主动脉夹层的救治与护理

大 血 管 生 理 解 剖
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主动脉
升主动脉 主动脉弓 降主动脉 胸降主动脉
腹主动脉
四、分型
A型：无论夹层 起源于哪一部， 只要累及升主动 脉者称为A型。
B型：夹层起源 于降主动脉且末 累及升主动脉者 称为B型。
I型
II型
IIIa
IIIb
Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）
护理评估
健康史和相关因素 一般资料：年龄、身高、体重、发育及营养 状况 既往史和生活史：血压，有无手术史，药物 史
心理和社会支持状况 心理认知和承受程度 社会支持系统
身体状况 生命体征和心肺功能状况，皮肤色泽、有无休 克、疼痛部位及性状 疾病特征、类型、重要器官功能 活动耐力、自理能力 辅检
3、控制血压 主要病因是高血压，发病早期血压正常或升高，由
于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于 下肢形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血 压变化并详细记录，在测血压时应左、右、上、下 肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。若 血压升高者可用硝普钠静脉微泵入，加快血管紧张 素转化酶抑制剂，保持血压100～110mmHg，以 保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常。 高血压患者要特别提防“最凶险的心血管疾病”急 性期主动脉夹层，该病病死率高，若一旦出现剧烈 的胸背或腰腹部疼痛应及时就医。
3、心血管症状
①主动脉瓣关闭不全。夹层血肿涉及主动脉瓣环 或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动 脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性 主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。
②脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉 搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜 裂片堵塞其起源。
③胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动 性肿块。
手术后护理
生命体征监测：BP、CVP监护、心率、心律、 EKG监护，四肢动脉搏动有无差异
神经系统功能观察：神志、瞳孔、肢体活动 肾功能监测：尿量，颜色、出入量 呼吸功能监测：密切观察呼吸形态、血氧饱和
度、血气；呼吸道的护理
管道护理：观察有无出血及心包压塞
主动脉内带膜支架植入术后护理：生命体征 监测、手术侧肢体及切口护理、术后正确活 动
凝血与抗凝：Hale Waihona Puke 察有无出血及血栓形成健康教育
控制体重 正确活动 定期复查
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④可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心 包堵塞。
⑤胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。
4、神经症状 主动脉夹层延伸至主动脉分 支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血， 引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻 木、反射异常、视力与大小便障碍。
5、压迫症状 主动脉夹层压迫腹腔动脉、 肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹 泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍 纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶； 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动 脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。
A型
B型
五、临床表现
1、疼痛 夹层分离突然发生时多数患者突感胸部 疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以 延至腹部、下肢、壁及颈部。疼痛剧烈难以忍受， 起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢 者疼痛可以不著。
2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、 大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或 者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原 有高血压，起病后剧痛使血压更增高。
镇痛：可用哌替啶、吗啡，观察疼痛变 化
监测血糖、血脂
用药的护理
1、减慢心率 由于患者焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加快
超过100次/min，心率加快，可使夹层血肿伸延， 故应及时报告医生。使用β受体阻滞剂，控制心率 60～70次/min，可有效地延缓或终止夹层血肿继 续伸延，疼痛消失。 2、镇静止痛 由于主动脉瘤血肿不断伸延导致剧烈疼痛，一般强 效镇痛剂可酌情使用度冷丁50～100mg肌肉注射， 或吗啡5～10mg静注或静脉滴注，可达到镇静、 安神作用，减轻患者的恐惧及焦虑心情，以便配合 治疗。当疼痛缓解，提示夹层血肿停止伸延；若疼 痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。
基础护理
①饮食护理：此类患者因病情危重，且需 连续输液，一般要求卧床休息1周，因此合 理饮食以保证足够热量，一般给予低盐、 低脂、清淡易消化的半流质饮食或软食， 富含纤维素食物。
②预防便秘：给予通便药以保持大便通畅， 忌用力排便，以免加重病情。便秘可使腹 压增加，血压上升，故在护理中应特别重 视；护理过程中协助给予含纤维素高的食 物，多食水果、蔬菜，若病人3天内无便意， 及时给予开塞露通便，必要时给予缓泻剂。
护理诊断
疼痛 低效性呼吸型态：与手术、体外循环、疼痛
有关 焦虑、恐惧：与病情危重、担心手术效果有
关 潜在并发症：栓塞、出血、心衰、动脉瘤破
裂
心理护理
由于患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛，使患 者甚为恐惧、焦虑，加上对监护环境、仪器较 为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对 心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿 伸延。因此，护士应及时关心安慰患者，向患 者宣教主动脉夹层的病因、诱因、治疗方法， 常用药物及其使用方法、剂量、注意事项，让 患者对以上知识达到理解，使其对疾病心中有 数，了解病情，以消除恐惧、焦虑心情，有利 于患者主动配合治疗和护理工作。
六、辅助检查
超声检查 CT检查 MRI检查：金标准 心血管造影 心电图 实验室检查
七、治疗
药物治疗 介入治疗 手术治疗
药物治疗
控制血压：首选硝普钠，控制收缩压 ＜110mmHg
减慢心率：倍他乐克等，控制心率 60-70次/分
镇痛
介入治疗
手术治疗
象 鼻 手 术
八、护理
护理评估 护理诊断 心理护理 基础护理 重点观察 用药护理 手术后护理 健康教育
2、遗传因素：常有家族聚集倾向、结缔组织 遗传性疾病 。
3、主动脉内膜损伤：严重外伤和重体力劳动 也是常见原因，如高处坠落、突然刹车或撞 车等。
4、妊娠：后期弹力纤维脆弱，全身血容量 增加血流张力增加。
5、先天性心血管疾病：马凡综合征你等。
6、其他：梅毒性主动脉炎、心内膜炎、动 脉粥样硬化等。
使用硝普钠的注意事项
使用硝普钠治疗期间的护理： ①硝普钠(50mg/支)遇光易变质，配制时注意避光，配
好后套上避光袋，并使用避光输液器静滴。 ②使用硝普钠静滴时，严格执行医嘱，注意药物浓度，
输液速度，一般以0.5～10μg/(kg·分钟)，平均静滴速度 3μg/(kg·分钟)，临床以每分钟5滴起，根据血压逐渐增 加速度，以使血压控制在收缩压降至100～120mmHg， 心率60～80次/分。 ③注意低血压反应的发生，硝普钠降压作用快而强，尤 其是对硝普钠特别敏感的患者，极易出现低血压。因此， 在使用时，先用5％葡萄建立静脉通路，将滴速调至准 确后再更换药液，并悬挂限速警示标志，起初输液过程 中每5～10分钟测血压、心率1次，用传统方法输液须 告知患者及家属勿随意调速，待病情稳定后，每30分 钟监测1次生命体征。
二、特点
1、起病急、发展快、死亡率高，是心 血管内科最危急的疾病，发病最初48 到72小时内死亡率约为1%到2%，患 者多在40-50岁急性发病。
2、定时体检，及时发现高血压病并及 时治疗。有高血压病史的患者更应注 意控制血压，一旦出现剧烈胸背或腰 腹部痛应及时就医。
三、病因
1、高血压：主动脉夹层多见于40～70岁的 中老年人， 约有70%的病人有高血压病史。 这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激 状态，久而久之，使中层弹性组织发生退行 性变所致。此外，
③休息和运动：患者应绝对卧床休息，良 好的睡眠是预防血压升高的又一重要措施， 给予安静、舒适的环境，一般收住监护病 房，睡前协助泡脚，听音乐，以刺于睡眠， 严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命 体征变化，发现异常及时报告医生，记录 24h出入量。
术前护理：预防感染，呼吸功能训练。
重点观察
控制血压：常用硝普钠，可建立中心静 脉通路