医疗保险业务培训 教学PPT课件

医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
用
专业
术语
统筹共付部分中
按分段比例计算
后需个人自付的
费用
基本医疗统筹自付
超限价自
费部分
超过基本医疗支付限价的部分
费用结算----医保支付费用计算
结算
清算
支付类别、医疗类别
就诊
类别
1
普通
普通
家庭
门诊
住院
病床
2
3
4
5
药店
慢特病
单病
购药
门诊
种
6
6
转院
门诊慢特病
指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血
药品
医用材
料
诊疗项
目
服务设
施
病种管理
门慢病种
ICD-10
国家101病种
医保结算病种
保证金的管理
什么是保证金
w
S
保证金管理模式(两种)
o
T
周转金的管理
什么是周转金
周转金又称为预付金，想
想为什么会有周转金
周转金
1.年初拨付，月中抵扣，
年底交回。
2.年初拨付，年中考核，
年底交回
周转金管理模式
周转金计算
统账结合
2
建立多层次医疗保障体系的必要性
A
保障水平
与实际医
疗消费需
求之间存
在的差距
B
新旧制度
的衔接
C
保护在社
会竞争中
出于不利
地位的人
群
3
部分专业术语的介绍
--统账结合：
基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合；并建立医
疗保障统筹，并明确各自的支付范围；统筹基金主要支付
大额医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用。
最高支付限额标准：5万）
CONCLUSION AND SUGGESTIONS
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线


计算公式：进入报销范围金额 = 医疗费总额—先行自付—起付
进入报销范围金额 = 30000 — 500 — 600 = 28900 （元）
进入分段计算：
第一段：5000
个人自付 = 5000 * 17% = 850 （元）
其个人账户资金可划转至本人的社会保障卡金融账户
两定管理
○ 基础信息管理(名称、银行账号、法人、医保联系人、地址、所属
医保机构...)
○ 就诊类别管理(门诊、住院、工伤、生育、离休)
○ 协议管理
○ 科室(科室信息、卫生部科室编码)
○ 医师(执业资格证号、执业范围、医保医师医院协议)
三目管理
三目
管理
益不景气而延误就医，也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。
➢ 自主性：
参保人能够自主的选择定点医药机构和照护机构就医，选择范围广，尊重参保
人在就医时的自主权和选择权。
➢ 便捷性：
实行计算机网络化管理服务，简化就医时的各种手续，提供方便快捷的服务，
住院治疗的只需预付少量应由个人负担的押金，剩余部分由社会医疗保险中心与定点医
统筹支付 = 5000 — 850 = 4150 （元）
第二段：10000 个人自付 = 10000* 15% = 1500 （元）
统筹支付 = 10000 — 1500 = 8500 （元）
第三段：13900 个人自付 = 13900* 13% = 1807 （元）
统筹支付 = 13900 — 1807 = 12093 （元）
疗机构结算。
➢ 利民性：
个人账户归个人所有，账户余额资金为银行存款并计息，为参保人积蓄一定的
资金，参保人调动时可随同调动关系转移，参保人死亡后由法定继承人继承。
2
现有医疗保障体系的介绍
1
医疗保障体系的介绍
成都市城乡居民医疗保险
城
乡
大
病
1
基本医疗保险制度体系的特点
低水平
广覆盖
双方负担
护理过程中必须
的药品品种范围
的服务设施
材料目录
(医用耗材)
--统筹基金起付标准(起付线)：
指在使用统筹基金支付医疗费前，按规定必须由个人负担
医疗费的一定额度，也就是说进入统筹基金的“门槛”或“底
线”。
--统筹基金最高支付限额：
指统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也称
“封顶线”，实质上不是一个统筹基金最高支付的范围，而
压、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等。特殊疾病的门诊医疗费用较高，仅靠个人账
户是难以负担的。故各地在医疗保障制度改革的实践和不断完善过程中，对这样
一些特殊疾病给予了特别的政策规定
特殊病种目录
特殊病种指的是一些不
要要住院治疗，但是需
要经常发生高额门诊检
查的病种
门慢
门特
资格审批
门诊慢特病资格
个人待遇封锁
保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病而去医疗机构就诊而发生医疗费
用后，由经办疾病保险的机构给予一定的经济补偿。

医疗保险具有
和
两大功能，即把个体身上的由疾病风
险所致的经济损失分摊给所有参加疾病保险的成员，用集中起来的疾病保险基
金来补偿由个别疾病患者的经济损失。
2
医疗保险的作用
有利于提高劳动生产率，促进社会的发展
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
设施
参保人临床治疗
各种医疗技术劳
定点医疗机构提
进行诊断、治疗
必需的、全部或
务项目和采用的
供，参保人在接
和护理过程中必
部分纳入基本医
医疗仪器、设备
受诊断、治疗、
须的医用材料
疗保险给符范围
符合报销范围部分
医院
等级
转院
统筹区内转院
异地转院
经社保机构同意，在转出医院办理出院手续，在转入
医院办理入院手续。
结算方式与普通住院一致
起付线问题
结算1--清算方式
01
02
03
项目结算
病种结算
单元结算
是指按照医疗服务项目和服
是指按疾病诊断分类，对每
是指以平均每门诊人次和平
务量，根据政府规定，或供
符合范围部分
指参保人在医院(药店)产
生费用总和减去个人全
自费部分、先行自付部
分、超限价后的费用
基本医疗统筹共付段
指的是起付标准以上至
统筹基金最高支付限额
以下符合基本医疗保险
规定支付部分。该部分
由参保人员和基本医疗
保险统筹基金按照规定
比例共同承担
基本医疗统筹支付
统筹共付中按报
销比例计算后需
要统筹支付的费
年初根据上年拨付金额按照一定算法得出
费用审核
1.费用审核的模式
人工审核
智能审核
2.费用审核的规则
医保规则、医学规则
稽核
1.什么是稽核
监督检查医药机构是否
按照政策、协议执行
2.稽核的模式
日常稽核、主动稽核、
被举报
1
2
3
3.稽核的流程：
立案
立案调查
案件结果的录入
审核(初审、复审)
案件结束
公布
异地就医
○ 医疗保险通过征收医疗保险费和补偿医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
维护社会安定的重要保障
○ 医疗保险对患者给予经济上的帮助，有助于缓解因疾病带来的社会不安定因素，是调节社会关系和社会矛盾的重要
机制
促进社会文明和进步的重要手段
○ 医疗保险和社会互助共济的社会制度都是通过在参保人之间分摊医疗费用风险，体现出一方有难八方支援“的新型
普通门诊的业务流程
系统流程：
➢ 结算
1. 明细上传并进行明细
分割
2. 使用个人账户的钱进
行结算
➢ 待遇审批内容：
• 个人待遇是否封锁
• 个人账户余额
慢特病门诊的业务流程
系统流程：
➢ 结算
1. 明细上传并进行明细
分割
2. 使用个人账户的钱进
行结算
➢ 待遇审批内容：
• 个人待遇是否封锁
• 门诊慢特病资格
普通住院的业务流程
系统流程：
➢ 结算
1. 明细分割
2. 个人和医院进行结算
➢ 待遇审批内容：
• 个人待遇是否封锁
在医保中心端进行零星业务报销
➢ 待遇审批：
获取本次起付线、支付限额、报销比例等
参加险种：基本医疗是否享受、大病互助是否享受、公务
员补助是否享受
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ院报销计算需要以下标准(太原医保政策)
○ 医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果，反过来，医疗保险的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产力
的发展。一方面缓解了劳动者生病后无钱医治的后顾之忧，使其可以安心工作，从而可以提高劳动生产率。促进社
会的发展；另一方面，有了保障有效促进劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
调节收入差别，体现社会公平性
家庭病床
条件
脑中风丧失行动能力的
骨折牵引固定需卧床休息
长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，到医院就诊确有困难
的
恶性肿瘤晚期且行动困难的
管理办法
三定管理办法
定医疗机构：参保人在本市定点医疗机构范围内选定一所作
为其家庭病床的定点医疗机构
定审核期和结算期：家庭病床的审核期为6个月，审核期结束
将前三段费用汇总：
个人自付 = 850 +1500 + 1807 = 4157 （元）
统筹支付 = 4150 + 8500 + 12093 = 24743 （元）
个人总支付 ＝30000 － 24743 ＝ 5257 （元）
个人支付可以现金支付或者个人账户支付
计算
过程
影响待遇的因素
三目
病种
医疗人
员类别
个病例定额结算
均每住院床日为单位，按供
需双方约定的，或服务方自
行定价的价格标准 (也称实
际额结算)
需双方约定的价格结算
结算2--清算方式
定点医院每月汇总相关资料到社保局审核，不符合规定的费用医院承担，符合规定
的费用按90%在10日内拨给医院；余下的10%作为保证金，如违规每人次违规扣
5%的保证金，不违规次年1月拨给医院
时应及时办理医疗费结算(一般不超3个月，特殊情况不超12
个月)
定月度支付限额：一个审核期内发生的家庭病床医疗费月度
支付限额为800元
4
医疗保险待遇常规业务介绍
药店购药的业务流程
系统流程：
➢ 结算
1. 明细上传并进行明细
分割
2. 使用个人账户的钱进
行结算
➢ 待遇审批内容：
• 个人待遇是否封锁
• 个人账户余额
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
是一个绝对额。这个“封顶额”类似于商业保险的“最高赔付
额”
医疗费总额
一次就医的
所有费用总
额
个人自费
部分
先行自付
部分
指医疗保险
政策规定不
予支付而由
参保人个人
完全支付的
医疗费用
指政策范围
内的医疗费
用中由参保
人个人承担
的医疗费用
报销比例
指参保人所发生的在起付标准以上、统筹基金最高支付限额一下属
于政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金所承担的比例
1.什么是异地就医
参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为
2.异地就医的种类
省内异地就医、跨省异地就医
3.哪些人可以跨省异地就医
异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊
4.异地就医流程
备案-->选定点-->持卡就医
5.管理：
就医地目录、参保地政策、就医地管理(跨省)
参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算(省内)
展的社会保险个人缴费部分的费用，省内定点药店购买医疗器械、医用耗材、辅助器具
等
3.扩大使用区域：
信息系统升级改造后，个人账户资金使用区域将从统筹区内的定点药店扩大到全省联网
的定点药店，可逐步实现社会保障卡省内定点药店“一卡通”和网上移动支付。
4.增强使用便捷性：
跨省异地就医长期备案人员、省内职工医疗保险转移至省外参加居民医疗保险的人员，
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
清算
1.清算申请
中心数据与院端数据比对
2.清算
获取中心待结算的信息
社会关系，有利于促进社会文明和进步
3
医疗保险好处
最小资源的投入，获得最多最有效的医疗服务，保障基本医疗。
➢ 保障性：
通过实施共济性、互助性的保险制度，分担了国家、企业或个人承担的全部医
疗费用的风险，使参保人的基本医疗得到了切实有效的保障。
➢ 公平性：
对参保人员一视同仁，尊重保障参保人的健康权益。参保人不会因单位经济效
--个人账户：
指用于记录参加医疗保险的缴费，包括个人缴纳的医疗保
险费和从缴费单位缴费中划转记入个人名下的账户，并用
于日常的医疗费用的支出。
医药机构
定点零售药店
照护机构
定点医疗机构
定点照护机构
由社保经办机构签
由社保经办机构签
为失能人员提供照
订协议，为参保人
订协议，为参保人
顾和护理服务的机
提供处方外配服务，