基本公共卫生服务项目-传染病处理(乡镇级管理)参考

基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考资料目录1．基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考
2. 传染病病例随访登记表
3.病例密切接触者观察记录表
4.转诊单
5.传染病疫点随时消毒工作记录表
6.传染病疫点终末消毒工作记录表
7.武汉市终末消毒统计报表
个案流调表
1.附件2 手足口病个案调查表
2.急性出血性结膜炎流行病学个案调查表
3.流行性腮腺炎流行病学个案调查表
4.水痘个案调查表
5.急性肠道传染病个案调查表（适用于痢疾、感染性腹泻等）
6.武汉市病毒性肝炎个案调查表
7.新生儿破伤风疑似病例个案调查表
8.淋病患者个案调查表
9.梅毒患者个案调查表
10.流行性感冒流行病学个案调查表
11.血吸虫病个案调查表
基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考：
具体内容见《鄂卫函[2010]579号做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目管理工作-附件：湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目操作手册-传染病处理（乡镇级管理）》1.流行病学调查和随访：每天按现住址登记辖区网络疫情，进行辖区病例个案调查和随访，填写个案调查表和随访表，上报调查报告。

2. 密切接触者追踪和管理：按照疾病最长潜伏期进行密切接触者每天随访，主要是登记相关临床症状和健康状况等，同时按照传染病防治法相关要求对密接进行管理。

3.疫点消毒：根据流行病学调查情况，进行疫点消毒处理，填写相关消毒记录。

考核方法：
1.随机抽查经过疾控机构网络审核的20名病例，查阅个案调查表和随访表。

流行病学调查
和随访完整率达到80%以上，得满分；低于80%，每降低10%，扣0.5 分，扣完为止。

2. 随机抽查20 名密切接触者，查阅密切接触者登记完整情况。

密切接触者追踪管理完整
率达到80%以上，得满分；低于80%，每降低10%，扣0.5 分，扣完为止。

3. 依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，
实施消毒和无害化处置。

随机抽查20 个疫点，查阅消毒记录。

疫点消毒处理完整率达到80%以上，得满分；低于80%，每降低10%，扣0.5 分，扣完为止。

传染病病例随访登记表编号：
患者姓名：性别：年龄：岁（月），家长姓名（14岁以下填写）：
联系电话：现住址疾病名称：随访单位：
密切接触者观察记录表
患者姓名：性别：年龄：病名：发病日期：年月日诊断时间：年月日
记录人：单位：
观察内容：入户或电话访视，观察时间以疾病潜伏期作参考。

⑴量体温；⑵检查手掌、脚掌、口腔和臀部有无皮
疹；其它症状⑶观察每天精神状态。

转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。

转诊医生（签字）：
年月日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

编号：
患者姓名：
传染病诊断名称：确诊日期：年月日转移类型：住院转院迁居痊愈死亡
消毒地点：
通知消毒单位：联系人：电话：
通知消毒日期：年月日时分
完成消毒日期：年月日时分
指导消毒记录：
日期提供药物隔离疫点消毒执行情况评价（消毒方式正确与否）次别月日时名称数量与否食具日用品吐泻物衣物饮水
1
2
3
4
5
6
7
撤销管理日期：总管理天数：
执行消毒单位：
执行消毒人员：填表日期：年月日
编号：
患者姓名：
传染病诊断名称：确诊日期：年月日转移类型：住院转院迁居痊愈死亡
消毒地点：
通知消毒单位：联系人：电话：
通知消毒日期：年月日时分
完成消毒日期：年月日时分
物品消毒记录：
消毒对象数量消毒药名称、含量与消耗量消毒方式
环境（m2）
家具（件）
食具（件）
衣物（件）
吐泻物
饮水
备注：1、消毒剂名称：有效成分含量：有效期限：
2、应用浓度的配制：
执行消毒单位：
执行消毒人员：填表日期：年月日
武汉市终末消毒统计报表
年月日填报人：填报单位（盖章）：
说明：终末消毒病例（含医学观察、疑似、临床及确诊病例）收治医院和住所及其它活动场所，由各区疾控中心负责或医疗机构自行负责进行终末消毒的，请区疾控中心将消毒情况按此表要求及时统计填报市疾控中心，同时还须每例填报“终末消毒工作记录”
和“消毒效果检验记录”表。

附件2 手足口病个案调查表编号：
一、一般情况
姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）
职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）：
家长姓名：家庭电话：
家庭住址湖北省武汉市新洲区乡（镇、街办）村（居）号
二、发病及就诊情况
1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；
初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断：_________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________ ，
入院日期年月日，入院诊断_ ___出院日期年月日，出院诊断______。

病程天。

4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况
（一）临床症状如有请打“√”
1．发热（有，℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位：/ 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□
4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：______5.心血管系统：心律失常：有□无□
6.消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________
7.神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□
（二）体征
1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□
（三）辅助检查
1．血象：有，无。

有则：WBC（×104/L），N（%），L（%）
2．脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3．X线检查结果：有□，表现为，无□4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶
四、流行病学资料
（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无□，有□。

有则填写下表：
患者姓名性别年龄与患儿关系发病时间临床诊断住院是否备注
（二）患儿的密切接触者
密切接触者姓名性别年龄与患儿关系发病是否发病时间住院是否临床诊断
（三）发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否/不详）。

（四）发病前7天饮食（水）史：
1.外出就餐：有□，时间，地点；无□；不详□；
2.饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点。

五、实验室检测情况
1.是否采样，否□，是□
2.实验室检测结果：
标本类型采样日期检测日期检验结果RT-PCR Realtime RT-PCR RD HEp-2
调查人_____________调查单位：__________________ 调查日期：年月日
急性出血性结膜炎流行病学个案调查表
1. 一般情况
1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女 1.3年龄：（岁）1.4职业：
1.5家庭住址： 1.6工作单位（学校）：
1.7联系电话： 1.8家庭人数： 1.9患病人数：
2.发病情况
2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日
2.3就诊单位： 2.4诊断（1）临床诊断（2）病原学诊断 2.5病程：（天）
3.临床资料病人有无下列症状（“1”表示有“0”表示无）
3.1眼刺瘅3.2眼睑沉重3.3畏光流泪3.4灼热
3.5视物不清
3.6肿胀
3.7黏液分泌物
3.8脓性分泌物
3.9眼结膜充血
3.10发热（℃）
3.11四肢酸痛
3.12乏力
4. 流行因素调查（调查病前2天内情况）
4.1接触红眼病人（1）是（2）否
与患者关系：
4.2家庭内毛巾（1）分开（2）不分开 4.3家庭内脸盆（1）分开（2）不分开
4.4游泳（1）有（2）无
4.5乘坐公交车（1）有（2）无次数：，主要乘坐几路车：
4.6乘坐出租车（1）有（2）无次数：
4.7发病期间在家隔离（1）是（2）否 4 .8 回家是否洗手（1）是（2）否
4.9是否打电话（1）是（2）否使用电话（1）公用（2）私用（3）两种均有
4.10是否使用电脑（1）是（2）否使用电脑（1）公用（2）私用（3）两种均有
4.11公共场所乘坐电梯（1）是（2）否大约次数：
4.12饭店就餐（1）是（2）否次数： 4.13舞厅或街头跳舞（1）是2）否次数：4.14去过网吧（1）是（2）否次数： 4.15打保龄球（1）是（2）否：次数：
4.16去其他公共场所（1）是（2）否次数：主要有哪些场所：
5.调查小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
流行性腮腺炎流行病学个案调查表
1.病例基本情况
1.1病人姓名： 1.2 性别（1）男（2）女 1.3出生日期：年月日
1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：
1.6户口所在地：省县
1.7现家庭住址：省县乡村
1.8就诊医院 1.10报告单位： 1.11报告日期：
2.临床症状和体征
2.1发热（1）体温℃（2）无（3）不清楚口
2.2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口
2.3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口
2.4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3）不清楚口
2.5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚
2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚口
3.实验室资料
3.1病人血标本采集（1）是（2）否3.2采集日期：年月日
3.3腮腺炎特异性IgM抗体（1）阳性（2）阴性口
4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无
4.2发病前2-3周与同样病例有无接触（1）有（2）无口
4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口
4.4家庭内有无同样的病人（1）有（2）无（3）不详 4.5如有，填写下表
患者姓名性别年龄与患者关系发病情况
4.6是否接种过腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接种过口
4.7如果接种过，最后一次接种时间：年月日
4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问 4.9发病前3周或病后去过
何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他：
4.10病人隔离（1）是（2）否 4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）
其他：口
4.12隔离开始时间：年月日口口口口口口口口
4.13隔离结束时间：年月日口口口口口口口口
4.14与患者密切接触者的人数：人
4.15根据密切接触者的情况，填写下表
姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果
5.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
水痘个案调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址_______________ ____电话：_________ 发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 ___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__、腹部__、上肢__、下肢__、其它：密度：多、少其它：
临床检验结果____月 ___ 日
抗体测定：第一次__月 ___日第二次 ___月____ 日
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升治疗经过：经治单位门诊、住院计天
用药：
最终诊断：预后：治愈月日，死亡月日时小结：
调查单位：调查时间：年月日调查人：
急性肠道传染病个案调查表（适用于痢疾、感染性腹泻等）
一、一般情况 姓名 性别：1.男2.女 年龄 岁 6、户籍1.常住 2.暂住3.流动 7、职业 8家庭地址： 电话： 9、工作(学习)单位地址 电话： 10、户口所在地： 二、发病经过 1、发病日期 年 月 日 发病地点 2、 初诊时间 年 月 日 初诊医院 诊断 3、 确诊时间 年 月 日 确诊医院 诊断 确诊依据 4、报告时间 年 月 日 报告单位
5、入院时间 年 月 日
医院名称
住院号
6、病人转归 1.痊愈2.带菌(毒)3.死亡4.治疗中 5.未愈自行出院6.其他
6．死亡时间 年 月 日
三、临床症状 1.腹泻次数 1、<3次/天 2、≥3次 3、
无法计数 腹泻天数 1、1天 2、2天 3、3天 4、
3天以上 2.粪便性状1.稀便2.水样便3.米甘便4.
洗肉水样5.脓血便6.粘液便7.鲜血便 8.其他
3.腹泻方式 1.无痛 2.通畅3.里急后重
4.
失禁5.喷射状 6. 其它 4.呕吐 1.有 2.无
5.呕吐方式; 1.喷射状 2.恶心 3.先泻后
吐4.先吐后泻 5.吐泻同时 6.其他
6.呕吐物性状: 1.食物 2.水祥 3.米甘
样 4.血水样
7.发热1.有2.无(最高 ℃),持续时间 天
8.腹痛 1.有 2.无
9.脱水 1.无 2.轻度 3.中度 4.重度
10.临床类型 1.轻 2.中 3.重 99.不详
11.其它症状 1.排肠肌痉挛2.玫瑰疹 3.
脾肿大 4.乏力5.头痛 6。

腹胀 7。

畏
寒 8。

精神萎靡9。

食欲不振 10。

相
对缓脉 11。

四、临床检验资料
1. 血象 白细胞 1、正常
2、升高
3、下降99。

不详
2. 中性粒细胞 1、正常 2、升
高 3、下降99。

不详
3. 嗜酸性粒细胞 1、正常 2、升高 3、
下降99。

不详
4. 血清学和病原学检测： 标本编号 注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等 五、流行病学调查 1．发病前5天是否接触过同样的病人:1.是 2.否 99。

不详
接触时间 接触地点 接触方式 1.同食 2.同宿 3.同工作、学习 4.护送、陪伴 5.其他 2．发病前5天是否到过外地 1.是 2.否 到过何处 当地是否正在流行某种传染病 1.是 2.否 99.不详 病名 3．饮食情况 发病前5天是否饮用过生水 1.是 2.否 99。

不详
地点
发病前5天是否吃生冷食物 1.是 2.否 99。

不详
食物名称
发病前5天是否吃海（水）产品 1.是 2.否 99。

不详
地点
发病前5天有无聚餐 1.是 2.否 99。

不详 地点
发病前5天有无接触疫水 1.是 2.否 99。

不详 地点
自认为的可疑食品
水源 1.自来水 2.河水 3.井水 4.塘水 5.沟水 6.其他
水源周围环境情况： 1、好 2、良好 3、差
4．卫生状况
家庭卫生情况 1.好 2.中 3.差
苍蝇(室内) 1.多 2.少 3.无
饭前便后洗手 1.经常 2. 偶尔 3.从不
周围环境卫生 1.好 2. 中 3.差
苍蝇(室外) 1.多 2.少 3.无
5.【疫苗接种史】:近一年内是否接种过以下疫苗
1.痢疾疫苗2。

伤寒疫苗 3.其他 99。

不详
接种时间 年 月 日
接种时间 年 月 日
六、疫点及处理情况
1、病人发病后、入院(隔离)前的活动场所和时间:
2、病人吐泻的时间和地点:
3、病人吐泻物倾倒场所和时间:
4、被污染的衣、被、席及用具清洗地点和时间:
5、疫点 个， 己消毒 个， 消毒面积 ， 消毒时间
药物名称 ，浓度 ，用药量
6、疫点内人数（人） 发病人数
带菌者人数
预防用药名称 ，预防服药人数 全程数
7、封锁时间 解除时间 调查小结： 调查单位 调查者 调查日期
武汉市病毒性肝炎个案调查表
一.一般情况
姓名性别1男2女民族年龄岁户籍1常住2暂住3流动户口所在地职业电话：
工作(学习)单位地址家庭地址：
二.发病经过
发病时间发病地点初诊时间初诊医院确诊时间
确诊医院
确诊依据
报告时间
报告单位
入院时间
住院号
病人转归：1 痊愈 2 带毒 3 死亡，时间 4 治疗中5 未愈自行出院 6 其他三.临床症状
有无不详发热(最高℃) B11 □□□乏力.纳差B12 □□□恶心.呕吐B13 □□□
有无不详巩膜黄染B14 □□□肝脾肿大B15 □□□肝区痛B16 □□□
厌油B17 □□□
临床分型B2 □□1 急黄肝2 急无黄肝3 慢迁肝 4 慢活肝 5 肝硬化6 重型肝炎
7 淤胆肝8 无症状HBsAg携带者99其它
病原分型B3□□1 甲肝2 乙型 3 丙型 4 丁型5 戊型 6 混合感染99 未分型
临床检验资料阳性阴性不详甲肝抗-HA VIgM C11 □□□抗-HA VIgG C12 □□□戊肝抗-HEV C21 □□□抗-HEVIgM C22 □□□
丙肝抗-HCV C3 □□□丁肝HDAg C41 □□□
抗-HDVIgM C42 □□□临床检验资料阳性阴性不详抗-HDV C43 □□□乙肝HBsAg C51 □□□抗-HBs C52 □□□HbeAg C53 □□□抗-Hbe C54 □□□抗-HBc C55 □□□HBV-DNA C56 □□□
正常升高下降不详
肝功能(ALT) C6 □□□□
四.流行病学调查
一个月内不洁饮食史1 是 2 否99 不详D11 □□
发病前一月就餐史D12 □+□+□1 家中 2 食堂3 餐馆餐馆就餐1 经常（>2次/周） 2 偶而（<2次/周）D13 □吃小水产（毛蚶.虾.蟹.蛤.喇咕.蚌等）D14 □1 有 2 无吃小水产方式1 生吃 2 半生半熟3 熟吃D15 □
居住环境一般卫生状况D2 □1 好 2 较好 3 差
水源类型：D3 □1 自来水2 井水 3 江河水 4 湖水 5 塘水 6 泉水7 沟渠水8 水库水疫苗接种史（所有甲肝患者、15岁以上肝炎患者填写）
乙肝疫苗接种史E11 □□1未接种2 一针3 二针 4 全程三针99不详
最后一次接种时间E12 □□□□□□
加强E31 □□ 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强99 不详
甲肝疫苗接种史是否不详最后一次接种时间
加强E31 □□ 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强99 不详
15岁以下乙肝患者请认真填写
母亲围产期乙肝检查结果阳性阴性不详HBsAg E11 □□□抗-HBs E12 □□□HbeAg E13 □□□母亲围产期乙肝检查结果阳性阴性不详抗-Hbe E14 □□□抗-HBc E15 □□□HBV-DNA E16 □□□
母亲怀孕期间注射HBIG情况E17 □□1 未种 2 一针 3 两针 4 三针99不详
出生时间出生时接种HBIG 1 是2 否99不详E22 □□
乙肝疫苗
第一针接种时间第二针接种时间
第三针接种时间
乙肝疫苗加强接种史加强E31 □□ 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强99 不详
接触史(乙肝.丙肝.未分型患者填写)
发病前半年内接触过同样的病人F1 □□1没有 2 同事或邻居 3 朋友4 配偶5 家庭其它成员6 婚外性伴7 其他99不详吸毒史1没有2口吸3静脉注射4混合方式99不详
与他人共用注射器时间1 . <1 年 2 . 1年 3. 2年 4. 3年及以上
共用人数F34 □1 3人以下 2 3人以上
近半年是否有献血(浆)史F2 □□
1没有2 一次 3 两次 4 多次99不详
近半年内是否接受输血(或其它血制品) F3 □□
1没有1 一次 2 两次 3 多次99不详
近半年内是否有以下医源性接触史F4 □□
1 无
2 不洁注射史
3 穿刺4手术5 针灸
6 纹身
7 拔牙
8 洁牙
9 器官移植10 血透析
11 99 不详
调查日期：年月日调查人（签名）
填报单位（签章）:
1．病例基本情况病例编号
2．病例户口类型1本县（区）2 本省（市/自治区）3 外省
3．病例户口所在地省县现家庭住址省县乡村4．患儿性别1 男 2 女出生日期年月日
5．出生地点1. 县及以上医院2.乡医院3.村卫生所4.家中5.其他□
6．母亲免疫与产前检查情况
母亲年龄岁母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 1 是 2 否3 不详
如是，接种次数1. 1次 2. 2次 3. 3次及以上4.不详母亲是否接受产前检查1 是 2 否3 不详患儿发病情况
患儿由谁接生1.经过培训的接生员2.未经培训人员3.其他发病日期年月日
患儿是否去医疗单位就诊 1.是 2.否 3.不详如是，初次就诊日期年月日
就诊医疗单位级别1.村 2.乡 3.县 4.地区 5.省就诊时诊断1.新生儿破伤风 2.非新生儿破伤风患儿是否死于新生儿破伤风 1.是 2.否 3.不详
周围还有类似病例发生1.是 2.否NT3I 如是，有几例例
最后诊断
患儿是否是新生儿破伤风 1.是 2.否 3.不详NT4C 报告人姓名
报告单位报告日期年月日
小结：
调查日期年月日调查人姓名调查单位
1.一般情况
11姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别：⑴男⑵女；1.4年龄(岁)： 1.5职业：
1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）
1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：
1.9工作或学习单位：
1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）
1.11发病时间：年月日1.12发病地点：省市县(区)
1.13初诊时间：年月日 1.14初诊单位： 1.15初诊病名：
1.16确诊时间：年月日1.17确诊单位： 1.18入院时间：年月日
1.19所住医院： 1.20出院时间：年月日
2.临床表现
2.1 出现症状时间：年月日
2.2 尿道口或宫颈是否有红肿⑴是⑵否2.3 是否有尿痛：⑴有⑵无2.4 是否有尿频：⑴有⑵无2.5 是否有尿急：⑴有⑵无
2.6 尿道或阴道是否有脓性分泌物：⑴是⑵否2.7 其他：
3.实验室检查
3.1淋球菌涂片检查：⑴阳性⑵阴性 3.2淋球菌培养：⑴阳性⑵阴性
4.流行病学调查
4.1 外出史：⑴有⑵无（跳至4．3） 4.2 外出地点：⑴国外⑵省外⑶市外⑷县外4.3 既往性病史⑴有⑵无（跳至4．6）4.4 病名： 4.5 患病时间：年月4.6 配偶性病史：⑴有⑵无（跳至4．9）4.7 病名： 4.8患病时间：年月4.9最近一次与配偶性接触时间：天4.10婚外性接触史：⑴有⑵无（跳至4．13）
4.11婚外性接触时，避孕套使用情况
：⑴从不用⑵偶尔用（30％以下）⑶经常用（30％～）⑶每次用□
4.12最近一次婚外性接触时间：天前 4.13父母性病史：⑴有⑵无
5.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
1.一般情况
11姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别：⑴男⑵女；1.4年龄(岁)： 1.5职业：
1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）
1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：
1.9工作或学习单位：
1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）
1.11发病时间：年月日1.12发病地点：省市县(区)
1.13初诊时间：年月日 1.14初诊单位： 1.15初诊病名：
1.16确诊时间：年月日1.17确诊单位： 1.18入院时间：年月日
1.19所住医院： 1.20出院时间：年月日
2.临床表现
2.1出现症状时间：年月日 2.2生殖器部位有暗红斑或丘疹：⑴是⑵否
2.3 生殖器部位以外有暗红斑或丘疹：⑴是⑵否（跳至3．5）
2.4出现部位：⑴肛门⑵乳房⑶唇/舌⑷手指⑸其他
2.5单侧腹股沟淋巴结肿大：⑴是⑵否 2.6皮疹：⑴有⑵无 2.7扁平湿疣：⑴有⑵无
2.8梅毒性脱发：⑴有⑵无 2.9梅毒性白斑：⑴有⑵无 2.10其他：
3.实验室检查
3.1 暗视野显微镜检查：①阳性②阴性 3.2 RPR/USR/VDRL检查：①阳性②阴性
3.3 TPPA（TPHA）检查：①阳性②阴性
4.流行病学调查
4.1 外出史：⑴有⑵无（跳至4．3） 4.2 外出地点：⑴国外⑵省外⑶市外⑷县外
4.3 既往性病史⑴有⑵无（跳至4．6）4.4 病名： 4.5 患病时间：年月
4.6 配偶性病史：⑴有⑵无（跳至4．9）4.7 病名： 4.8患病时间：年月
4.9最近一次与配偶性接触时间：天4.10婚外性接触史：⑴有⑵无（跳至4．13）
4.11婚外性接触时，避孕套使用情况
：⑴从不用⑵偶尔用（30％以下）⑶经常用（30％～）⑶每次用□
4.12最近一次婚外性接触时间：天前 4.13父母性病史：⑴有⑵无
5.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日
流行性感冒流行病学个案调查表
血吸虫病个案调查表
一、一般情况
原籍地址：省县（市、区）乡（镇、街道）村组
现住地址：乡（镇、街道）村组
联系方式：姓名：，性别：□男=1；女=2
出生年月：年月文化程度：□文盲=1；小学=2；初中=3；高中=4；大专以上=5
职业：曾否患过血吸虫病：□慢性=1；急性=2；晚期=3；否=4
血吸虫病治疗史：□有=1；无=2
治疗次数：□ 1次=1；2次=2；3～5次=3；6～8次=4；8次以上=5
末次治疗时间：年月；治疗依据：□粪阳=1；血阳=2；其它=3
二、感染情况
1、接触疫水日期：年月日，时数：小时
地点：省县（市、区）乡村组
方式：□抢种抢收=1；抗洪救灾=2；农业生产=3；捕鱼捞虾=4；
放牧与割草=5；洗刷生活用品=6；玩水游泳=7；洗手脚=8；其他=9
2、与病人同期接触疫水并居住在本地的人员：
三、发病和诊断情况
1、发病（1）日期：年月日（2）主要临床表现（可多选）：□□□□□□发热=1；咳嗽=2；腹痛腹泻=3；便血=4；头痛头昏=5；恶心呕吐=6；其他=7 （3）体征（可多选）：□□肝肿大=1；脾肿大=2
2、诊断（1）首诊是否误诊：□是=1否=2误诊疾病名称：首诊单位：（2）诊断：□急血=1；慢血=2；晚血=3 □疑似病例=1；临床诊断病例=2；确诊病例=3 诊断机构：，诊断人姓名诊断日期：年月日血常规检查：红细胞数 1012/L；白细胞总数 109/L；
中性粒细胞 %；嗜酸性粒细胞 %：□升高=1；下降=2；正常=3。

（3）实验室检查
①血吸虫病血清学检查：方法，结果检查单位：，检查人姓名检查日期：年月日
②粪便检查：□毛蚴=1；虫卵=2
检查单位：，检查人姓名
检查日期：年月日
3、治疗情况
药物剂量与疗程：
调查者调查日期年月日。