卵巢良性肿瘤临床路径表单

□入院护理评估
□术前宣教、备皮等术前准备
□通知患者晚22时后禁食水
□随时观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
住院4~6日
住院术后第1日
住院5~7日
术后第2~3日
□妇科彩超
□肺功能、超声心动（视患者情况而定）
□必要时盆腔CT、MRI检查
长期医嘱：
□妇科Ⅱ级护理常规
□普食
□阴道擦洗2／日
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：常规准备明日在◎腰硬联合麻醉◎全麻下行◎腹腔镜下◎开腹◎卵巢囊肿剥除术◎附件切除术
□手术野皮肤准备
□备血400ml
□术前禁食水
□灌肠
□清洁脐部
住院第6~10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，注意病情变化
□完成常规病历书写
□注意观察体温、血压等
□拔除导尿管
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
临时医嘱：
□血常规
出院医嘱：
□门诊随诊:术后1月门诊复查.
主要
护理
工作
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导患者术后康复
□出院宣教
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2
□无□有，原因：
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据体检、彩超结果等，行术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、手术部位确定、委托书
□心电监护、吸氧
□补液（约2000ml），维持水电平衡（补钾3~4g）
□术后预防感染：第二代头孢菌素和抗厌氧菌药（硝基咪唑类药）如：头孢美唑钠，2.0g，q8h×2d联合替硝唑200ml，q12h×2d;如头孢过敏则选用阿奇霉素1.0g,静滴q12h×2d
□其它特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施设备
重
点
医
嘱Leabharlann 长期医嘱：□流质临时医嘱：
□换药
□止吐
□止痛
□抗感染：第二代头孢菌素和抗厌氧菌药（硝基咪唑类药）如：头孢美唑钠，头孢唑肟钠2.0g，一日2次联合替硝唑200ml，一日2次
□如头孢过敏则选用阿奇霉素1.0g,静滴
□补液，维持水电平衡（根据情况）
长期医嘱：
□半流质（根据情况）
□停尿管接袋计量
□改Ⅱ级护理
□术前30分给抗生素：第二代头孢类抗菌素如头孢美唑钠2.0联合替硝唑200ml，术前30分钟静滴;如头孢过敏则选用阿奇霉素1.0g,静滴
□一次性导尿包
□其它特殊医嘱
□必要时术中应用防粘连用品，如有生育要求，可选用Interceed等。
长期医嘱：
□明日流质
□Ⅰ级护理
□留置导尿，计尿量
临时医嘱：
□今日在◎腰硬联合麻醉◎全麻下行◎腹腔镜下◎开腹◎卵巢囊肿剥除术◎附件切除术
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科Ⅱ级护理常规
□普食
□阴道擦洗2／日
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血尿便常规检查、凝血功能、感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血型、血糖、CA-125、CA-199、AFP、CEA、胸片、心电图
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
卵巢良性肿瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD：D27.01）行卵巢囊肿剥除术或附件切除术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5~10天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3~5天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单