动土作业许可证

当跨越监理单位界区时，应由本区监理单位进行协调，受影响区承包商、受影响区 监理单位确认并签字；均无法确认时，由分项目部负责人进行协调。
受影响区承包商负责人：
受影响区监理单位负责人：
会
年月日时
年月日时
签
批 施工单位项目负责人：
施工单位项目 HSE 负责人：
准 年月日时
年月日时
监理单位专业工程师：
项目分部 HSE 负责人：
是否附图纸：
□是□否
图纸说明：
□气体检测合格
已制定紧急状态下的安全措 □夜间施工安全措施 施
向作业人员进行了安 □路障、围栏和警告标志 全交底
□通风措施
□挖掘施工方案已审查 通过
安 全 □已确认土壤类型 措 施
□已采取放坡防片帮措 施
□采取手工挖掘定位
□挖掘机的活动范围 足够
□已考虑对邻近结构物的影响 □ 已 考 虑 挖 出 物 的 处 置
管理表格
动土作现场负责人
联系电 话
作业地点
作业内容
作业时间 从申请 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中 负责落实各项安全措施。
施工现场负责人： 年月日时
是否附专项安全方案 ： □ 是 □ 否
其他附件(危害识别等)：
□已进行危险评估和制定工作 □已考虑排水方式 计划
□已采取土坡敷盖防滚 □已制定每日检查清单 石措施
□已准备跨越坑沟的 设施
□已采取侧壁支撑防塌 □需要的支护设施已就位 方措施
□已确定逃离坑沟的 方式和物资
□已对所有施工人员进 □已确定机具设备进入区域的 □其它安全措施：
行交底
方式
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。 现场作业监护人： 年月日时
年月日时
年月日时
此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。 作业单位申请人： 年月日时
关 闭
本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。 监理单位审批人： 年月日时
因以下原因，作业票取消：
取 消 提出人：
年月日
批准人： 时
年月日时
说明：本表单一式四份，现场作业负责人、施工单位、监理、项目分部各一份。