解读《我国急性心力衰竭诊断和治疗指南》共22页文档

进一步治疗
根据病情需要进行非药物治疗：主动脉 内球囊反搏术（IABP）、无创性或气管 插管呼吸机辅助通气、血液净化治疗等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调 整治疗方案
急性左心衰血管活性药的选择
收缩压 肺淤血
药物选择
＞100mmHg
有
呋塞米和血管扩张剂（硝酸脂类
药、硝普钠、新活素或奈西立肽、
乌拉地尔)以及左西孟旦
根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治 疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP水平下降 ≥30%，表明治疗有效。如果下降未达标或升高，则表明治疗效 果不佳。
要及时矫正基础心脏疾病，控制和消除各种诱因。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
无/有 有
适用于一般的门诊和住院患者
急性左心衰的诊断流程
初始治疗
急性左心衰的处理流程
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他袢利尿剂、吗啡、 洋 地黄类、茶碱类或其他支气管解痉剂
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学 监测，选择血管活性药物包括血管扩张 剂、正性肌力药、缩血管药物等。
≤36.7
无肺淤血，有组织灌注不良
IV 级
>18
≤36.7
有肺淤血，有组织灌注不良
注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位与旧制 L/ min.m2 的换算因素为16.67.
急性左心衰的严重程度分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷
肺部啰音 无 有
解读《我国急性心力衰竭诊断 和治疗指南》
心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP)
BNP及末端型脑钠肽原（NT-proBNP）检测是心衰临床诊断上 的一个重要进展，也是心衰的危险分层和预后评估的有效指标。
临床意义如下： 1. 心衰的诊断与鉴别诊断：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜
临床特点：血压高（＞180/120mmHg）、心衰发 展迅速,CI通常正常、PCWP ＞18mmHg X线 正常或呈间质性水肿。
急性心衰病情较轻：可在24~28h内逐渐降压。 病情重伴水肿：应在1h内将平均动脉压较治疗前
降低≤25%，2~6h降至160/100~110mmHg, 24~28h内逐渐降压至正常。
无基础疾病的急性心衰 有基础疾病的急性心衰 原有慢性心衰的类型 收缩性心衰/舒张性心衰
3.患者的随访、健教
一般随访：每1-2月一次，内容为基本状况、用药情况、心脏、 肺部体征等； 重点随访：生化指标、心电图、超声等
急性心衰的处理要点
确诊后立即采取规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步 治疗。
初始治疗包括吸氧、静脉给予吗啡、襻利尿剂、洋地黄制剂、茶 碱类等。
初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗。可根据收 缩压和肺淤血的情况选择血管活性药物（正性肌力药、血管扩张 药、收血管药）。
病情严重或有血压持续降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者， 应在有血流动力学监测条件下进行治疗，并酌情采用各种非药物 治疗（如主动脉内球囊反搏术IABP、无创性或气管插管呼吸机 辅助通气、血液净化治疗等）
400ng/L, 心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或
NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性大，其阳性预测值为 90%；急诊就诊明显气急的患者， 如BNP/NT-proBNP水平正 常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能。 2. 心衰的危险分层: 有心衰临床表现、 BNP/NT-proBNP水平又 显著者属高危人群。 3. 评估心衰的预后：临床过程中持续走高，提示预后不良。
出汗、少尿。
急性左心衰的严重程度分级
Forreter分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条 件的病房、手术室内。
分级
PCWP
CI
（mmHg） （ml/s.m2）
组织灌注状态
I级
≥18
>36.7
无肺淤血，无组织灌注不良
II 级
>18
>36.7
有肺淤血 无组织灌注不良
III 级 <18
90-100mmHg 有
血管扩张剂和（或）正性肌力药物
＜90mmHg
有 此为心源性休克，应在血流动力学监测下 1.适当补充血容量； 2.正性肌力药物如多巴胺，必要时
加用缩血管药去甲肾上腺素
急性左心衰的药物治疗
1.镇静剂：主要应用吗啡 2.支气管解痉剂：一般应用氨茶碱 3.利尿剂： 4.血管扩张剂：硝酸脂类药、硝普钠、新
优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可给予硝普钠； 呋塞米利尿降压，如果心率加快可用乌拉地尔。
急性心衰的基础疾病处理
心瓣膜病所致的急性心衰 经常合并心房纤颤
急性心衰竭合并症的处理
1.肺部疾病：选择有效抗生素，如为COPD伴呼吸功能 不全，在急性期首选无创呼吸机。
2.心律失常： ①如果洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射 （10-20分钟）胺碘酮150-300mg,目的是减慢心室 率； ②急性心衰并发持续性室速，多为不稳定，易恶化成 室颤，首选电复律纠正，但电复律后易复发，可加用 胺碘酮静脉注射负荷量； ③利多卡因在心衰中可以用，但剂量不能大； ④心衰中的室速不能应用普罗帕酮（心律平）
急性左心衰的严重程度分级
Killip分级：AMI患者，根据临床症状和血流动力学状态来分级。
分级
症状与体征
Ⅰ级
无心衰
Ⅱ级
有心衰，双肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，
可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血
Ⅲ级
严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超
过肺野下1/2）
Ⅳ级
心源性休克，低血压（收缩压＜90mmHg）、紫绀、
2.心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压升高 和心率加快可慎重应用口服甚至静脉注射β受体拮抗 剂。
3.对于ST段抬高性急性心梗,在评估病情和治疗风险后， 可预急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。
4.除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应 在急性心衰得到有效缓解后进行。
急性心衰的基础疾病处理
高血压所致的急性心衰
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
急性心衰稳定后的后续处理
1.根据预后评估的处理
根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗 更有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP水平下降 ≥30%，表明治疗有效。如果下降未达标或升高，则表明治疗效 果不佳，应继续增加治疗力度，方能改善预后。
2.根据基础心血管疾病的处理
3.血液净化治疗：适用于急性心衰伴有高容量负荷如肺 水肿或严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗，或伴低 钠血症（血钠110＜mmoL/L）
4.心室机械辅助装置(ECMO)、心脏同步化治疗(CRT)、 心脏移植等
5.外科手术
急性心衰的基础疾病处理
缺血性心脏病所致的急性心衰
1.病因治疗：抗血小板、抗凝治疗；改善心肌供血和减 少心肌耗氧量治疗；他汀药物治疗。
活素或奈西立肽、乌拉地尔
5.正性肌力药：洋地黄类、多巴胺、多巴 酚丁胺、磷酸二脂酶抑制剂（米力农、 氨力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦）
非药物治疗
1.主动脉内球囊反搏术（IABP）: 适用于急性心肌梗塞或 严重心肌缺血并发心源性休克、伴血液动力学障碍的 严重冠心病等且不能由药物治疗纠正的患者。
2. 气管插管和人工机械通气：适用于心肺复苏时、严重 呼吸衰竭经常规治疗不能改善，尤其出现明显的呼吸 ຫໍສະໝຸດ 和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。