2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南

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推荐筛查HFpEF或HFmrEF患者心血管和非心血管合并症,若存在合并症,应 通过安全有效的治疗措施改善症状和/或预后。 推荐充血性HFpEF或HFmrEF患者使用利尿剂以减轻症状和体征。
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅰ
C B
心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐
房颤导致血流动力学不稳定情况下,推荐紧急电复律 纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者,应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室 率。 推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。 纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级,经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在 禁忌症的患者应考虑使用地高辛。 药物治疗无效或不耐受的患者,可考虑行房室结射频消融术。 不推荐使用决奈达隆 纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗,心衰症状和/或体征仍持续存在的患者,可考 虑电复律或药物复律。 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗,心衰症状和/或体征仍持续存在的患者,可考 虑行房颤消融 电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律 不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆 不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物
症状+体征 症状+体征
可疑心衰 (非急性发作)
评估心衰可能性 1.冠脉疾病病史(心梗、血运重建) 高血压病史 心脏毒性药物接触史 使用利尿剂 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 2.体格检查 肺部啰音 双侧脚踝浮肿 心脏杂音 颈静脉怒张 心尖搏动位置改变 3.心电图 存在任何异常
均不存在
至少一项阳性
临床工作中未常规开 展检测脑钠肽
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅱa Ⅰ
C
B A
Ⅱa
Ⅱb Ⅲ
B
B A B B B
Ⅱb Ⅱb Ⅱb


A
A
症状性心衰合并阵发性或持续性/永久性颤血栓栓塞预防推荐推荐 类别
证据 水平
推荐CHA2DS2-VASc和HAS-BLED分别用于评估血栓栓塞风险和口服抗凝药出血风险。

B
推荐所有无禁忌症,且CHA2DS2-VASc≥2分的阵发性或持续性/永久性房颤患者接受 口服抗凝药物治疗。
2016 年ESC 急慢性心力衰竭诊治指南
2016 年 8 月 27 日~31 日,欧洲心脏病学会年会 (ESC2016)在意大利罗马盛大召开。 本次会议将发布并深入探讨 5 部重磅指南,内容分别 涉及血脂异常、心血管疾病预防、心房颤动、心力 衰竭及肿瘤心脏学等内容。8 月 28 日~30 日,现场 还将于主会场对这些指南进行深入解读。
Ⅰ Ⅲ Ⅰ Ⅰ
Ⅲ Ⅱa
A B B B
C B
机械瓣或重度二尖瓣狭窄的房颤患者禁用新型口服抗凝药
对于房颤持续时间≥48小时,或持续时间不详的患者,推荐电复律或药物复律前口 服抗凝药治疗≥3周 对于抗凝治疗未≥3周,但需紧急电复律或药物复律的患者,推荐静脉用肝素或低 分子肝素以及经食道超声检查。 不推荐慢性(急性时间后>12个月)冠脉或其他动脉疾病患者联用口服抗凝药及抗 血小板药物,单用口服抗凝药最好在1年之后。 心衰合并非瓣膜性房颤且需要抗凝治疗的患者,应首先考虑选用新型口服抗凝药。
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅰ Ⅰ Ⅱa Ⅰ Ⅰ
A A
C
C
B A B A B B
有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐(1)
推荐有症状的射血分数降低的心衰患者在β受体阻滞剂基础上使用ACEI,以降低患者 因心衰住院与死亡风险。 推荐病情稳定的有症状的射血分数降低的心衰患者在ACEI基础上使用β受体阻滞剂, 以降低患者因心衰住院与死亡风险。 对于经过ACEI与β受体阻滞剂治疗后仍存在临床症状的射血分数降低的心衰患者,推 荐加用醛固酮受体拮抗剂 推荐伴有充血性心衰症状和/或体征的患者使用利尿剂以改善症状与运动耐量。 伴有充血性心衰症状和/或体征的患者应使用利尿剂减少心衰住院风险。 对于经过ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数降 低的心衰患者,推荐应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(Sacubitril/缬沙坦共晶化 合物)替代ACEI,以进一步降低因心衰住院与死亡风险。 经过目标剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治 疗后仍有症状的射血分数≤35%且窦性心率≥70次/分的患者,应考虑使用伊伐布雷 定降低心衰住院与心血管死亡风险。 不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌症的有症状且射血分数≤35%且窦性心率 ≥70次/分患者,应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI(或ARB) 与醛固酮受体拮抗剂治疗
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅱb
B C
不能耐受ACEI与ARB治疗的有症状的射血分数降低的心衰患者,可考虑应用肼苯 哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。
经过ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂充分治疗后仍有症状且为 窦性心律的心衰患者,可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险。 有症状的心衰患者可考虑应用n-3多不饱和脂肪酸以降低因心血管病住院与心血管 死亡风险。 不推荐心衰患者应用噻唑烷二酮类药物,因为此类药物增加心衰恶化
第3步

经ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂联合治疗后仍持 续高血压的患者,推荐使用氨氯地平或肼苯哒嗪。 经ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂联合治疗后仍持 续高血压的患者,可使用非洛地平。 不推荐使用莫索尼定
心衰合并室性心动过速治疗推荐 寻找并纠正潜在的加重或诱发室性心律失常的因素(例如 电解质紊乱、心肌缺血等)
推荐合并室性心律失常的射血分数降低的心衰患者服用β受 体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和Sacubitril/缬沙坦减少猝死 风险。 推荐部分射血分数降低的心衰患者植入ICD或CRT-D 不推荐心衰合并无症状性室性心律失常患者常规服用抗心 律失常药物。
推荐 类别
证据 水平

A

Ⅰ Ⅰ Ⅱa Ⅰ
A
A B B B B C
Ⅱa
Ⅱa
有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐(2)
推荐不能耐受ACEI治疗的有症状的心衰患者使用ARB治疗以减少因心衰住院与心 血管死亡风险(患者需同时接受β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂治疗) 不能耐受醛固酮受体拮抗剂治疗,且经过β受体阻滞剂治疗后仍存在症状的 患者,可考虑应用ARB治疗,以降低因心衰住院与死亡风险。
脑钠肽 NT-proBNP≥125pg/ml BNP≥35pg/ml


心衰可能性不大; 考虑其他诊断
超声心动图
若确诊心衰 明确病因并予合适治疗
正常
推荐或建议新诊断心衰患者进行以下检查
血红蛋白和白细胞计数 钠、钾、尿素氮和肌酐(估算的肾小球滤过滤) 肝功能(胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶) 血糖、糖化血红蛋白 血脂 促甲状腺激素 铁蛋白、转铁蛋白饱和度 脑钠肽 临床上怀疑存在某一特定病因的心衰患者应进行额外检查明确其他心衰病因 或合并症 推荐所有心衰患者进行12导联心电图检查 推荐运动试验作为评估心脏移植和/或植入机械辅助装置的一部分 推荐心衰患者进行胸部X线检查 推荐拟行心脏移植或植入机械辅助装置的重度心衰患者行右心及肺动脉导管 检查 经标准化心衰治疗后仍快速进展的患者可行心内膜活检术
C C A C
合并稳定型心绞痛症状性射血分数降低的心衰患者的治疗推荐
第1步 推荐β受体阻滞剂(推荐剂量或最大耐受剂量)作为缓解心绞痛的一线用药。 第2步:β受体阻滞剂已达最大剂量或不耐受 窦性心律且心率≥70次/分的射血分数降低的心衰患者应考虑使用伊伐布雷定 第3步:进一步缓解心绞痛症状 短效口服或经皮硝酸酯类药物(有效抗心绞痛,心衰用药安全) 长效口服或经皮硝酸酯类药物(有效抗心绞痛,心衰中使用研究不足)
2 3
HFrEF
LVEF<40% —
HFmrEF
LVEF 40~49% 1.脑钠肽水平升高 2.至少符合以下1项 a.相关结构性心脏病(左 室肥厚和/或左房扩大) b.舒张功能障碍
HFpEF 症状+体征
LVEF≥50% 1.脑钠肽水平升高 2.至少符合以下1项 a.相关结构性心脏病(左 室肥厚和/或左房扩大) b.舒张功能障碍
推荐 类别
证据 水平

A B A B A B C C
Ⅱa
Ⅱa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb
经β受体阻滞剂治疗后心绞痛仍持续存在的患者可考虑使用曲美他嗪(有效抗 心绞痛,心衰用药安全)
β受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用氨氯地平(有效抗心绞痛,心衰用药安全) β受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用尼可地尔(有效抗心绞痛,心衰中用药安全性不 明) β受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用雷诺嗪(有效抗心绞痛,心衰中用药安全性不明)
合并稳定型心绞痛症状性射血分数降低的心衰患者的治疗推荐
第4步:血运重建
推荐 类别
证据 水平
推荐经抗心绞痛药物治疗后心绞痛仍持续存在的患者行心肌血运重建。
经β受体阻滞剂、伊伐布雷定和另外一种抗心绞痛药物联合治疗后仍持续性心 绞痛患者可选择心肌血运重建。

Ⅱb
A
C
合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐
推荐 类别
证据 水平
Ⅱa Ⅰ Ⅰ Ⅲ
C A
A
A
心衰合并心动过缓治疗推荐
推荐 类别
证据 水平
当心电图提示停搏>3s,或窦性心率<50次/分或房颤心率<60 次/分,且存在症状性心动过缓,应考虑是否需要继续使用 Ⅱa 心率控制药物;对于窦性心律患者,β受体阻滞剂应减量。
停搏时间延长或频繁停搏且有症状的心动过缓心衰患者, 可考虑停用β受体阻滞剂或安装起搏器。 推荐伴有高度房室传导阻滞且需要起搏治疗的射血分数降 低的心衰患者CRT治疗。 对于需要起搏治疗不伴高度房室传导阻滞的射血分数降低 的心衰患者,应考虑选用避免诱导或加重心室不同步的起 搏模式。 Ⅱb Ⅰ Ⅱa
Ⅱb Ⅱb
Ⅱb Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ
B B B
A B C C
与心衰住院风险
不推荐心衰患者应用非甾体类抗炎药物或COX-2抑制剂,因为此类药物增加心衰恶 化与心衰住院风险 不推荐射血分数降低的心衰患者应用地尔硫卓或维拉帕米 不推荐心衰患者在ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用基础上加用ARB。
射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐
第1步 推荐ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂分别作为一线、二线
推荐 类别
证据 水平
和三线治疗,这些药物对于射血分数保留的患者同样安全。
第2步

A C A
B B
经ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂联用治疗后仍持续高血压 的患者,推荐使用噻嗪类利尿剂(若患者正在接受噻嗪类利尿剂治疗,换用袢 利尿剂)
新指南更新要点
(1)针对左室射血分数位于 40%~49% 之间的心衰患者, 提出一个全新的概念:射血分数中等范围的心衰; (2)明确指出射血分数降低的心衰(HfrEF)、射血分数
中等范围的心衰(HfmrEF)和射血分数保留的心衰
(HFpEF)的诊断标准; (3)制定一套新的心衰诊断流程; (4)对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐
(5)对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril/缬 沙坦共晶化合物作出推荐; (6)修改了心脏再同步化治疗 (CRT) 建议;
(7)提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预
的概念; (8)根据是否存在充血/低灌注制定急性心衰诊治结合方 案。
三种心衰类型的定义
心衰类型 标准 1
推荐 类别
证据 水平

C
Ⅱa Ⅱa Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱa
C C C C C C C
急性心衰患者可行经胸心脏超声明确是否存在肺动脉充血和胸腔积液
心衰患者可通过超声测量下腔静脉直径评估容量状态
Ⅱb
Ⅱb
C
C
预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐
治疗高血压。以预防或延缓心衰发生并延长生命 无论有无左室收缩功能障碍,推荐冠心病或具有冠心病高危因素患者接受他汀治疗 吸烟或酗酒者,应督促其戒烟限酒 治疗其他心衰危险因素(例如肥胖和糖代谢异常) 2型糖尿病患者应考虑应用恩格列净治疗 推荐无症状性左室功能障碍与既往有心肌梗死病史的患者应用ACEI治疗 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能障碍患者应用ACEI治疗 即便不存在左室收缩功能障碍,稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗 推荐无症状性左室收缩功能障碍合并心肌梗死病史的患者应用β受体阻滞剂治疗 推荐以下患者接受ICD治疗,以预防猝死并延长生命: (1)急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能障碍 (LVEF≤30%)的患者;(2)经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌 病(LVEF≤30%)的患者。
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