抗充血性心力衰竭药 ppt课件

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强心苷
3Na（+—） 2K+
钠泵
[K+]i
AP
[Na+]i
[Ca2+]i
钠钙交换
强心苷的作用机制
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中毒量重度抑制Na＋-K＋- -ATP酶，使胞 内Na+ 、 Ca2＋大量增加，K+ 减少而致各 种心律失常。
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2.减慢心率作用（负性频率） —间接 机制：心输出量↑→窦弓压力感受器→
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二.非强心苷类
（三）磷酸二酯酶抑制药（PDEI） 米力农（milrinone)
作用机制： 1、抑制磷酸二酯酶Ⅲ，细胞内cAMP↑，心肌细胞内
Ca2+增多，心肌收缩↑。 2、血管平滑肌细胞内细胞内cAMP↑，Ca2+减少，血
管扩张。
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第2节 减轻心脏负荷药
一. 利尿药 抗心衰机制: 1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。 2、长期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+Ca2+交换减少，细胞内Ca2+减少，血管扩张。 噻嗪类：用于轻、中度CHF 呋噻米：用于重度CHF
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三、常用抗CHF药物
正性肌力药 强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛
花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷 非强心苷类：扎莫特罗、多巴酚丁胺、米力农
减轻心脏负荷药 利尿药：噻嗪类 扩血管药：硝普钠
肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体Ⅱ阻断药
(%)
洋地黄毒苷
90~100
蛋白结合率 肝肠循环
(%)
(%)
97
26
肾排出
(%)
10
地高辛
60~85
25
7
60~90
毒毛花苷K
2~5
5
少
90~100
血浆
t1/2
7d
1.5d
19h
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[药理作用]
1.正性肌力作用
（1）特点: A 加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，收
缩期缩短，舒张期相对延长。 B.降低衰竭心肌耗氧量 C.增加衰竭心脏的心输出量
3. 继发于能量代谢障碍甲亢、严重贫血、vitB1缺
乏：较差
4.继发于肺心病、心肌炎、风湿活动期，严重心肌
损伤疗效差
5. 对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效。
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2.治疗某些心律失常 （1）心房颤动 心房率350-600次/分，不规则。
CG通过抑制房室传导，使较多的心房 冲动不能下传到心室，从而减慢心室率， 增加心输出量，改善循环障碍。
硝普钠 扩张小V.小A---控制危急的CHF
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三、 肾素-血管紧张素系统抑制药 （一）.血管紧张素转化酶抑制药
卡托普利、依那普利 1、治疗CHF的作用机制
（1）抑制血管紧张素转化酶
（2）抑制心肌及血管重构
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临床应用
（1）轻度CHF可单独用ACEI。
（2）中、重度CHF与利尿药、地高辛合用。
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【相互作用 】
1.与排钾利尿药合用易中毒 2.抗心律失常药提高地高辛的血药浓度 3.拟肾上腺素药能提高心肌的敏感性
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二.非强心苷类
（一）β受体激动药 扎莫特罗
选择性β1受体激动药，对交感神经有双向调节作用。 轻度CHF:发挥激动药作用，引发β效应； 重度CHF或在患者运动、激动时：起β受体阻断作用，降
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影响心肌耗氧量的因素：
衰竭心脏
用强心苷后
收缩力
↓
↑
心率
↑
↓
心室壁张力
↑
↓
总耗氧量
↑
↓
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[强心作用机制] • 强 胞 细心 膜 胞苷上内NC强aa心+2-+浓K作+度-用A增T与•肌P强加酶抑胞心有，制内关使苷心C。心为肌a2肌细+什增么加能呢使? 心
抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内Na+ ↑ ，促进Na+ - Ca2+ 交换机制，使 Ca2+ 内流↑，导致胞内Ca2+ 浓度增 加及肌浆网摄Ca2+ 增多而产生强心 作用。
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2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加
早期有一定的代偿作用。 长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构 加重CHF。
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二、心脏结构变化 1．心肌细胞凋亡 2．心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化 3．心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建） 出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发 展为心力衰竭。
是多种病因所引起的各种心脏病的终末阶段。指在静 脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力降低, 心脏排出 血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要 的一种病理状态。
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CHF的病理生理学
一、CHF时神经内分泌变化
1．交感神经系统活性增高
早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负 荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环
如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。
（3）监测血药浓度，避免中毒发生
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治疗：
立即停用强心苷及排K+利尿药
1. 快速型心律失常： （1）补钾 ★钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na＋K＋-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，从而减 轻或阻止毒性的发生和发展。
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（2）苯妥英钠 强心苷类中毒引起的快速性心律失常疗效
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缓给法：适用于病情不急的病例，于3-4d 内达全效量。
（2）维持量：达全效量后，每日应使用一定 剂量以维持疗效。地高辛、洋地黄毒苷均 能口服，作用持久，均适用于作维持给药。
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2、现代给药方法（逐日恒量给药法）
▪ 每日维持量法：近年来证明，对病情不急
或两周内未用过强心苷者，不必先给全效 量，而是采用无负荷量的维持量法，可减 少中毒发生率。常选用地高辛0.25mg/d， 6～7天可达到稳态血浓度。洋地黄毒苷因 半衰期过长而不适用。
1.传统给药方法（洋地黄化-维持法） 2.现代给药方法（逐日恒量给药法）
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1、传统给药方法（洋地黄化-维持法）
(1)全效量法：即先在短期内给予能充分发挥
效应而不致中毒的剂量，使达“洋地黄
化”，即全效量。然后再给予维持量，以
补充每日排出的药量而维持疗效。全效量 分为速给法及缓给法两种。
速给法：适用于病情紧急，两周内未用过强 心苷者。在24小时内达全效量。
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（二）.血管紧张素Ⅱ受体阻断药
氯沙坦（losartar）,缬沙坦（valsartan） 抗CHF作用类似ACEI，不良反应较少，不易 引起咳嗽、血管神经性水肿等。
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思考题
一、强心苷的作用、不良反应及中毒的 防治措施。
二、肾上腺素能加强心肌收缩力，为什 么不能用于治疗心力衰竭？
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5、对神经和内分泌系统的作用
治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS
中毒量：中毒量则增强交感神经活性，同时重 度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使胞内Na+ 、Ca2+ 大量增加，K+ 减少而致各种心律失常。
禁钙补钾
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【临床应用】
1.治疗（充血性心力衰竭， CHF）
1. 伴有房颤及心室率快：疗效最好 2. 继发于瓣膜病、先心、高心：疗效较好
较好。 （3）利多卡因
强心苷类中毒导致的室性心动过速和心室颤 动； （4）严重中毒者
地高辛特异抗体Fab片段i.v，能结合并中和地 高辛。抗体Fab每80mg能拮抗1mg地高辛， 20min起效，80 min效应达高峰。
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2.缓慢型心律失常 可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。
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给药方法
β受体阻断药
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第1节 正性肌力药 一、强心苷类
1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心 肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。
2.来源：玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋 地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又 称洋地黄类(digitalis)药物。
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[体内过程]
不同强心苷体内过程比较表
口服吸收率
级β受体兴奋对心脏的效应。 对轻、中度CHF患者疗效较好
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（二）多巴胺类药
[药理作用] 主要兴奋β1受体，增强心肌收缩性，使 心输出量增加、左室充盈压下降、室壁张力降低，
而心肌耗氧量增加不明显。
[临床应用] 顽固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及 急性左心衰竭。
[不良反应] 小剂量：较少
大剂量：室性心律失常，长期可致心肌坏死，加重 心衰。
反射性兴奋迷走神经→心率↓；
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有
•心率↓，心脏作功↓，耗O2↓
利 于
•心率↓，舒张期延长，心脏休息充分
心
•心率↓，舒张期延长，回心血量↑→心搏量↑
功 能
•心率↓，舒张期延长，冠A血液灌注时间↑，心肌 恢
自身供血↑
复
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3.负性传导作用
治疗量 迷走神经活性增强，使房室结、蒲肯野纤 维传导减慢，不应期延长，但是心房的不应期缩短， 可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。
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Thank you !!
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（2）心房扑动 心房率250-300次/分，规则
CG可缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动， 进而通过治疗房颤的机制产生疗效。
（3）阵发性室上性心动过速
迷走神经活性增强，使房室结传导减慢，不应期 延长，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减 慢心室率。
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【不良反应】 安全范围小，个体差异大，易中毒。
第16章 抗慢性心功能不全药
药理学教研室
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教学目的
1. 掌握强心苷的药理作用、临床应用、 不良反应及防治。
2. 熟悉ACEI、AT1受体阻断药、血管扩 张药治疗心衰的药理依据和意义。
3. 了解慢性心功能不全的病理生理改变 及治疗药物的分类。
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慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF )
不良反应 电解质、代谢紊乱。
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二. 血管扩张药
抗心衰机制： 1、舒张V--回心血量—前负荷。 2、舒张小A--外周阻力—后负荷。 常用药物：
硝酸酯类 扩张V ；扩张心外膜血管，增加冠脉血流 量； 易耐受。 适用于伴有心肌缺血的CHF者
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肼屈嗪 扩张小A---↑心输出量.肾血流量， 适用于伴有肾功能不良或不能耐受ACE 抑制药的患者
强心苷类的毒性反应
1 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早 期表现。但要与心衰引起的胃肠道反应 进行鉴别。
2 神经系统反应及视觉障碍：失眠，头晕，疲乏，视觉 障碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）
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3.心脏毒性：
1)快速型心律失常: 室早(33%) 、二联律、三联律一 般出现较早，为中毒先兆，停药指征之一。
2)房室传导阻滞
3)窦性心动过缓： 心率降低至60次/min,中毒先 兆，停药指征之一。
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【中毒防治】
1、预防：
（1）避免诱发中毒的各种因素
➢ 电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。
➢ 疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等。
➢ 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。
（2）识别中毒先兆，了解停药指征
大剂量 可直接抑制窦房结、房室结和蒲肯野纤维 传导，使部分心房冲动不能到达心室。
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4、对血管和肾脏作用
强心苷可提高迷走神经的活性，降低外周阻力而 增加组织的血液供应。 对肾脏是利尿作用。 ① 通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑ →利尿。 ② 抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+ 的重吸收，排Na+利尿。