合成。
ß阻滞剂急性药理学作用与长久治疗作用 是截然不一样,这被称为是对内源性心肌功 效“生物学效应”,而且是一个长时间依赖 性生物学效应。
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β受体阻滞剂治疗心力衰竭方法及 注意事项
长久应用β受体阻滞剂剂,因为它 负性肌力作用及交感活性减退,可使左 心室功效短暂减退,临床上有可能出现 CHF恶化
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心力衰竭发生机理(三)
从80年代末期到90年代早期开始,越来越多 证据表明:一些内科针对心肌重塑机制治疗方法, 可延缓或预防心肌重塑发展,对心肌有长久生物 学效应,即使在治疗早期,对血流动力学改变不 显著,甚至恶化。比如ACE-I和ß受体阻滞剂。 当前也有大量试验和临床试验资料证实,能够预 防心肌重塑发展并降低死亡率。
34%
显著降低心血管病总死亡率
38%
显著降低心脏性猝死发生率
41%
显著降低心衰恶化造成死亡率 49%
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卡维地洛前瞻性随机累计生存 率(COPERNICUS)试验(1)
入选2289例,LVEF≤25%(平均19.8%)严 重心力衰竭患者(三级或四a级),平均63 岁。入选时正在服用利尿剂和ACEI 卡维地洛组:1156例 抚慰剂组:1133例
其中最著名临床试验以下:
心力衰竭治疗的现阻滞剂治疗CHF患者汇总分析
观察指标 对照组例数 治疗组例数 RR(%) P值 总死亡 156/1305(11.4%) 130/1718(7.5%) 32 0.003
因心衰需住院 223/1305(17.6%) 166/1718(9.6%) 41 <0.001
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β受体阻滞剂治疗心力衰竭还有 待探索问题
1、心力衰竭病因与疗效是否相关 2、哪些心脏病患者不宜使用β受体阻滞剂 3、β受体阻滞剂是否能够取代CHF某种常规治 疗
4、 β受体阻滞剂治疗CHF是改进症状,提升其 功效,还是能够挽救生命
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β受体阻滞剂治疗心力衰竭 还有待探索问题
5、 β受体阻滞剂主要是降低泵衰竭引发 死亡,还是降低心律失常所致死亡
6、早期应用β受体阻滞剂可否阻抑心衰进 程,推迟心衰到来
7、严重CHF患者(NYHAⅣ级),治疗 风险较大是否应作为β受体阻滞剂适应症
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B受体阻滞剂只适合用于慢性心 衰长久治疗,“ 绝对”不能作为
观察指标
对照组例数 治疗组例数 RR(%) P值
总死亡
31/398(7.8%) 22/696(3.2%) 66 <0.001
病情恶化需住院 78/398(19.6%) 98/698(14.1%) 27 <0.036
死亡+恶化需住院 24.60% 15.80% 38 <0.001
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β受体阻滞剂治疗心力衰竭方法及 注意事项
1、患者没有β受体阻滞剂禁忌症 2、剂量宜小,增量要慢,可在6-8周到 达所需要用量 3、务必与常规治疗CHF药品如地高辛 ,利尿剂联用 4、严密观察CHF患者症状,体征,血 压,心率等改变,并调整剂量
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4.1 Merit-HF (β受体阻滞剂倍他洛克治疗 心力衰竭随机干预临床试验)
由欧洲及美国共14国参加入选 3391例病人,始于1997年2月至1998年 10月提前结束。
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4.2 Merit-HF ( β受体阻滞剂倍他洛克治疗 心力衰竭随机干预临床试验)
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β受体阻滞剂作用
药物 β1受体选择性 内在交感兴奋作用
普萘洛尔 -

吲哚洛尔 -

噻吗洛尔 -

索他洛尔 -

醋西洛尔 +

阿替洛尔 +

比索洛尔 +

美托洛尔 +

卡维地洛 -

脂溶性
+ - - + + - + + +
血管扩张 其他
- - - - 抗心律失常 + - - - +
观察结果 对照组例数 治疗组例数 RR(%) P值 总死亡 228/1320(17.3%) 156/1327(11.8%) 34 <0.0001 病情恶化需住院 513/1320(39.0%) 440/1327(33%) 20 <0.006 死亡+住院 463/1320(35%) 388/1327(29%) 21 <0.004
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卡维地洛前瞻性随机累计生存 率(COPERNICUS)试验(2)
卡维地洛起始剂量为3.125mg Bid, 该试 验也因主动治疗组总死亡率显著降低而 提前终止,在平均10.4个月随访中,卡维 地洛组死亡率降低35%(p=0.0014)。另 外,卡维地洛组全部原因死亡和住院并 发率降低24%(p≤0.001)。
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β受体阻滞剂选取问题
当前β受体阻滞剂可分为三代 第一代,普萘洛尔和噻吗洛尔,无心脏选择 性,在CHF时耐受性差,不宜应用 第二代,美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性 而没有附加特征,在CHF时耐受性相当好 第三代,系非选择性,但有附加特征,理论 上讲,第三代非选择性阻滞剂优于第二代选 择性者
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入选病人特征:
平均年纪 64岁 平均射血分数
NYHAⅢ/Ⅳ 59% 男性案
缺血性心脏病 62% 有MI史
高血压
44% 糖尿病
0.28 77% 47% 25%
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4.3 Merit-HF ( β受体阻滞剂倍他洛克治疗 心力衰竭随机干预临床试验)
MERIT-HF结果:
显著降低总死亡率
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心力衰竭发生机理 (=)
长久以来,心衰治疗一直是从增加心肌收缩力 和减轻心脏负荷着手。1986年-1997年十年间, 有很多临床试验应用非洋地黄类正性肌力 药品 和血管扩张剂,然而,结果都是令人失望。这 些药品在早期,都能改进临床症状,但长久应 用却造成死亡率增加。一些试验还使心律失常 造成猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚, 但普通认为:是因为神经内分泌激活,加速了 心衰进展,对心肌生物学功效产生了不良作用。
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