职工退休审批表

本人对退休的意见：
所在单位审批意见：
年 月 日 （公章） 上级主管部门审批意见：
年 月 日 （公章）
附注：1、符退休条件规定的工人，必须填此表一式二份，上级审批
2、退休报告表需附退休职工劳保卡和职工登记表
3、完全丧失劳动能力的职工，必须填病史症状、附医院证明和医务劳动鉴定委员会鉴
定意见。
部门：
填表人：
日期：
上海市劳动局监制
护每
理
月 领
费取
总 金 额
工工
价和贴
因
资资
工
（元） （元） （元）
% % %
为 每
计
为 每
计
为 每
计
月月月
原 元原 元原 元
工工工
资资资
健 病史症状、医
康 院对病情分析
情 的诊断意见
况
何时起
何时止
年月日
年月日
工作（服务）单位
职 备注
务
本 人 工 作 经 历
供 称谓 养 直 系 亲 属
姓名
性别 出生年月 工作或学习单位 工资 备注
职工退休审批表
单位
姓名
性别
出生年月
籍贯
参加革命工作日期
连续工龄
工种
政治面貌
本人成份
退休日期
退休后居住地址
是否老模、战斗英雄或有特殊贡献者
符合工人退休、退职的暂行办法第 条
项条件
级 别
原 合 其中 工 资计 标 保
准留
残 废
补地
助
区 生
费活
每
补 助月 费
退退 休 费休
补特 贴 费殊
贡 献 待 遇
副格生因工 食补活残废 品贴补