安全部各种标准表格

安全会议签到表

会议名称：会议时间：年月曰编号:

注：与会议记录放在一起

组织人:

安全会议记录

安全生产委员会会议汇报表

附表4

安全生产委员会会议对策措施表

本表由安环部发放，并监督落实

安全教育报到表

教育类别:

报到时间：年月日编号:

组织人:

三级安全教育汇总表教育类别：编号：

附表3

三级安全教育记录卡

安全教育记录表

教育类别：

注：1.受教育者栏填写不下时，可附报到表2.教育内容要记录教育过程的全部具体内容，可附记录纸。

附表5

转岗（变换工种）安全教育记录

时间: 年月曰编号:

施工分区周安全教育记录

安全生产检查记录表

受检单位:序号:

检查负责人（签字）：受检单位负责人（签字）：

参加检查人员（签字）：

附表2 隐患整改通知书

年月日

检查负责人（签字）：参加检查人员（签字）：

附表3

安全巡视检查记录表

工程项目: 时间: 年月曰天气:

巡视检查人：

附表4 三工安全教育及检查记录

工程项目：时间：年月日班天气:

交班人：接班人:

安全生产考核评分汇总表

事故控制考核评分表单位名称：考评时间:

安全管理评分表单位名称：考评时间:

附表3-1 :

第一责任者职责考核评分表

附表3-2 :

机构设置和队伍建设考核评分表单位名称：考评时间:

附表3-3 :

制度建设和日常管理考核评分表

附表4:

现场管理情况考核评分表

单位名称：考核时间:

注：施工现场考核如遇缺项时，应以换算总得分记入得分：换算总得分=（实得分之和宁相应的基准分之和）x 92

单位名称: 施工机械设备考核评分表

考评时间:

注：起重设备必检；抽查设备台套数不少于总数的10%

工区用电安全考核评分表单位名称:

考评时间:

工区施工区交通安全考核评分表单位名称:

考评时间:

工区防火安全考核评分表工区名称：考评时间:

附表1

事故快速报送书

1、企业详细名称______________________ 地址电话 ________________

2、发生事故日期年月日时分

3、事故发生地点 ________________________________

4、事故类别___________________________

5、事故伤亡情况：死亡人重伤人轻伤

6、事故的经过和初步原因：

7、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限：

工区公章：企业负责人：制表人：

______ 年 ___ 月—日

附表2中国水电十五局铜川市龙潭枢纽工程项目部

企业职工伤亡事故月（年）报表

附表3

职工伤亡事

年单位名称_____________________

经济类型_____________________

国民经济行业_________________ 故月（年）报表月

隶属关系__________

企业规模__________

制表工区：中国水电十五局铜川市龙潭枢纽工程项目部

工区负责人签章：处（科）负责人签章：制表人签章：报出日期：年月日

安全生产文明施工违规警告通知单施工单位：编号：

接收人: 执罚人:

月安全奖罚月度统计报表

填报项目：_______________ 本月安全共奖励 ______ 元，罚款—元，余额_元共—页第_页编号:

附表1

安全投入审批表

时间：年月日编号:

附表2 安全投入（月、季）报表

填报单位（盖章）：填报日期：年月日

附表一:

重大危险源评估及预案登记表

记录编号:

填报单位：填报日期：使用编号:

单位负责人批准：生产技术部门：设备物资部门：安全部门：记录人/日期:

说明：1、危险程度等级为1〜4级；

2、危险程度排序，按危险程度等级大小及同一等级内的影响程度大小依次排序，表示方法1、2、

3、4、5、6 ... o

3、监控单位：指危险源所在施工项目部（厂）名称；

4、事故性质：指坍塌、爆炸、倾翻、坠落、泥石流、滑波等；事故后果：指在一定的事故性质下事故伤害和损失程度，及对人、设备、设施可能造成的伤害范围。

5、每月25日前报安全环保部。

附表二:

重大危险源评估及应急预案报告

记录编号：

单位：下达日期：使用编号：

一、评估报告（重大危险源潜在因素可能造成的事故性质、后果程度）

二、应急预案措施（应根据不同阶段、针对性采取有效监控、防范措施，从人的观察、检测、仪器

观测……，安全警示、采取安全防护设施、撤离方式方法……说明）

项目经理/日期：项目部分管负责人/日期：

生产技术部门/日期：设备物资部门/日期：安全部门/日期:

说明：1、经确认后的重大危险源应立即进行评估和制订预案；

2、由项目部编制实施。

附表三:

重大危险源现场监控记录

记录编号: