定稿2018临床医师实践技能知识考点(七十四)

5.治疗
1〕内科治疗：限制钠盐摄入，对症治疗。

2〕外科治疗：跨三尖瓣压差>5mmHg或瓣口面积<2．0cm2时，应手术治疗。

六、三尖瓣关闭不全
1．病因风心病和肺心病、三尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、心内膜心肌纤维化等。

2．病症重者有疲乏、腹胀等右心室衰竭表现，可并发心房颤抖和肺栓塞。

3．体征
(1)血管：颈静脉扩张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。

(2)心脏
1)三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，吸气增强。

2)重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强。

3)三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。

4)肝脏收缩期搏动。

(3)体循环淤血体征同右心衰竭。

4．辅助检查
(1)胸部X线：右房明显增大，右心室、上腔静脉和奇静脉扩大。

(2)心电图：右房增大、不完全性右束支阻滞。

(3)超声心动图：确诊反流和半定量反流程度有赖于脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像。

(4)放射性核素心室造影：测定左心室和右心室心搏量比值，估测反流程度，<1．0提示有三尖瓣反流。

(5)右心室造影：确定三尖瓣反流及其程度。

5.治疗
1〕内科治疗右心衰竭者应限制钠盐摄入，酌情用利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张药，控制心房颤抖的心室率。

2〕外科治疗三尖瓣下移畸形、类癌综合征、感染性心内膜炎等需作人工瓣膜置换术。

七、肺动脉瓣关闭不全
1．病因最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，引起瓣环扩大，见于风湿性二尖瓣疾病等情况。

少见病因包括特发性和Marfan综合征的肺动脉扩张。

2．病症多数病例为原发病的临床表现。

3．体征
(1)胸骨左缘第2肋间扪及肺动脉收缩期搏动，可伴收缩或舒张期震颤。

(2)在胸骨左缘第2肋间有收缩期喷射性杂音。

(3)肺动脉高压时，第二心音增强、分裂。

胸骨左缘第4肋间常有第三和第四心音，吸气时增强。

4．辅助检查
(1)胸部X线：右心室和肺动脉干扩大。

(2)心电图：肺动脉高压者有右心室肥厚征。

(3)超声心动图：多普勒超声对确诊肺动脉瓣关闭不全极为敏感，可半定量反流程度。

5.治疗
以治疗导致肺功脉高压的原发性疾病为主，如缓解二尖瓣狭窄。

仅在严重的肺动脉瓣反
流导致难治性右心衰竭时，方考虑对该瓣膜进展手术治疗。

【例题】
病史摘要：
男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。

10年前患者开场出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。

平时易患“感冒〞，连续服用头孢类抗菌素。

3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。

患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。

既往史：有连续双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。

否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。

无烟酒嗜好。

查体：T 37℃，P 78次／分，R 18次／分，BP 120／70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。

浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无苍白及紫绀。

咽无充血，双扁桃体不大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率98次／分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3／6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规WBC 8．26×109／L，GR% 81．2%、LY%13．9%，Hb 146g／L，PLT285×109／L。

空腹血糖5．4mmol／L，ALB 34．8g／L。

分析步骤：
初步诊断及诊断依据
1．初步诊断风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤抖，心功能Ⅱ级。

2．诊断依据
(1)有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。

(2)劳累后心悸、气短及咯血。

(3)心尖区可闻双期杂音。

(4)心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。

3．鉴别诊断
(1)支气管扩张咯血：双肺未闻及哮鸣音及湿性啰音。

(2)肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难，咯血，但无P2亢进、颈静脉充盈。

(3)上消化道出血：呕血多为咖啡色。

4．进一步检查
(1)超声心动图：了解心脏构造和功能。

(2)心电图及动态心电图：观察心律失常的形态与特征。

(3)胸部X线和肺部增强CT：除外肺部疾病及血管栓塞。

(4)肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉抗链“0〞，了解有无风湿活动。

(5)腹部B超及必要时做胃肠检查。

(6)心导管检查及心室造影。

5．治疗原那么
(1)一般治疗：坐位、限盐、吸氧等。

(2)药物治疗
1)用镇静剂、利尿剂(呋塞米20mg静注)，以降低肺静脉压。

2)对症止血。

3)地高辛口服控制心室率。

4)预防血栓栓塞：口服阿司匹林。

(3)外科治疗：当二尖瓣口有效面积<1．5cm2、病症进展性加重时，需手术治疗。

【必备例题】
女性， 39岁，劳累后心悸、气促15年，咯血2小时。

15年前感劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。

平时易患“感冒〞，常服用抗生素及感冒胶囊治疗。

2小时前在跑步后突然咯血2次，总量约55ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短。

发病以来精神可、食欲可，无发热及胸痛，睡眠佳，二便正常。

既往史：连续双肩部疼痛及膝关节肿胀约18年，活动稍受限。

否认糖尿病、高血压等病史，无食物、药物过敏史，家族疾阴性。

无吸烟及饮酒嗜好。

查体：T 37.1℃，P 76次／分，R 18次／分，BP 122／80mmHg，意识清晰、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。

浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无苍白及紫绀。

咽无充血，双扁桃体不大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率99次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3／6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规WBC 8．21×109／L，GR% 80．9%、LY%13．8%，Hb 132g／L，PLT220×109／L。

空腹血糖5．1mmol／L，ALB 34．3g／L。

解析：
〔一〕诊断及诊断依据
诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤抖。

诊断依据
1. 心尖区可闻及3／6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。

2.劳累后心悸、气短及咯血病症共存。

3.慢性反复发作的上呼吸道感染和游走性关节痛多年。

4.心律绝对不规整，心音强弱不等，脉搏短绌。

〔二〕鉴别诊断
1.支气管扩张：可出现咯血，但双肺未闻固定部位湿啰音，无大量咳痰病症，可鉴别。

2.肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难、咯血，但无P2亢进、且既往病史中慢性反复发作的上呼吸道感染和游走性关节痛多年与肺栓塞不符。

3.上消化道出血：可出现呕血，但多为含食物呈咖啡色的内容物。

〔三〕进一步检查
1. 进展肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗链“O〞等检查，了解有无风湿活动。

2. 超声心动图、心电图及动态心电图，了解心脏构造及功能状态。

3.胸部X线和肺部增强CT：除外肺部疾病及血管栓塞。

4. 心导管检查及心室造影。

〔四〕治疗原那么
1.一般治疗：限盐、吸氧、保持坐位等。

2.药物治疗：用镇静剂、利尿剂降低肺静脉压及对症止血、洋地黄类强心、预防血栓栓塞等治疗。

3.外科治疗：当二尖瓣口有效面积<1．5cm2、病症进展性加重时，需手术治疗。

结核性心包炎
结核性心包炎通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来，或者由原发肺结
来源：金樟教育集团医考事业部。