肺癌TNM新分期与解读

x
删除
横膈
• 术后病理显示累及横膈的pT3肿瘤预后更差：
• 与其它非累及横膈的 pT3肿瘤相比，p= 0.004； • 与pT4肿瘤相比，p= 0.02；
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横膈
• 临床分期累及横膈预后与临床分期为T3（P=0.121）和T4（P=0.09）的
预后相似；
累及纵隔胸膜
• 纵隔胸膜累及的预后作用：
•不足之处
第8版分期数据库来源分布情况
• 本次分期收集了来自国际1999年－2010年期间的肺癌患者，共94,708例 患者进入初筛，77,156例患者纳入研究分析
地区 欧洲 亚洲 北美 澳大利亚 南美 所有 N 46,560 41,705 4,660 1,593 190 94,708 % 49 44 5 1.7 0.3 100
第7版和第8版T分期调整对比
第7版
新截点：1cm T1a: ≤2cm
升期
第8版
T1a: ≤1cm T1b: >1cm, 但≤2cm T1c: >2cm, 但≤3cm
T1b: >2cm, 但≤3cm
T2a: >3cm, 但≤5cm
新截点：4cm
T2a: >3cm, 但≤4cm T2b: >4cm, 但≤5cm
•M分期
•TNM分期
第8版N分期：沿用第7版 现有的临床N0-N3的描述能够很好地区分不同预后群体
• 现有的临床N0-N3的描述能够一致地区分不同预后群体 • 每两个相邻cN组间比较生存差异均具有显著性(cN0 vs. cN1, p< 0.0001; cN1 vs. cN2, p < 0.0001; cN2 vs. cN3, p < 0.0001)
• 其导致的临床T3较其他因素的T3，倾向于有较好的预后，但是例数太少，目 前的数据库中仅有20例； • 但在病理分期中，纵隔胸膜累及的pT3较其他因素的pT3预后较差；
• 但纵隔胸膜累及鲜作为分期因素；
• 因为和壁层胸膜不同，累及纵隔胸膜是没有明显信号，当发现纵隔胸膜受侵 时，通常已经越过胸膜侵犯到其内的组织，属于T4范畴；
数据库类型 聚生体
登记 外科系列
回顾性 41,548
26,122 5,373
前瞻性 (EDC)
所有 43,637
26,122
2,089
592
5,965
研究系列
研究登记 未知 208
1,185
1,185
208
39
39
所有
73,251
3,905
77,156
Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.
Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.
第8版T分期调整
•3cm临界值明显区分了T1和T2 •最大径1cm到5cm的肿瘤，每增加1cm，患者 预后便明显不同 •>5-7cm肿瘤的预后等同于T3，>7cm肿瘤的预 后等同于T4 •支气管侵犯<2cm以及完全肺不张/肺炎，预后 相当于T2 •隔膜侵犯患者的预后相当于T4 •纵膈胸膜侵犯这一描述很少使用，予以删除
cT3 8 146
cT4 0 48
pT1 1364 454
pT2 994 460
pT3 194 112
pT4 25 6
9
1268 10294 13012
383 5934 7100
456 3318 4239
251 900 1305
178 142 368
2571
745
1259 9915
475 2839 3620
致，生存差异无统计学意义；
累及主支气管
• 所有研究群体中，累及主支气管且距离隆突<2cm但未累及隆突者（目前
为T3），预后好于其他因素T3。
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T分期调整——肺不张/肺炎
7th edition
T2 未累及全肺的 肺不张/肺炎 T3 累及全肺的 肺不张/肺炎
Proposal
部分或全肺 肺不张/肺炎
发现并不常见于临床分期；在临床分期中不具有可重复性， 临床评估累及脏层胸膜并不可靠；
同侧不同肺叶肿瘤结节
• 分析受限于患者例数，意义有限：
• 同侧不同肺叶肿瘤结节的T4预后看似较其他因素T4差； • 同侧不同肺叶多个肿瘤结节预后看起来要比单个更差一些；
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主要内容
•第8版分期数据库来源
•T分期
•N分期
• 在病理分期中，少见仅单独纵隔胸膜受侵而无浸润到纵隔内组织情况；
• 因此IASLC分期及预后因素委员会本次删除纵隔胸膜累及T分期因素
• 其他影响因素：
• 累及脏层胸膜 • 同侧不同肺叶肿瘤结节
累及脏层胸膜
• 脏层胸膜累及目前属于T2分期因素，分析显示定位合适，无需调整； • 即使校正了肿瘤大小的因素，仍然可导致较差的预后；
Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.
T分期调整——累及主支气管
7th edition
距离隆突
Proposal
距离隆突
T2: ≥2cm
T3: <2cm
无论距离隆突多远 但未累及隆突
T2
累及主支气管
• 所有研究群体中，累及主支气管且距离隆突≥2 cm 与其他因素T2预后一
临床N分期患者的生存率
比较 N1 vs. N0 N2 vs. N1 N3 vs. N2
HR 1.68 1.42 1.38
P <0.0001 <0.0001 <0.001
Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.
第8版N分期：沿用第7版 不同国家患者预后不同，但pN均能很好地反映预后
手术
变量 年龄≥60 vs. <60岁 美洲 vs. 亚洲 欧洲/澳洲 vs. 亚洲 男 vs. 女 其他组织学 vs.腺癌 鳞癌 vs. 其他 Tla>1-2 vs. <1cm Tlb>2-3 vs. <1cm T2a<3 vs. <1cm N=16644 (%) 75 9 10 56 29 21 33 25 34 HR(95% CI) 2.06(1.87, 2.28) 2.24(2.01, 2.50) 2.58(2.36, 2.83) 1.70(1.57, 1.83) 1.47(1.31, 1.65) 0.98(0.87, 1.10) 1.45(1.21, 1.74) 1.82(1.52, 2.18) 2.43(2.04, 2.90) P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
92
27
23838 10805 279 402 30018 13368 12628
病理分期
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Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.
多变量分析证实，将1cm作为临界值，更能区分风险
• 肿瘤最大径每增加1cm，患者的预后更差 • 将1cm作为cut-off值，更能区分风险
Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.
第8版肺癌N分期：小结
•推荐：
•目前保留与之前相同的描述 •提出以下用于前瞻性检验的新的描述： -pN1a：包括单个pN1结节站 -pN1b：包括多个pN1结节站 -pN2a1：包括单个pN2结节站(非pN1)(跳过pN2) -pN2a2：包括单个pN2结节站(及pN1) -pN2ab：包括多个pN2结节站
治疗类型
化疗：9.3%
化疗+放疗 4.7% 三联 4.4%
化疗+手术 21.1%
放疗：1.5%
放疗+手术 1.5%
手术：57.7%
Rami-Porta R, et al. 2015 WCLC Abstract PLEN02.02.
主要内容
• 第8版分期数据库来源
• T分期
• N分期
• M分期 • TNM分期
</= 1cm
> 1-2cm > 2-3cm > 3-4cm
第7版
第8版
T1a
T1a T1b T2a
T1a
T1b T1c T2a
> 4-5cm
> 5-7cm > 7cm 支气管<2cm
T2a
T2b T3 T3
T2b
T3 T4 T2
完全肺不张/肺炎
隔膜侵犯 纵隔胸膜
T3
T3 T3
T2
T4 -
Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.
T2
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肺不张/肺炎
• 在病理以及临床分期群体中，部分肺不张/肺炎与其他因素T2预后一致； • 全肺不张/肺炎（目前为T3），预后好于其他因素T3（P<0.001）；
T分期调整——累及横膈及纵隔胸膜
7th edition
T3 直接侵犯横膈 upstage
Proposal
T4 累及横膈
T3 直接侵犯纵隔胸膜
远处转移(M) M0 M1 M1a M1b M1c 无远处转移 有远处转移 对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔 积液或恶性心包积液d 胸腔外单一转移灶e 胸腔外多个转移灶(1个或多个远处器官)
T2a T2b T3
肿瘤最大径>5，≤7cm 或任何大小的肿瘤已直接侵犯 a．任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累积主支气 下述任何结构之一者：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、 管，也定义为T1a。 心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节 b．单发结节，肿瘤最大径<=3cm，贴壁型生长为主，病灶中任一浸润病灶 肿瘤最大径>7cm 或任何大小的肿瘤直接侵犯了下述 c．具有这些特点的T2肿瘤，如果≤4cm或者大小不能确定的归位T1a；如果 结构之一者：膈肌、纵膈、大血管、气管、喉返神经、 >4cm，≤5cm归位T2b。 食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺 d．大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔 积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出 叶出现单个或多个结节 的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，
第8版肺癌TNM分期解读
第8版肺癌T、N、M分期定义
原发肿瘤(T) Tx T0 Tis T1 T1a(mi) T1a T1b T1c T2 区域淋巴结 原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，Nx 但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 N0 没有原发肿瘤的证据 N1 原位癌 肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜 下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管) 微浸润性腺癌(最小imally invasive adenocarcinoma)b 肿瘤最大径≤1cma 肿瘤最大径>1，≤2cm 肿瘤最大径>2，≤3cm 肿瘤最大径>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一点c： 累及主支气管，但尚未类及隆嵴 侵及脏层胸膜 部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张 肿瘤最大径>3，≤4cm 肿瘤最大径>4，≤5cm N2 N3 区域淋巴结不能评价 没有区域淋巴结转移 同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和 肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯 同侧纵膈和(或)隆嵴下淋巴结转移 对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌 或锁骨上淋巴结转移
T2b: >5cm, 但≤7cm
升期
T3: >5cm, 但≤7cm
T3: >7cm
升期
T4: >7cm
Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003.
第8版肺癌T分期调整后患者的预后分析
• 无论是病理诊断为pT1-2N0M0，R0切除术后的患者，还是临床诊断为 cT0N0的患者，肿瘤最大径每增加1cm，患者的预后更差
累及脏层胸膜
• 进一步病理及临床分期分析显示，如果联合了累及脏层胸膜
的话，会增加风险：
• 病理分期：
肿瘤 >3–4 cm伴累及脏层胸膜预后与>4–5 cm者相似； 肿瘤 >4-5 cm伴累及脏层胸膜预后与>5-7 cm者相似；
• 但这些区别在临床分期中并不清晰；
• 这些发现可作为除外肿瘤大小的升期依据；但是病理分期的
患者应归类为M0. e．包括累积单个远处淋巴结(非区域LN)。 的最大径<=5mm。
备注：红色字体标注第8版的修改(相比于第7版)
T4Leabharlann Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51.
主要内容
•第8版分期数据库来源
•T分期
•N分期
•M分期
•TNM分期
研究人群
• 亚洲地区(日本、韩国、中国)贡献了最大量的患者，占数据库的79% • 腺癌患者比例明显增多，约占总体的2/3
11
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地理区域 总计 南北美洲 澳洲 欧洲 亚洲 总共 75 1375 cT1 31 752 M0 总计 2577 1032 M0
临床分期
64
腺癌 鳞癌 其他
cT2 36 429