维和二级医院护理文书构建与管理
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理交 接 班记 录 ‘ 。 １２ 护理 执行 单 是 以 医 嘱 为基 础 执 行 各 项 护 理 ．
活动 的 文字记 录 ， 括 长 期 医 嘱 单 、 时 医 嘱 单 、 包 临 服
药单 、 脉输 液执 行 单 、 脉 注射 执 行 单 、 内注 射 静 静 肌
执行 单 。 １３ 管 理记 录 是为 管理 决策 提供 的客观 依据 ， ． 包 括 冰箱 保存 药 品管理 记 录 、 医疗废 弃物 回收记 录 、 急 救 器 室消 各 各
［ 键 词 ］ 军 队 卫 生 ； 理 管 理 ； 理 文 书 关 护 护 ［ 国 图 书 资 料 分 类 号 ］ Ｒ ７ 中 ４２
［ ｏＩ １．９ ９ ．ｉ ｎ ２９ ． ０ ．０ ２ ０ ．２ Ｄ ］ ０ ３ ６ ／． ｓ．０ ５１ Ｘ ２ １ ． １０ ５ ｓ ４
维和 二级 医 院的 医疗 护理质 量 管理体 系 大体 与 国 内医 院相 同 ， 和 医疗 分 队首 要 职 责 是 为 维 和力 维
毒 记 录 、 理 人 员 排 班 记 录 。 护
１ ６ 护 理质 量控 制 记 录 是 各 岗位 护 理 人 员 工 作 ．
质量 完 成情 况信 息 ， 括 门诊 日 自查表 、 包 病房 日自查
表 （ 中病房 日查 记 录 根 据 时 间和 任 务 的不 同细 化 其
为： 病房 主班 自查 记 录 、 晚 班 自查 记 录 、 早 战备 班 自 查记 录 ） 手术 室 日自查 表 、 士 长 日工 作 质 量 检 查 、 护
１ 维 和 二 级 医 院 护 理 文 书 功 能 属 性 及 分 类
２ １ 护 理病 历 ．
体 温 单 用 于 所 有住 院 和急 诊 留观
患 者 ， 伤病 员 生命 体征 的重要 记 录依 据 ， 据 医嘱 是 根
和病情 即时 观 察 并 记 录 。生 命 体 征 观 察单 用 于 昏 迷 、 克 、 出血 、 手术 、 休 大 大 高热 等一 级 护理 以 上危重
障程 序除 了 “ 医务 标 准行 动程 序 ” 没 有 具 体 要 求 外
和管 理方 法 ， 由于 联 合 国 维 和 行 动 的 特 殊 性 ， 但
维 和 医 院的 医疗护 理质 量直 接关 系 到维 和卫 勤保 障
表、 医疗 物 资库 管理 记录 、 医疗 物资 库通 风记 录。 。
签名 。住 院伤病 员 护理 交接 班记 录用 于 当班住 院 伤 病员病 情 交接 ， 理 问题 和 护 理措 施 的解 决 、 护 实施 ， 主要病 情 体现 ， 理 动 态 变化 ， 护 伤病 员 新 人 、 送 以 后
情 变 化及 各项 护理 活动 等 内容 的文 字 资 料 ， 括 体 包 温单 、 生命 体 征观 察 单 、 术 清 点 单 、 院伤 病 员 护 手 住
务 初 期 的 ７． ％ 上 升 到 ９ ． ％ ， 类 上 报 联 合 国 的 护 理 报 表 未 发 生 数 据 漏 报 、 报 等 现 象 ； 理 工 作 未 发 生 护 理 差 错 ８Ｏ ９１ 各 错 护
和 护 理 缺 陷 。结 论
维 和二 级 医 院 护 理 文 书 体 现 了 医 疗 任 务 与 护 理 质 量 控 制 的 需 要 ， 单 易行 ， 于 操 作 者 使 用 。 简 便 【 献标志码 ］ Ｃ 文 【 章 编 号 ］ ２９ —４ Ｘ（０ ２ ０ Ｏ ２０ 文 ０ ５１０ ２ １ ） １ ６ — ４
数、 质量 和结 果 的文 字资 料 ， 由护士 规定 时 间通过 网
络 上报 ， 全英 文 填写 ， 包括 日报 、 周报 、 月报 ‘ 。
量 提 供卫 勤保 障 ， 主要任 务 是运用 医学技术 措 施 ， 对
维 和部 队进行 伤病 防治 ， 护其 成员 健康 ， 复伤 病 维 恢
员 的 战斗 力 。联合 国对 维 和医疗 保 障体 系的 工作保
类 ： 理 病 历 、 理 执 行 单 、 理 记 录 、 间 记 录 、 报 资 料 、 理 质 量 控 制 记 录 。 ②分 析维 和 二 级 医 院 护 理 文 书 使 用 范 护 护 管 中 上 护 畴 。 ③ 建 立 维 和 二 级 医 院护 理 文 书质 量控 制 方 法 ： 级 质量 控 制 和 二 级 质 量 控 制 。 结 果 各 类 护 理 文 书 符 合 率 由任 一
２ 维 和二级 医院护理 文 书使 用范 畴
的质 量 。护理 文 书是 护 士 为 保 障对 象 做 出正 确 、 及
时治 疗 和护理 不 可缺 少 的依 据 ， 是 医 疗 纠 纷 中重 也 要 的法律 依据 。现 结 合 维 和 实 践 ， 维 和 二 级 医 院 将
护理 文 书的构 建 与管理 总 结报告 如 下 。
解 放军医药杂志 ２ １ ０ ２年 １月 第 ２ ４卷 第 １ Ｍｅ 期 ｄ＆ Ｐ ａｍ ＪＣ ｉ Ｐ Ａ， ｏ．４ Ｎ ． ， ａ ．０ ２ ｈｒ ｈ Ｌ Ｖ １２ ， ｏ １ Ｊｎ ２ １ ｎ
维和 二级医院护理文书构建 与管理
牛艳 萍 ， 宝玲 ， 亚丽 岳 王
［ 要 ］ 目的 提 高 维 和二 级 医 院 护 理 质 量 和 护 理 安 全 。 方 法 ① 构 建 维 和 二 级 医 院 护 理 文 书 功 能 属 性 及 分 摘
１ １ 护理 病历 ．
是 由护 士 记 录伤 病 员 住 院期 间 病
伤 病员 ， 据 医嘱对 伤病 员病 情危 重期 间 实施 体温 、 根 脉搏 、 吸 、 压 、 识 、 呼 血 意 出入 量情况 观 察及 记 录 。手 术 清点 单 用于手 术 室护 士对 手术 伤病 员术 中所用 血 液 、 械、 器 敷料 等 的记 录 ， 于手 术 结 束 后 即 时 完 成并
活动 的 文字记 录 ， 括 长 期 医 嘱 单 、 时 医 嘱 单 、 包 临 服
药单 、 脉输 液执 行 单 、 脉 注射 执 行 单 、 内注 射 静 静 肌
执行 单 。 １３ 管 理记 录 是为 管理 决策 提供 的客观 依据 ， ． 包 括 冰箱 保存 药 品管理 记 录 、 医疗废 弃物 回收记 录 、 急 救 器 室消 各 各
［ 键 词 ］ 军 队 卫 生 ； 理 管 理 ； 理 文 书 关 护 护 ［ 国 图 书 资 料 分 类 号 ］ Ｒ ７ 中 ４２
［ ｏＩ １．９ ９ ．ｉ ｎ ２９ ． ０ ．０ ２ ０ ．２ Ｄ ］ ０ ３ ６ ／． ｓ．０ ５１ Ｘ ２ １ ． １０ ５ ｓ ４
维和 二级 医 院的 医疗 护理质 量 管理体 系 大体 与 国 内医 院相 同 ， 和 医疗 分 队首 要 职 责 是 为 维 和力 维
毒 记 录 、 理 人 员 排 班 记 录 。 护
１ ６ 护 理质 量控 制 记 录 是 各 岗位 护 理 人 员 工 作 ．
质量 完 成情 况信 息 ， 括 门诊 日 自查表 、 包 病房 日自查
表 （ 中病房 日查 记 录 根 据 时 间和 任 务 的不 同细 化 其
为： 病房 主班 自查 记 录 、 晚 班 自查 记 录 、 早 战备 班 自 查记 录 ） 手术 室 日自查 表 、 士 长 日工 作 质 量 检 查 、 护
１ 维 和 二 级 医 院 护 理 文 书 功 能 属 性 及 分 类
２ １ 护 理病 历 ．
体 温 单 用 于 所 有住 院 和急 诊 留观
患 者 ， 伤病 员 生命 体征 的重要 记 录依 据 ， 据 医嘱 是 根
和病情 即时 观 察 并 记 录 。生 命 体 征 观 察单 用 于 昏 迷 、 克 、 出血 、 手术 、 休 大 大 高热 等一 级 护理 以 上危重
障程 序除 了 “ 医务 标 准行 动程 序 ” 没 有 具 体 要 求 外
和管 理方 法 ， 由于 联 合 国 维 和 行 动 的 特 殊 性 ， 但
维 和 医 院的 医疗护 理质 量直 接关 系 到维 和卫 勤保 障
表、 医疗 物 资库 管理 记录 、 医疗 物资 库通 风记 录。 。
签名 。住 院伤病 员 护理 交接 班记 录用 于 当班住 院 伤 病员病 情 交接 ， 理 问题 和 护 理措 施 的解 决 、 护 实施 ， 主要病 情 体现 ， 理 动 态 变化 ， 护 伤病 员 新 人 、 送 以 后
情 变 化及 各项 护理 活动 等 内容 的文 字 资 料 ， 括 体 包 温单 、 生命 体 征观 察 单 、 术 清 点 单 、 院伤 病 员 护 手 住
务 初 期 的 ７． ％ 上 升 到 ９ ． ％ ， 类 上 报 联 合 国 的 护 理 报 表 未 发 生 数 据 漏 报 、 报 等 现 象 ； 理 工 作 未 发 生 护 理 差 错 ８Ｏ ９１ 各 错 护
和 护 理 缺 陷 。结 论
维 和二 级 医 院 护 理 文 书 体 现 了 医 疗 任 务 与 护 理 质 量 控 制 的 需 要 ， 单 易行 ， 于 操 作 者 使 用 。 简 便 【 献标志码 ］ Ｃ 文 【 章 编 号 ］ ２９ —４ Ｘ（０ ２ ０ Ｏ ２０ 文 ０ ５１０ ２ １ ） １ ６ — ４
数、 质量 和结 果 的文 字资 料 ， 由护士 规定 时 间通过 网
络 上报 ， 全英 文 填写 ， 包括 日报 、 周报 、 月报 ‘ 。
量 提 供卫 勤保 障 ， 主要任 务 是运用 医学技术 措 施 ， 对
维 和部 队进行 伤病 防治 ， 护其 成员 健康 ， 复伤 病 维 恢
员 的 战斗 力 。联合 国对 维 和医疗 保 障体 系的 工作保
类 ： 理 病 历 、 理 执 行 单 、 理 记 录 、 间 记 录 、 报 资 料 、 理 质 量 控 制 记 录 。 ②分 析维 和 二 级 医 院 护 理 文 书 使 用 范 护 护 管 中 上 护 畴 。 ③ 建 立 维 和 二 级 医 院护 理 文 书质 量控 制 方 法 ： 级 质量 控 制 和 二 级 质 量 控 制 。 结 果 各 类 护 理 文 书 符 合 率 由任 一
２ 维 和二级 医院护理 文 书使 用范 畴
的质 量 。护理 文 书是 护 士 为 保 障对 象 做 出正 确 、 及
时治 疗 和护理 不 可缺 少 的依 据 ， 是 医 疗 纠 纷 中重 也 要 的法律 依据 。现 结 合 维 和 实 践 ， 维 和 二 级 医 院 将
护理 文 书的构 建 与管理 总 结报告 如 下 。
解 放军医药杂志 ２ １ ０ ２年 １月 第 ２ ４卷 第 １ Ｍｅ 期 ｄ＆ Ｐ ａｍ ＪＣ ｉ Ｐ Ａ， ｏ．４ Ｎ ． ， ａ ．０ ２ ｈｒ ｈ Ｌ Ｖ １２ ， ｏ １ Ｊｎ ２ １ ｎ
维和 二级医院护理文书构建 与管理
牛艳 萍 ， 宝玲 ， 亚丽 岳 王
［ 要 ］ 目的 提 高 维 和二 级 医 院 护 理 质 量 和 护 理 安 全 。 方 法 ① 构 建 维 和 二 级 医 院 护 理 文 书 功 能 属 性 及 分 摘
１ １ 护理 病历 ．
是 由护 士 记 录伤 病 员 住 院期 间 病
伤 病员 ， 据 医嘱对 伤病 员病 情危 重期 间 实施 体温 、 根 脉搏 、 吸 、 压 、 识 、 呼 血 意 出入 量情况 观 察及 记 录 。手 术 清点 单 用于手 术 室护 士对 手术 伤病 员术 中所用 血 液 、 械、 器 敷料 等 的记 录 ， 于手 术 结 束 后 即 时 完 成并